سوال مطالعه مروری
شواهدی را بررسی کردیم که استفاده از آنتی‌بیوتیک‌ها را برای پیشگیری از ابتلا به عفونت‌های باکتریایی دستگاه تنفسی تحتانی (LRTI) در کودکان 12 ساله و پائین‌تر که احتمال بیشتری برای ابتلا به چنین عفونت‌هایی دارند، مقایسه کردند.
پیشینه
سالانه، تقریبا 1.4 میلیون کودک در اثر عفونت‌های دستگاه تنفسی فوت می‌کنند. یک پنجم این مرگ‌ومیرها در کودکان زیر پنج سال رخ می‌دهند. استفاده از آنتی‌بیوتیک‌ها برای پیشگیری از بروز LRTI در کودکان در معرض خطر در سنین 12 سال و پائین‌تر می‌تواند مفید باشد. با این حال، در حال حاضر هیچ مطالعه‌ای شواهد را در رابطه با استفاده از آنتی‌بیوتیک‌ها برای پیشگیری از ابتلا به LRTI در این افراد توصیف نمی‌کند.
ویژگی‌های مطالعه
در فوریه 2015، برای یافتن مطالعاتی جست‌وجو کردیم که تاثیر مصرف آنتی‌بیوتیک‌ها را در پیشگیری از ابتلا به LRTI در کودکان 12 سال و کمتر با افزایش خطر ابتلا به چنین عفونت‌هایی بررسی کردند.
تعداد 10 مطالعه را وارد کردیم؛ سه مورد اثربخشی آنتی‌بیوتیک‌ها را در 1345 کودک مبتلا به HIV، چهار مطالعه در 429 کودک مبتلا به فیبروز کیستیک، یک مورد در 219 کودک مبتلا به بیماری سلول داسیشکل، یک مورد در 160 کودک تحت درمان سرطان، و یک مورد در 40 کودکی که در بدو تولد دچار کمبود وزن و مشکلات تنفسی بودند، بررسی کردند.
طول دوره مطالعه برای کودکان مبتلا به HIV، میان 18.9 و 24.7 ماه، در کودکان مبتلا به فیبروز سیستیک میان شش و 36 ماه، 15 ماه در یک مطالعه از کودکان مبتلا به بیماری سلول داسیشکل، 13 تا 24 ماه در یک مطالعه از کودکان مبتلا به سرطان، و هفت روز در نوزادان کموزن هنگام تولد با مشکلات تنفسی زمینه‌ای بودند.
منابع حمایت مالی مطالعه
از سه مطالعه‌ای که شامل کودکان مبتلا به HIV بودند، یک مورد به وسیله آژانس کمک‌های بین‌المللی (International Aid Agency)، دیگری توسط دولت و سومی با کمک خیریه تامین مالی شدند.
از چهار مطالعه‌ای که کودکان مبتلا به بیماری فیبروز سیستیک را در بر گرفتند، سه مطالعه به کمک خیریه‌ها و دیگری به کمک دولت تامین مالی شدند.
یک مطالعه که در رابطه با کودکان مبتلا به بیماری سلول داسیشکل بود، به وسیله دولت تامین مالی شد و مطالعه‌ای که با حضور کودکان سرطانی انجام شد، از حمایت مالی دولت، صنعت و خیریه برخوردار بود.
منبع تامین مالی مطالعه‌ای که شامل نوزادان با اختلالات تنفسی زمینه‌ای شد، نامشخص بود.
نتایج کلیدی
در کودکان مبتلا به HIV، آنتی‌بیوتیک‌ها احتمال ابتلا به سل را کاهش ندادند. در کل، هیچ بهبودی در میزان مرگ‌ومیر وجود نداشت، اما کاهش قابل توجهی در میزان بستری شدن در بیمارستان با استفاده از آنتی‌بیوتیک در یک مطالعه دیده شد.
در کودکان مبتلا به فیبروز سیستیک، آنتی‌بیوتیک‌ها احتمال عفونت را با باکتری سودوموناس کاهش ندادند، اما زمانی که عفونت‌های باکتریایی وضعیت تنفس کودک را بدتر می‌کنند، هنگام استفاده از آنتی‌بیوتیک‌ها کاهش در شرایط تشدید بیماری دیده شد.
در یک مطالعه از کودکان مبتلا به بیماری سلول داسیشکل، آنتی‌بیوتیک‌ها احتمال ابتلا به عفونت خون را کاهش دادند.
در یک مطالعه از کودکان مبتلا به سرطان، آنتی‌بیوتیک‌ها احتمال ابتلا به عفونت پنوموسیستیس را در ریه‌ها کاهش دادند.
