چه کسانی ممکن است علاقه‌مند به این مرور باشند؟
افرادی که از اختلالات اضطرابی رنج می‌برند و خانواده‌هایشان.
پزشکان عمومی.
متخصصانی که در سرویس‌های خدمات روان‌درمانی کار می‌کنند.
توسعه‌دهندگان درمان‌های مبتنی بر اینترنت در جهت مدیریت مشکلات بهداشت روان.
چرا این مرور مهم است؟
بسیاری از بزرگسالان از اختلالات اضطرابی رنج می‌برند، که تأثیر بسزایی در زندگی روزمره آنها دارد. اختلالات اضطرابی، به دلیل غیبت از محل کار و کاهش کیفیت زندگی، اغلب منجر به هزینه‌های بالای مراقبت سلامت و تحمیل هزینه‌های زیاد بر جامعه می‌شوند. تحقیقات نشان داده که درمان شناختی رفتاری (cognitive behavioural therapy; CBT) درمان موثری است که به کاهش اضطراب کمک می‌کند. با این حال، به دلیل طولانی بودن لیست‌های انتظار، کمبود وقت موجود برای گرفتن وقت ملاقات، مشکلات حمل و نقل، و تعداد محدود درمانگران واجد شرایط، بسیاری از افراد قادر به دسترسی رو-در-رو به CBT نیستند.
CBT مبتنی بر اینترنت (internet-based CBT; ICBT) یک راه‌حل احتمالی را برای غلبه بر بسیاری از موانع دسترسی به درمان حضوری ارائه می‌دهد. درمانگران می‌توانند از بیمارانی که از طریق تلفن یا پست الکترونیکی به درمان مبتنی بر اینترنت دسترسی دارند، حمایت کنند. امید است که این روش راهی را برای افزایش دسترسی به CBT، به ویژه برای افرادی که در مناطق روستایی زندگی می‌کنند، فراهم آورد. هنوز مشخص نیست که ICBT با حمایت درمانگر در کاهش نشانه‌های اضطرابی موثر است یا خیر.
هدف این مرور پاسخ‌دهی به چه سوالاتی است؟
هدف از این مرور، جمع‌بندی و خلاصه کردن نتایج تحقیقات فعلی است تا دریابد که ICBT با حمایت درمانگر، درمانی موثر برای اضطراب به شمار می‌آید یا خیر.
این مرور کاکرین با هدف پاسخ به سوالات زیر انجام شد:
- آیا ICBT با حمایت درمانگر موثرتر از عدم درمان (لیست انتظار) است؟
- ICBT با حمایت درمانگر در مقایسه با CBT رو-در-رو، تا چه اندازه موثر است؟
- ICBT با حمایت درمانگر در مقایسه با CBT هدایت نشده (خود-یاری (self-help) و بدون ورود درمانگر به حیطه درمان) چقدر موثر است؟
- کیفیت تحقیقات فعلی در مورد ICBT با حمایت درمانگر برای مدیریت اضطراب در چه سطحی قرار دارند؟
چه مطالعاتی وارد این مرور شدند؟
تمامی بانک‌های اطلاعاتی برای یافتن مطالعاتی با کیفیت بالا از ICBT با حمایت درمانگر در درمان اضطراب، جست‌وجو شدند که تا مارچ 2015 منتشر شدند. مطالعات برای ورود به مطالعه، باید کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل شده و با حضور بزرگسالان بالای 18 سال با تشخیص اصلی اختلال اضطراب می‌بودند؛ 38 مطالعه با مجموع 3214 شرکت‌کننده در مرور گنجانده شدند.
شواهد حاصل از این مرور به ما چه می‌گویند؟
ICBT با حمایت درمانگر نسبت به عدم درمان (لیست انتظار) در بهبود اضطراب و کاهش نشانه‌ها، بسیار موثرتر بود. کیفیت شواهد پائین تا متوسط گزارش شدند.
