پیشینه
صفرا، که در کبد تولید شده و به‌طور موقت در کیسه صفرا ذخیره می‌شود، با خوردن غذای چرب در روده کوچک آزاد می‌شود. مجرای صفراوی مشترک (common bile duct) لوله‌ای است که از طریق آن صفرا از کیسه صفرا به روده کوچک جریان می‌یابد. وجود سنگ‌ها در مجرای صفراوی مشترک (سنگ‌های مجرای صفراوی مشترک)، که معمولا پیش از ورود به مجرا ابتدا در کیسه صفرا تشکیل می‌شوند، می‌توانند باعث انسداد جریان صفرا و در نتیجه بروز زردی (jaundice) (تغییر رنگ پوست و سفیدی چشم به زرد، و تیره شدن ادرار)، عفونت مجرای صفراوی (کلانژیت (cholangitis))؛ و التهاب پانکراس (پانکراتیت (pancreatitis)) شوند که می‌توانند تهدید کننده زندگی باشند. برای تشخیص سنگ‌های مجرای صفراوی مشترک می‌توان تست‌های تشخیصی مختلفی را انجام داد. بسته به قابلیت دسترسی منابع، این سنگ‌ها به روش آندوسکوپی (معمولا به صورت موردی) خارج می‌شوند یا ممکن است به عنوان بخشی از جراحی خارج کردن کیسه صفرا برداشته شوند (خارج کردن کیسه صفرا مهم است زیرا سنگ‌ها همچنان در کیسه صفرا تشکیل می‌شوند و می‌توانند باعث ایجاد مشکلات مکرر شوند). تست‌های غیرتهاجمی مانند سونوگرافی (استفاده از امواج صوتی بالاتر از محدوده شنوایی برای تمایز بافت‌ها بر اساس نحوه انعکاس امواج صوتی) و نشانگرهای خونی انسداد جریان صفرا مانند سطح بیلی‌روبین (bilirubin) سرم و آلکالین فسفاتاز (alkaline phosphatase) سرمی برای شناسایی افراد در معرض خطر بالای ابتلا به سنگ‌های مجرای صفراوی مشترک استفاده می‌شوند. استفاده از تست‌های غیرتهاجمی به این معناست که فقط افراد در معرض خطر بالا می‌توانند به تست‌های بیشتر ارجاع داده شوند. شواهد مربوط به صحت (accuracy) سونوگرافی و تست‌های عملکرد کبد را برای تشخیص سنگ‌های مجرای صفراوی مشترک مرور کردیم. شواهد تا سپتامبر 2012 به‌روز است.
ویژگیهای مطالعه
پنج مطالعه را شامل 523 شرکت‌کننده شناسایی کردیم که صحت تست تشخیصی سونوگرافی را گزارش کردند. یکی از این مطالعات، که شامل 262 شرکت‌کننده بود، صحت تست تشخیصی بیلی‌روبین سرم و آلکالین فسفاتاز سرمی را نیز گزارش کرد. تمام مطالعات شامل افراد دارای نشانه‌های بیماری بودند. یک مطالعه فقط شامل شرکت‌کنندگانی بود که قبلا تحت کوله‌سیستکتومی (cholecystectomy) (خارج کردن کیسه صفرا) قرار نداشتند. این اطلاعات از مطالعات باقی‌مانده در دسترس نبود.
نتایج کلیدی
بر اساس میانگین حساسیت (sensitivity) معادل 73% برای سونوگرافی، انتظار داریم که به‌طور میانگین 73 نفر از هر 100 فرد مبتلا به سنگ‌های مجرای صفراوی مشترک به درستی تشخیص داده شوند در حالی که 27 نفر باقی‌مانده از دست رفته و درمان مناسبی را دریافت نخواهند کرد. میانگین تعداد افراد مبتلا به سنگ مجرای صفراوی مشترک با استفاده از سونوگرافی ممکن است میان 44 و 90 نفر از هر 100 نفر متفاوت باشد. بر اساس میانگین ویژگی (specificity) معادل 91% برای سونوگرافی، انتظار داریم که به‌طور میانگین 91 نفر از هر 100 نفری که سنگ مجرای صفراوی مشترک ندارند، به درستی فاقد سنگ تشخیص داده شوند؛ 9 نفر از هر 100 نفر نتیجه مثبت کاذب خواهند داشت و درمان مناسب را دریافت نخواهند کرد. میانگین تعداد نتایج مثبت کاذب می‌تواند میان 5 و 16 نفر از هر 100 نفر متفاوت باشد.
شواهد یک مطالعه نشان داد که استفاده از سطح آلکالین فسفاتاز سرمی بالاتر از 125 واحد برای تمایز میان افرادی که سنگ مجرای صفراوی مشترک دارند و افرادی که ندارند، صحت تشخیصی بهتری را نسبت به استفاده از سطحی دو برابر حد طبیعی (که معمولا میان 0 تا 40 متغیر است) نشان می‌دهد. این مطالعه همچنین صحت بهتری را برای آلکالین فسفاتاز سرمی در مقایسه با بیلی‌روبین سرم نشان داد.