در نوزادان کموزن هنگام تولد و مبتلا به اختلالات تنفسی، آنتی‌بیوتیک‌ها احتمال بروز عفونت‌های ریوی را کاهش ندادند.
کیفیت شواهد
در کودکان مبتلا به HIV، کیفیت کلی شواهد را برای دو مطالعه که تاثیر آنتی‌بیوتیک‌ها در پیشگیری از ابتلا به سل بررسی کردند، در سطح متوسط رتبه‌بندی کردیم زیرا در روش تجویز آنتی‌بیوتیک‌ها تفاوت‌هایی وجود داشت. کیفیت شواهد برای استفاده از آنتی‌بیوتیک در کاهش موارد مرگ‌ومیر در حد متوسط تخمین زده شد، که به دلیل تفاوت در نوع آنتی‌بیوتیکی بود که استفاده شد. با توجه به فقدان اطلاعات، ما نتوانستیم کیفیت شواهد را برای بستری شدن در بیمارستان رتبه‌بندی کنیم.
در کودکان مبتلا به فیبروز سیستیک، کیفیت کلی شواهد را برای دو مطالعه که تاثیر آنتی‌بیوتیک‌ها را در کاهش احتمال ابتلا به عفونت سودوموناس بررسی کردند، در سطح متوسط تخمین زدیم و آن هم به دلیل تفاوت در نوع آنتی‌بیوتیک‌هایی بود که استفاده شدند. کیفیت شواهد را در رابطه با تاثیر آنتی‌بیوتیک‌ها در کاهش وضعیت تشدید بیماری (flare-up) در سطح بالا رتبه‌بندی کردیم.
در کودکان مبتلا به سرطان، کیفیت شواهد را در رابطه با تاثیر آنتی‌بیوتیک‌ها در کاهش احتمال ابتلا به عفونت پنوموسیستیس ، به دلیل احتمال غیرمستقیم بودن نتایج مطالعه، در سطح متوسط تخمین زدیم.
به دلیل فقدان اطلاعات، نتوانستیم کیفیت شواهد را در زمینه تاثیر آنتی‌بیوتیک‌ها در کاهش احتمال عفونت خون در کودکان مبتلا به بیماری سلول داسیشکل، یا در کاهش احتمال عفونت ریه در نوزادان کموزن هنگام تولد با اختلالات تنفسی زمینه‌ای رتبه‌بندی کنیم؛ دو مطالعه به ترتیب احتمال پائین‌تر و بالاتری از سوگیری داشتند.
شواهد مبهمی وجود دارند که پروفیلاکسی با آنتی‌بیوتیک در گروه‌های خاصی از کودکان پرخطر می‌تواند پنومونی، بدتر شدن شرایط، بستری شدن در بیمارستان و مورتالیتی را در شرایط خاص کاهش دهد. با این حال، وجود محدودیت‌ها در پایه شواهد بدین معنی است که برای ارزیابی اثربخشی آنتی‌بیوتیک‌ها در پیشگیری از بروز LRTها در کودکان پرخطر، باید کارآزمایی‌های بالینی بیشتری انجام شوند. به خصوص، کارآزمایی‌های بالینی ارزیابی‌کننده اثربخشی آنتی‌بیوتیک‌ها در پیشگیری از بروز LRTها در بیماری قلبی مادرزادی، بیماری متابولیک، اختلالات اندوکرین و کلیوی، بیماری نورولوژیکی یا پره‌ماچور بودن، باید در اولویت قرار گیرند.
عفونت‌های دستگاه تنفسی تحتانی (lower respiratory tract infection; LRTI) در کودکان خردسال، سالانه مسوول 1.4 میلیون مرگ‌ومیر در سراسر جهان هستند. آنتی‌بیوتیک‌ها می‌توانند در پیشگیری از بروز RTIها در کودکان پرخطر مفید بوده، و نیز مانع غیبت از مدرسه و روزهای کاری از دست رفته در کودکان و/یا مراقبان‌شان شوند. در حالی که کاهش اثربخشی پروفیلاکسی آنتی‌بیوتیک در RTIها در طول زمان به خوبی اثبات شده، هیچ مطالعه مروری وجود ندارد که استفاده از پروفیلاکسی آنتی‌بیوتیک را در پیشگیری از بروز RTIها در کودکان پرخطر سنین 12 سال و پائین‌تر توصیف کند.