تفاوت معناداری در اثربخشی ICBT با حمایت درمانگر و CBT هدایت نشده وجود نداشت، اگرچه کیفیت شواهد بسیار پائین بود. رضایت بیمار از ICBT مورد حمایت درمانگر، عموما در سطح بالاتری گزارش شد، هر چند رضایت بیمار به طور رسمی ارزیابی نشد.
ICBT با حمایت درمانگر در مقایسه با CBT رو-در-رو ممکن است از نظر کارآیی متفاوت نباشد. کیفیت شواهد در سطح پائینی گزارش شدند.
به جز برای کورسازی شرکت‌کنندگان، پرسنل، و ارزیابی پیامد، خطر پائین سوگیری (bias) در مطالعات وارد شده وجود داشت. عوارض جانبی به ندرت در مطالعات گزارش شدند.
به نظر می‌رسد ICBT با حمایت درمانگر یک درمان موثر برای مدیریت اضطراب در بزرگسالان باشد. شواهدی که ICBT با حمایت درمانگر را با کنترل لیست انتظار، توجه، اطلاعات، یا فقط گروه بحث آنلاین مقایسه کردند، دارای کیفیت پائین تا توسط، شواهد مقایسه کننده ICBT با حمایت درمانگر و ICBT هدایت نشده دارای کیفیت بسیار پائین، و کیفیت مقایسه‌های ICBT با حمایت درمانگر با CBT رو-در-رو در سطح پائینی بودند. برای تعریف و اندازه‌گیری بهتر هرگونه آسیب احتمالی ناشی از درمان، انجام تحقیقات بیشتری لازم است. این یافته‌ها حاکی از آن است که ICBT با حمایت درمانگر نسبت به کنترل لیست انتظار، توجه، اطلاعات، یا فقط گروه بحث آنلاین، کارآمدتر است، و ممکن است تفاوت قابل توجهی در پیامد بین CBT هدایت نشده و ICBT با حمایت درمانگر وجود نداشته باشد؛ با این حال، این یافته اخیر به دلیل عدم دقت، باید با احتیاط تفسیر شود. شواهد نشان می‌دهد که ICBT با حمایت درمانگر می‌تواند در کاهش اضطراب بیماران تفاوت چشمگیری با CBT رو-در-رو نداشته باشد. تحقیقات آینده باید ناهمگونی را میان مطالعاتی که باعث کاهش کیفیت بدنه شواهد می‌شوند، شامل کارآزمایی‌های هم‌ارزی (equivalence) که به مقایسه ICBT و CBT رو-در-رو می‌پردازند، و اهمیت نقش درمانگر را در ICBT بررسی می‌کنند، تعیین کنند، و شامل کارآزمایی‌های اثربخشی از ICBT در شرایط واقعی باشند. با توجه به سرعت پیشرفت این حوزه از تحقیقات، به‌روزرسانی به‌موقع این مرور الزامی است.
درمان شناختی رفتاری (cognitive behavioural therapy; CBT)، درمانی مبتنی بر شواهد در مدیریت اختلالات اضطرابی است. به دلیل وجود موانع مختلف، بسیاری از افراد در دسترسی به درمان با مشکلاتی روبه‌رو هستند. بنابراین محققان امکان استفاده از اینترنت را برای ارائه CBT بررسی کرده‌اند؛ مهم است که اطمینان حاصل شود تصمیم برای ترویج چنین درمانی مبتنی بر شواهدی با کیفیت بالا بنا شده است.
بررسی اثرات CBT مبتنی بر اینترنت (internet-based CBT; ICBT) با حمایت درمانگر در بهبود تشخیص اختلالات اضطرابی و کاهش نشانه‌های اضطراب در بزرگسالان در مقایسه با گروه کنترل فهرست انتظار، CBT هدایت نشده، یا CBT رو-در-رو. اثرات درمان بر کیفیت زندگی و رضایت بیمار از مداخله ارائه شده نیز ارزیابی شدند.