حساسیت آلکالین فسفاتاز سرمی در نقطه برش (cut-off) برابر با 125 واحد، 92% است به این معنی که از هر 100 نفری که سنگ مجرای صفراوی مشترک دارند، 92 نفر شناسایی می‌شوند، اما 8 نفر از هر 100 نفر از دست خواهند رفت. تعداد موارد شناسایی‌شده می‌تواند میان 74 و 99 نفر از هر 100 نفر متغیر باشد. بر اساس ویژگی برابر با 79%، از هر 100 نفری که سنگ مجرای صفراوی مشترک نداشتند، 79 نفر به درستی فاقد سنگ تشخیص داده می‌شوند، در حالی که 21 نفر باقی‌مانده نتیجه مثبت کاذب خواهند داشت. میانگین تعداد نتایج مثبت کاذب می‌تواند میان 16 و 26 نفر از هر 100 نفر متفاوت باشد. این نشان می‌دهد که تست‌های غیرتهاجمی بیشتر ممکن است برای تشخیص سنگ‌های مجرای صفراوی مشترک پیش از استفاده از تست‌های تهاجمی مفید باشند.
کیفیت شواهد
همه مطالعات از کیفیت روش‌شناسی (methodology) پائینی برخوردار بودند و این امر ممکن است اعتبار یافته‌ها را زیر سوال ببرد.
پژوهش‌های آتی
انجام مطالعات بیشتر با کیفیت روش‌شناسی بالا ضروری است.
بسیاری از افراد ممکن است علیرغم داشتن نتیجه منفی در سونوگرافی یا تست عملکرد کبد، دارای سنگ‌های مجرای صفراوی مشترک باشند. اگر ظن بالینی وجود سنگ مجرای صفراوی مشترک به دلیل نشانه‌های آنها بسیار بالا باشد، این افراد ممکن است نیاز به انجام مجدد تست با روش‌های دیگر داشته باشند. همچنین دستیابی به نتایج مثبت کاذب امکان‌پذیر است و جهت تایید وجود سنگ‌های مجرای صفراوی مشترک و به منظور اجتناب از خطرات تست‌های تهاجمی، انجام تست‌های غیرتهاجمی بیشتر توصیه می‌شود.
لازم به ذکر است که این نتایج بر اساس مطالعات معدود و با کیفیت روش‌شناسی ضعیف بودند و نتایج سونوگرافی به‌طور قابل توجهی میان مطالعات متفاوت بود. بنابراین، نتایج باید با احتیاط تفسیر شوند. انجام مطالعات بیشتر با کیفیت روش‌شناسی بالا برای تعیین صحت تشخیصی سونوگرافی و تست‌های عملکرد کبد ضروری است.
سونوگرافی و تست‌های عملکرد کبد (سطح بیلی‌روبین (bilirubin) سرم و آلکالین فسفاتاز (alkaline phosphatase) سرمی) به عنوان تست‌های غربالگری برای تشخیص سنگ‌های مجرای صفراوی مشترک (common bile duct stones) در افرادی که مشکوک به داشتن سنگ‌های مجرای صفراوی مشترک هستند، استفاده می‌شوند. تا به امروز، هیچ مرور سیستماتیکی در مورد صحت (accuracy) تشخیصی سونوگرافی و تست‌های عملکرد کبد وجود ندارد.
تعیین و مقایسه صحت سونوگرافی در برابر تست‌های عملکرد کبد در تشخیص سنگ‌های مجرای صفراوی مشترک.
MEDLINE؛ EMBASE؛ Science Citation Index Expanded؛ BIOSIS و Clinicaltrials.gov را تا سپتامبر 2012 جست‌وجو کردیم. فهرست منابع مطالعات واردشده را برای شناسایی مطالعات بیشتر و مرورهای سیستماتیک شناسایی‌شده از بانک‌های اطلاعاتی مختلف (بانک اطلاعاتی خلاصه‌های مرور تاثیرات (Database of Abstracts of Reviews of Effects)، ارزیابی فناوری سلامت (Health Technology Assessment)؛ Medion، و ARIF (Aggressive Research Intelligence Facility)) جست‌وجو کردیم. هیچ‌گونه محدودیتی را از لحاظ زبان یا وضعیت انتشار، یا اینکه داده‌ها به صورت آینده‌نگر جمع‌آوری شدند یا گذشته‌نگر، در مطالعات اعمال نکردیم.