ارزیابی اثربخشی و بی‌خطری (safety) پروفیلاکسی آنتی‌بیوتیک در پیشگیری از بروز عفونت‌های باکتریایی RTIها در کودکان پرخطر سنین 12 سال و پائین‌تر.
پایگاه مرکزی ثبت کارآزمایی‌های کنترل‌شده کاکرین (CENTRAL؛ شماره 1، 2015) و بانک اطلاعاتی خلاصه‌های مرور اثرات (Database of Abstracts of Reviews of Effects; DARE)؛ MEDLINE و (MEDLINE In-Process (OvidSP (1946 تا 13 فوریه 2015)، (EMBASE (OvidSP (1974 تا 12 فوریه 2015)، Science Citation Index Expanded (1945 تا 13 فوریه 2015)، Conference Proceedings Citation Index-Science (Web of Science Core Collection) (1990 تا 13 فوریه 2015) را جست‌وجو کردیم. مطالعات در حال انجام را در ClinicalTrials.gov و ICTRP سازمان جهانی بهداشت جست‌وجو کردیم. کتاب‌شناختی‌های (bibliography) متون کامل بازیابی شده را از مطالعات مرتبط به صورت دستی جست‌وجو کردیم.
کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل‌شده‌ای (randomised controlled trials; RCTs) را وارد کردیم که آنتی‌بیوتیک‌های خوراکی یا داخل وریدی را با دارونما (placebo) یا عدم درمان در پیشگیری از بروز عفونت در کودکان پرخطر سنین 12 ساله و پائین‌تر مقایسه کردند. برای تعریف شرایط در عوارض پرخطرتر، از ترکیبی از دستورالعمل‌های بالینی مراکز کنترل و پیشگیری از بیماری‌ها (CDC)، خدمات ملی سلامت (NHS)، آکادمی اطفال آمریکا (AAP) و موسسه ملی سلامت و تعالی مراقبت (National Institute for Health and Care Excellence; NICE)، استفاده کردیم. پیامد اولیه عبارت بود از بروز عفونت‌های باکتریایی دستگاه تنفسی تحتانی. پیامدهای ثانویه شامل عملکرد بالینی، بستری شدن در بیمارستان، مورتالیتی، رشد، استفاده از آنتی‌بیوتیک‌های ثانویه، غیبت از مدرسه و سرکار نرفتن والدین، کیفیت زندگی و عوارض جانبی بودند.
داده‌ها را با استفاده از برگه اختصاصی‌شده استخراج داده‌ها به دست آوردیم، خطر سوگیری (bias) مطالعات واردشده را با استفاده از معیار «خطر سوگیری» کاکرین ارزیابی کرده، و از معیار درجه‌بندی توصیه، ارزیابی، توسعه و ارزشیابی (Grading of Recommendations Assessment, Development and Evaluation; GRADE) استفاده کردیم تا کیفیت شواهد را بسنجیم. از مدل اثرات تصادفی (random-effects model) برای متاآنالیز استفاده کردیم. در جایی که نتوانستیم نتایج را از نظر آماری ترکیب کنیم، آنها را به صورت نقل قول (narrative) بیان کردیم.
تعداد 10 RCT را با حضور کودکان پرخطر وارد کردیم که از آنتی‌بیوتیک‌ها (آزیترومایسین (azithromycin)، سیپروفلوکساسین (ciprofloxacin)، کوتریماکسازول (co-trimoxazole)، ایزونیازید (isoniazid)، پنی‌سیلین V خوراکی (oral penicillin V) یا وانکومایسین (vancomycin)) برای پیشگیری از بروز LRTIها استفاده کردند. سه کارآزمایی کودکان مبتلا به عفونت HIV (تعداد = 1345)، چهار کارآزمایی فیبروز سیستیک (تعداد = 429) و یک کارآزمایی هر یک از موارد بیماری سلول داسیشکل (تعداد = 219)، سرطان (تعداد = 160) و نوزادان کموزن هنگام تولد با اختلالات تنفسی زمینه‌ای (تعداد = 40) را وارد کردند. طول دوره مطالعه از هفت روز تا سه سال بود. کیفیت شواهد مطالعات مربوط به کودکان مبتلا به عفونت HIV، فیبروز سیستیک یا سرطان، در سطح متوسط گزارش شد. به دلیل وجود داده‌های ناکافی، نتوانستیم کیفیت شواهد را برای دو مطالعه رتبه‌بندی کنیم: یکی در کودکان مبتلا به بیماری سلول داسیشکل (خطر پائین سوگیری)، و دیگری در نوزادان کموزن هنگام تولد و مبتلا به اختلالات تنفسی زمینه‌ای (خطر بالای سوگیری).