ما پایگاه ثبت تخصصی گروه مرور افسردگی، اضطراب و نوروز کاکرین (Cochrane Depression, Anxiety and Neurosis Review Group Specialised Register; CCDANCTR) را تا 16 مارچ 2015 جست‌وجو کردیم. CCMDCTR شامل کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل شده مرتبطی بود که از MEDLINE؛ Embase و PsycINFO به دست آمدند. ما هم‌چنین به جست‌وجو در پایگاه‌های ثبت آنلاین کارآزمایی بالینی، و فهرست منابع مطالعات وارد شده پرداختیم. برای یافتن کارآزمایی‌های بیشتر، با نویسندگان تماس گرفتیم.
هر مطالعه شناسایی شده از نظر واجد شرایط بودن، مستقلا توسط دو نویسنده بررسی شد. مطالعات برای ورود به مرور، باید کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل شده از ICBT با حمایت درمانگر در مقایسه با لیست انتظار، توجه، اطلاعات، یا گروه‌های بحث آنلاین؛ CBT هدایت نشده (یعنی خود-یاری (self-help))؛ یا CBT رو-در-رو، بوده باشند. ما مطالعاتی را وارد کردیم که بزرگسالان مبتلا به اختلال اضطرابی (اختلال پانیک، آگورافوبیا (agoraphobia)، هراس از اجتماع (social phobia)، اختلال استرس پس از تروما، اختلال استرس حاد، اختلال اضطرابی جنرالیزه، اختلال وسواسی جبری و فوبیای خاص) تشخیص داده شده را براساس Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders نسخه III؛ III-R؛ IV؛ IV-TR یا طبقه‌بندی بین‌المللی بیماری‌ها نسخه 9 یا 10، درمان کردند.
دو نویسنده مستقلا، خطر سوگیری (bias) مطالعات وارد شده را ارزیابی و کیفیت کلی مطالعه را مشخص کردند. داده‌های به دست آمده را از آنالیزهای قصد درمان (intention-to-treat) هر جا که ممکن بود، استفاده کردیم. اثر درمان را برای پیامد دو حالتی بهبود بالینی قابل توجه در اضطراب، با استفاده از خطر نسبی (RR) با 95% فاصله اطمینان (CI) ارزیابی کردیم. برای معیارهای نشانه اضطراب عمومی و مختص به یک اختلال و کیفیت زندگی، نمرات پیوسته را با استفاده از تفاوت‌های میانگین استاندارد شده (SMD) ارزیابی کردیم. ناهمگونی آماری با استفاده از آماره I2 اندازه‌گیری شد.
ما 1736 استناد را غربالگری کرده و 38 مطالعه (3214 شرکت‌کننده) را برای ورود به مرور انتخاب کردیم. در این مطالعات، هراس از اجتماع (11 کارآزمایی)، اختلال پانیک با یا بدون آگورافوبیا (8 کارآزمایی)، اختلال اضطرابی جنرالیزه (5 کارآزمایی)، اختلال استرس پس از تروما (2 کارآزمایی)، اختلال وسواسی جبری (2 کارآزمایی) و فوبیای خاص (2 کارآزمایی) مورد بررسی قرار گرفت. هشت مطالعه باقیمانده شامل طیفی از تشخیص‌های اختلال اضطرابی بودند. مطالعات در سوئد (18 کارآزمایی)، استرالیا (14 کارآزمایی)، سوئیس (3 کارآزمایی)، هلند (2 کارآزمایی)، و ایالات متحده آمریکا (1 کارآزمایی) انجام و انواع پروتكل‌های ICBT را بررسی كردند. سه مقایسه اولیه مشخص شدند، ICBT با حمایت درمانگر در مقابل کنترل لیست انتظار، ICBT با حمایت درمانگر در مقابل ICBT هدایت نشده، و ICBT با حمایت درمانگر در مقابل CBT رو-در-رو.