مطالعاتی را وارد کردیم که تعداد موارد مثبت واقعی، مثبت کاذب، منفی کاذب، و منفی واقعی را برای سونوگرافی، سطح بیلی‌روبین سرم، یا آلکالین فسفاتاز سرم ارائه دادند. برای نتیجه تست مثبت، فقط مطالعاتی را پذیرفتیم که وجود سنگ‌های مجرای صفراوی مشترک را با خارج کردن سنگ‌ها تایید کردند (فارغ از اینکه این کار از طریق جراحی انجام شد یا روش‌های آندوسکوپی)، و عدم وجود سنگ در مجرای صفراوی مشترک از طریق نتایج منفی در جراحی یا آندوسکوپی، یا نداشتن نشانه بیماری در دوره پیگیری به مدت حداقل شش ماه برای نتیجه تست منفی در افراد مشکوک به داشتن سنگ‌های مجرای صفراوی مشترک به عنوان استاندارد مرجع در نظر گرفته شد. شرکت‌کنندگانی را با یا بدون تشخیص قبلی کوله‌لیتیازیس (cholelithiasis)؛ با یا بدون نشانه‌ها و عوارض سنگ‌های مجرای صفراوی مشترک، با یا بدون درمان قبلی برای سنگ‌های مجرای صفراوی مشترک؛ و پیش یا پس از کوله‌سیستکتومی (cholecystectomy)، وارد این مرور کردیم. حداقل دو نویسنده به‌طور مستقل از هم چکیده مقالات را غربالگری کرده و مطالعات را برای گنجاندن در مرور انتخاب کردند.
دو نویسنده به‌طور مستقل از هم داده‌های هر مطالعه را گردآوری کردند. در جایی که انجام متاآنالیز امکان‌پذیر بود، از مدل دو متغیره (bivariate model) برای خلاصه کردن حساسیت (sensitivity) و ویژگی (specificity) استفاده کردیم.
پنج مطالعه شامل 523 شرکت‌کننده، صحت تشخیصی سونوگرافی را گزارش کردند. یک مطالعه (262 شرکت‌کننده) صحت سونوگرافی، سطح بیلی‌روبین سرم و آلکالین فسفاتاز سرم را در شرکتکنندگان مشابه مقایسه کرد. تمام مطالعات شامل افراد دارای نشانه‌های بیماری بودند. یک مطالعه فقط شامل شرکت‌کنندگانی بود که سابقه انجام کوله‌سیستکتومی نداشتند، اما این اطلاعات از مطالعات باقی‌مانده در دسترس نبود. تمام مطالعات به لحاظ کیفیت روش‌شناسی (methodology) ضعیف بودند. حساسیت سونوگرافی از 0.32 تا 1.00، و ویژگی آن از 0.77 تا 0.97 متغیر بود. جمع‌بندی حساسیت برابر با 0.73 (95% CI؛ 0.44 تا 0.90) و جمع‌بندی ویژگی برابر با 0.91 (95% CI؛ 0.84 تا 0.95) گزارش شد. در میانه (median) احتمال پیش-آزمون (pre-test probability) معادل 0.408 برای سنگ‌های مجرای صفراوی مشترک، احتمال پس-آزمون (post-test probability) (95% CI) مرتبط با تست‌های سونوگرافی مثبت برابر با 0.85 (95% CI؛ 0.75 تا 0.91) و تست‌های سونوگرافی منفی معادل 0.17 (95% CI؛ 0.08 تا 0.33) بودند.
یک مطالعه واحد در مورد تست‌های عملکرد کبد، صحت تشخیصی را در دو نقطه برش (cut-off) برای بیلی‌روبین (بیشتر از 22.23 میکرومول/لیتر و بیشتر از دو برابر حد طبیعی) و دو نقطه برش برای آلکالین فسفاتاز (بیشتر از 125 واحد بین‌المللی/لیتر(IU/L) و بیشتر از دو برابر حد طبیعی) گزارش کرد. این مطالعه همچنین سونوگرافی را ارزیابی کرد و حساسیت‌های بالاتری را برای بیلی‌روبین و آلکالین فسفاتاز در هر دو نقطه برش نشان داد، اما ویژگیهای نشانگرها فقط در نقطه برش بیش از دو برابر حد طبیعی بالاتر بود. حساسیت سونوگرافی برابر با 0.32 (95% CI؛ 0.15 تا 0.54)، بیلی‌روبین (نقطه برش بیشتر از 22.23 میکرومول/لیتر) برابر با 0.84 (95% CI؛ 0.64 تا 0.95) و آلکالین فسفاتاز (نقطه برش بیشتر از 125 IU/L) برابر با 0.92 (95% CI؛ 0.74 تا 0.99) بود. ویژگی سونوگرافی برابر با 0.95 (95% CI؛ 0.91 تا 0.97)، بیلی‌روبین (نقطه برش بیشتر از 22.23 میکرومول/لیتر) برابر با 0.91 (95% CI؛ 0.86 تا 0.94) و آلکالین فسفاتاز (نقطه برش بیشتر از 125 IU/L) برابر با 0.79 (95% CI؛ 0.74 تا 0.84) بود. هیچ مطالعه‌ای صحت تشخیصی ترکیب بیلی‌روبین و آلکالین فسفاتاز یا ترکیب با سونوگرافی را گزارش نکرد.
این متن توسط مرکز کاکرین ایران به فارسی ترجمه شده است.