در کودکان مبتلا به عفونت HIV که پروفیلاکسی با ایزونیازید (isoniazid) پیوسته (continuous) را دریافت کردند، تفاوت قابل ملاحظه‌ای در بروز سل ریوی وجود نداشت (خطر نسبی (RR): 0.64؛ 95% CI؛ 0.32 تا 1.29؛ I 2 = 47%؛ 0.21 = P). پروفیلاکسی با کوتریماکسازول یا ایزونیازید تاثیر قابل ملاحظه‌ای بر مورتالیتی نداشت (RR: 0.82؛ 0.46 تا 1.46؛ I 2 = 76%؛ 0.58 = P)؛ با این حال، آنالیز یک مطالعه که از کوتریماکسازول استفاده کرد، کاهش معنی‌داری را در مورتالیتی نشان داد (RR: 0.67؛ 95% CI؛ 0.53 تا 0.85؛ 0.001 = P). در یک مطالعه، کاهش قابل توجهی در نرخ بستری شدن در بیمارستان به ازای هر کودک-سال پیگیری با پروفیلاکسی کوتریماکسازول دیده شد (0.01 = P). شواهدی از افزایش عوارض جانبی ناشی از پروفیلاکسی آنتی‌بیوتیک دیده نشد (RR: 1.10؛ 95% CI؛ 0.75 تا 1.64؛ I 2 = 22%؛ 0.28 = P)؛ با این حال، گزارش‌های اندکی از مقاومت به آنتی‌بیوتیک وجود داشت: یک مطالعه که این موضوع را ارزیابی کرد، هیچ‌گونه افزایشی را نشان نداد.
در دو مطالعه با حضور کودکان مبتلا به فیبروز سیستیک که پروفیلاکسی سیپروفلوکساسین دریافت کردند، تفاوت قابل توجهی در بروز عفونت‌های سودوموناس وجود نداشت (RR: 0.76؛ 95% CI؛ 0.44 تا 1.31؛ I 2 = 0%؛ 0.33 = P). در دو مطالعه که مزایای پروفیلاکسی آزیترومایسین را ارزیابی کردند، کاهش قابل توجهی در فراوانی بدترشدن عملکرد ریوی مشاهده شد (RR: 0.60؛ 95% CI؛ 0.48 تا 0.76؛ I 2 = 0%؛ 0.0001 > P). تاثیر پروفیلاکسی آنتی‌بیوتیک بر رشد کودکان مبتلا به فیبروز سیستیک بین مطالعات، ناسازگار بود. براساس نتایج دو مطالعه‌ای که این پیامدها را گزارش کردند، ظهور سویه‌های پاتوژنیک با آزیترومایسین یا سیپروفلوکساسین با افزایش خطر همراه بودند. تفاوت قابل توجهی در کیفیت زندگی گزارش نشد (یک مطالعه). در سه مطالعه، افزایش قابل توجهی در فراوانی عوارض جانبی با رژیم پروفیلاکسی آزیترومایسین (دو مطالعه) یا سیپروفلوکساسین (یک مطالعه) وجود نداشت. شواهدی در رابطه با افزایش مقاومت آنتی‌بیوتیکی در دو مطالعه دیده نشد.
در یک مطالعه با حضور کودکان مبتلا به بیماری سلول داسیشکل که پروفیلاکسی با پنی‌سیلین V دریافت کردند، نسبت کمتری از آنها مبتلا به سپتی‌سمی پنوموکوکی شدند (0.0025 = P).
در مطالعه‌ای با مشارکت کودکان مبتلا به سرطان، کاهش قابل توجهی در بروز پنومونی Pneumocystis carinii با پروفیلاکسی تری‌متوپریم-سولفامتوکسازول (trimethoprim-sulfamethoxazole) دیده شد (RR: 0.03؛ 95% CI؛ 0.00 تا 0.47؛ 0.01 > P). افزایش قابل توجهی در فراوانی عوارض جانبی با پروفیلاکسی آنتی‌بیوتیک مشاهده نشد.
در کودکان کموزن هنگام تولد و مبتلا به اختلالات تنفسی زمینه‌ای، تفاوت معنی‌داری در نسبتی از کودکان مبتلا به عفونت ریوی با پروفیلاکسی وانکومایسین وجود نداشت (P value = 0.18).
هیچ مطالعه‌ای غیبت از مدرسه یا مرخصی از کار مراقبین را گزارش نکرد.
این متن توسط مرکز کاکرین ایران به فارسی ترجمه شده است.