شواهدی با کیفیت پائین از 11 مطالعه (866 شرکت‌کننده) خطر نسبی (RR) تجمعی را معادل 3.75 (95% CI؛ 2.51 تا 5.60؛ I2 = 50%) برای بهبود بالینی قابل توجه در اضطراب پس از درمان گزارش کردند، که به نفع ICBT با حمایت درمانگر، نسبت به لیست انتظار، توجه، اطلاعات، یا فقط گروه بحث آنلاین بود. SMD برای نشانه‌های خاص اختلال پس از درمان (28 مطالعه، 2147 شرکت‌کننده؛ SMD: -1.06؛ 95% CI؛ 1.29- تا 0.82-؛ I2 = 83%) و نشانه‌های اضطراب عمومی پس از درمان (19 مطالعه، 1496 شرکت‌کننده؛ SMD: -0.75؛ 95% CI؛ 0.98- تا 0.52-؛ I2 = 78%) به نفع ICBT با حمایت درمانگر هستند؛ کیفیت شواهد برای هر دو پیامد پائین بود.
یک مطالعه، CBT هدایت نشده و ICBT با حمایت درمانگر را از نظر بهبود بالینی قابل توجه اضطراب در دوره پس از درمان در بیماران با هم مقایسه کرد که هیچ تفاوتی را در پیامد بین درمان‌ها به دست نیاورد (54 شرکت‌کننده؛ شواهد با کیفیت بسیار پائین). در دوره پس از درمان هیچ تفاوت واضحی بین CBT هدایت نشده و ICBT با حمایت درمانگر برای نشانه‌های اضطراب خاص اختلال (5 مطالعه، 312 شرکت‌کننده؛ SMD: -0.22؛ 95% CI؛ 0.56- تا 0.13؛ I2 = 58%؛ شواهد با کیفیت بسیار پائین) یا علائم اضطراب عمومی (2 مطالعه، 138 شرکت‌کننده؛ SMD: 0.28؛ 95% CI؛ 2.21- تا 2.78؛ I2 = 0%؛ شواهد با کیفیت بسیار پائین) وجود نداشت.
ICBT با حمایت درمانگر در مقایسه با CBT رو-در-رو، تفاوت معناداری را در بهبود بالینی قابل توجه اضطراب در دوره پس از درمان نشان نداد (4 مطالعه، 365 شرکت‌کننده؛ RR: 1.09؛ 95% CI؛ 0.89 تا 1.34؛ I2 = 0%، شواهد با کیفیت پائین). در دوره پس از درمان، هیچ تفاوت واضحی نیز بین CBT رو-در-رو و ICBT با حمایت درمانگر برای نشانه‌های اضطراب خاص اختلال (7 مطالعه، 450 شرکت‌کننده؛ SMD: 0.06؛ 95% CI؛ 0.25- تا 0.37؛ I2 = 60%؛ شواهد با کیفیت بسیار پائین) یا علائم اضطراب عمومی (5 مطالعه، 317 شرکت‌کننده؛ SMD: 0.17؛ 95% CI؛ 0.35- تا 0.69؛ I2 = 78%؛ شواهد با کیفیت بسیار پائین) وجود نداشت.
به طور کلی، خطر سوگیری در مطالعات گنجانده شده در اکثر دامنه‌ها در سطح پائین یا نامشخصی قرار داشت. با این حال، به دلیل ماهیت کارآزمایی‌های مداخلات روانی‌اجتماعی، کورسازی شرکت‌کنندگان و پرسنل، و ارزیابی پیامد، تمایل زیادی به خطر سوگیری وجود داشت. ناهمگونی در تعدادی از متاآنالیزها قابل توجه بود، بعضی از آنها بر اساس نوع اختلال اضطراب توضیح داده شدند یا به دلیل ترکیب بسیاری از معیارهای ارزیابی، ممکن است ناشی از معیارهای متاآنالیزی رخ داده باشند. عوارض جانبی به ندرت گزارش شدند.
این متن توسط مرکز کاکرین ایران به فارسی ترجمه شده است.