ما هنوز مطمئن نیستیم که افزودن LAMA به ICS از افزایش دوز ICS بهتر است یا بدتر. مهم است که مطالعات آینده شامل یک گروه درمانی شامل افراد با دوز ICS دو برابر باشد، چرا که این یک گزینه برای پزشکان درمانگر افراد مبتلا به آسم است.
چرا این سوال مهم است؟
پزشکانی که بیماران مبتلا به آسم، که بیماری آنها به اندازه کافی با کورتیکواستروئیدهای استنشاقی (inhaled corticosteroids; ICS) کنترل نشده، را درمان می‌کنند، یا می‌توانند دوز استروئیدها را افزایش دهند یا نوع دیگری را از درمان اضافه کنند. یک نوع از داروهایی که می‌توانند به ICS اضافه شوند آنتاگونیست‌های موسکارینی طولانی-اثر (long-acting muscarinic antagonists; LAMAs) است، که در درمان سایر بیماری‌های ریوی موثر هستند و حالا برای درمان آسم هم در دسترس قرار گرفته‌اند. افزایش دوز ICS می‌تواند موجب بروز عوارض جانبی ناخواسته مانند تضعیف استخوان، مشکلات خواب و اضطراب شود، بنابراین افزودن یک LAMA به دوز موجود ICS ممکن است یک جایگزین موثر است.
ما چگونه به این سوال پاسخ دادیم؟
دو نفر پژوهش منتشر شده و منتشر نشده را در چند بانک اطلاعاتی و وب‌سایت‌ها بررسی کردند تا مطالعات مرتبط که LAMA همراه ICS را با افزایش دوز ICS برای آسم در بزرگسالان مقایسه کرده بودند، بیابند. نتایج موجود را تا اپریل 2015 در این مرور سیستماتیک، آنالیز کردیم.
ما به چه نتایجی رسیدیم؟
یک مطالعه شامل 210 بیمار مبتلا به آسم یافتیم. این کارآزمایی افزودن تیوتروپیوم (tiotropium) (یک LAMA) را با دو برابر کردن دوز بکلومتازون (beclomethasone) (یک استروئید) مقایسه کرده بود.
در این کارآزمایی، افرادی که ترکیبی از LAMA و ICS دریافت می‌کردند، به طور خفیفی کمتر احتمال داشت دچار یک حمله آسم نیازمند درمان با استروئیدهای خوراکی شوند. نتایج ما پیشنهاد می‌دهد که برای هر 1000 نفر، در گروه LAMA در مقایسه با بیماران درمان شده با افزایش دوز ICS؛ حدود 18 نفر کمتر به این درمان‌ها نیاز پیدا می‌کنند. با این حال، حاشیه نسبتا گسترده خطا در این تخمین وجود داشت، و تعداد واقعی بیماران با درمان LAMA که ممکن است به دلیل حمله آسم نیازمند استروئید شوند، می‌تواند از 52 نفر کمتر تا 26 نفر بیشتر در هر 1000 نفر تفاوت کند. به طور مشابهی، هیچ کدام از دو گزینه در هر یک از اقدامات زیر تاثیر مشهودی ندارند: حملات آسم که موجب بستری شدن در بیمارستان یا ارجاع به بخش اورژانس شود، عوارض جانبی جدی، کنترل آسم یا کیفیت زندگی مرتبط با آسم. از سوی دیگر، LAMA علاوه بر ICS ممکن است عملکرد ریه‌ها را کمی بیشتر از افزایش دوز ICS بهبود بخشد.
ما اعتماد زیادی به این یافته‌ها نداریم چرا که تنها مطالعه وارد شده فقط یک نوع LAMA (تیوتروپیوم) را برای یک دوره کوتاه از زمان (14 هفته) بررسی کرده بود.
فقط یک کارآزمایی تصادفی‌سازی شده پیدا شد، که تیوتروپیوم را به عنوان درمان اضافه شده با دوز بالاتر بکلومتازون مقایسه کرده بود. تفاوت‌های بین درمان‌ها برای درک اینکه افزودن LAMA به ICS ایمن‌تر یا موثرتر از افزایش دوز ICS است، بسیار کوچک یا غیر-دقیق بود و به دلیل طراحی متقاطع مطالعه، احتمال تاثیرات انتقالی وجود دارد. LAMA اضافه شده ممکن است به بهبود بیشتر عملکرد ریه (FEV1) نسبت به افزایش دوز ICS منجر شود.
نتایج حاصل از این مرور، در کنار نتایج تعلیقی مرورهای مرتبطی که استفاده از LAMA در برابر درمان‌های دیگر را ارزیابی می‌کنند، به تعریف نقش این داروها در مدیریت آسم کمک خواهد کرد، و این مرور باید با انتشار نتایج حاصل از کارآزمایی‌های آینده به‌روز شود. مطالعات ارزیابی کننده نقش LAMA افزودنی باید طولانی‌تر باشند و شامل یک بازوی درمان دو دارویی ICS باشد، تا بتوان نتایج را در گزینه‌های درمانی توصیه شده در دستورالعملی که در دسترس پزشکان قرار می‌گیرد، مورد استفاده قرار داد.
آنتاگونیست‌های موسکارینی طولانی-اثر (long-acting muscarinic antagonists; LAMA)، کلاسی از داروها اثربخشی آنها در بیماری مزمن انسدادی ریه (chronic obstructive pulmonary disease; COPD) ثابت شده و به عنوان یک درمان تکمیلی برای بزرگسالان مبتلا به آسم که وضعیت آنها با کورتیکواستروئیدهای استنشاقی (inhaled corticosteroids; ICS) کنترل نشده، به کار می‌رود. بررسی بی‌خطری و اثربخشی افزودن LAMA به عنوان جایگزینی برای استفاده طولانی‌مدت از دوزهای بالای ICS، که مشخص شده با عوارض جانبی نامطلوب در برخی افراد همراه است، مهم است.
مقایسه تاثیرات افزودن LAMA به هر دوزی از ICS در برابر دوز افزایش یافته ICS، برای آسم کنترل نشده در بزرگسالان.
ما پایگاه ثبت تخصصی گروه راه‌های هوایی در کاکرین (CAGR ؛Cochrane Airways Group Specialised Register) را از آغاز در سال 1995 تا اپریل 2015 جست‌وجو کردیم، و محدودیتی در زبان نشریات نداشتیم. هم‌چنین پایگاه‌های ثبت کارآزمایی، فهرست منابع مطالعات اولیه و مرورهای موجود، همین‌طور وب‌سایت‌های تولید کنندگان را جست‌وجو کردیم.
در جست‌وجوی کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل شده موازی یا متقاطعی بودیم که حداقل 12 هفته به طول انجامیده باشد، و در آنها بزرگسالانی انتخاب شده باشند که آسم آنها با ICS به تنهایی به خوبی کنترل نشده و برای درمان با LAMA افزودنی به ICS یا با افزایش دوز ICS تصادفی‌سازی شوند. اگر بیماران مصرف بتا2 آگونیست طولانی-اثر در طول دوره مطالعه داشتند، کارآزمایی‌ها از روند بررسی حذف می‌شد.
دو نویسنده مرور به‌طور مستقل از هم جست‌وجوها را ارزیابی و داده‌ها را از مطالعاتی که واجد تمام معیارهای ورود به بررسی بودند، استخراج کردند. از Covidence استفاده کردیم تا غربالگری مجدد، استخراج داده‌ها و خطر سوگیری (bias) را مدیریت کنیم و در زمان بروز اختلاف به اجماع برسیم. از روش‌های استاندارد پذیرفته شده توسط سازمان همکاری کاکرین استفاده کردیم.
پیامدهای اولیه از پیش مشخص شده، تشدید بیماری نیازمند به یک دوره کورتیکواستروییدهای خوراکی (oral corticosteroids; OCS)، تاثیر بر کیفیت زندگی و عوارض جانبی جدی بود.
یک کارآزمایی متقاطع تصادفی‌سازی و کنترل شده، معیارهای ورود به مرور را داشت. این کارآزمایی در 210 بیمار مبتلا به آسم متوسط تا شدید انجام شده و استفاده از LAMA تیوتروپیوم برومید (tiotropium bromide) را با دوز دو برابری بکلومتازون (beclomethasone) (یک ICS) با استفاده از طراحی متقاطع و دوره درمان 14 هفته‌ای مقایسه کرده بود.
در مقایسه با افرادی که دوز دو برابری ICS را دریافت کرده بودند، افراد کمتری از دریافت کنندگان یک LAMA اضافی دچار تشدید نیازمند به درمان با OCS (نسبت شانس (OR): 0.57؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.22 تا 1.43) یا تشدید منجر به پذیرش در بخش اورژانس (OR: 0.49؛ 95% CI؛ 0.09 تا 2.77) شدند، اما فاصله اطمینان برای هر دو پیامد این امکان را که دوز دو برابری ICS ممکن است موثرتر باشد، رد نمی‌کرد. عوارض جانبی جدی و تشدید‌های نیازمند بستری شدن به طور مشابهی در تعداد اندکی از افرادی که هر یک از درمان‌ها را گرفته بودند، رخ داد، اما فاصله اطمینان برای نشان دادن اینکه دو درمان معادل بودند، بیش از حد گسترده بود.
کیفیت زندگی مرتبط با آسم در هر دو گروه درمانی مشابه بود (تفاوت میانگین (MD) تغییر از خط پایه: 0.10؛ 95% CI؛ 0.07- تا 0.27). آنهایی که LAMA را به عنوان درمان اضافی مصرف کرده بودند، در مقیاس اندازه‌گیری کنترل آسم تا حدودی نمره بهتری نسبت به افرادی که دوز ICS آنها افزایش یافته بود، کسب کردند (MD تغییر از خط پایه 0.18-؛ 95% CI؛ 0.34- تا 0.02-)، اگرچه تفاوت از لحاظ بالینی کم بود. شواهد هم برای کیفیت زندگی و هم کنترل آسم در سطح پائین در نظر گرفته شد.
شواهد با کیفیت متوسط نشان می‌داد که حجم بازدمی اجباری در یک ثانیه (forced expiratory volume in one second; FEV1) در افرادی که LAMA را به عنوان درمان اضافی مصرف کرده بودند، 100 میلی‌لیتر بهتر از کسانی بود که دوز افزایش یافته ICS مصرف کرده بودند (MD تغییر از خط پایه 0.10؛ 95% CI؛ 0.03 تا 0.17).
این متن توسط مرکز کاکرین ایران به فارسی ترجمه شده است.