پیشینه
هیپرتانسیون ورید پورت (portal hypertension) به صورت افزایش فشار خون درون سیستمی از وریدها (نوعی از رگ‌های خونی) که سیستم وریدی پورت نامیده می‌شود و خون را از دستگاه گوارش و طحال به کبد منتقل می‌کند، تعریف می‌شود. افزایش فشار خون پورت معمولا همراه با بیماری پیشرفته کبدی است و اغلب موجب افزایش عوارض تهدید کننده حیات، از جمله خونریزی از مری (لوله غذایی) و واریس‌های (وریدهای بزرگ شده یا متورم شده) دستگاه گوارش می‌شود.
کارآزمایی‌های بالینی تصادفی‌سازی شده (مطالعاتی که افراد به‌طور تصادفی در یکی از دو یا چند گروه درمانی قرار می‌گیرند) متعددی اثربخشی درمان‌هایی را مانند بتا-بلاکرهای غیر-انتخابی، لیگاسیون آندوسکوپیک واریس (اتصال محکم یک لیگاتور در اطراف واریس)، و از بین بردن عروق با تزریق ماده اسکلروزان (اسکلروتراپی) در کاهش بروز خونریزی واریس در بزرگسالان نشان داده‌اند. بنابراین، درمان برای پیشگیری از خونریزی واریس در بزرگسالان (تحت عنوان پروفیلاکسی اولیه) به یک استاندارد تعیین شده مراقبت از این بیماران تبدیل شده است. با این حال، هنوز مشخص نیست که این مداخلات در کودکان مزیتی دارند یا باعث آسیب می‌شوند.
اهداف
هدف ما انجام یک مرور سیستماتیک از کارآزمایی‌های بالینی تصادفی‌سازی شده‌ای بود که به بررسی مزایا و مضرات اسکلروتراپی در برابر درمان ساختگی (sham) يا عدم مداخله برای پیشگیری از خونریزی واریس‌های مری در کودکان مبتلا به بیماری مزمن کبدی یا ترومبوز ورید پورت (انسداد یا باریک شدن ورید پورت (وریدی که خون را از روده‌ها به کبد می‌آورد) توسط یک لخته خون) پرداخته بودند. برای یافتن مطالعات تا فوریه 2019 به جست‌وجو پرداختیم. تصمیم به وارد کردن کارآزمایی‌ها را، بدون توجه به اینکه داده‌های چه پیامدی را گزارش کردند، گرفتیم. برنامه‌ریزی کرديم تا کارآزمایی‌هايی را وارد کنیم که در آن‌ها کودکان مبتلا به بیماری مزمن کبدی یا ترومبوز ورید پورت، تا سن 18 سال، صرف‌نظر از علت، شدت بیماری و مدت بیماری، مورد بررسی قرار گرفته باشند. کودکان تا زمان ورود به مطالعه هنوز نباید خونریزی گوارشی از واریس‌های مری (پيشگيری اوليه) داشته باشند.
نتایج کلیدی
فقط یک کارآزمایی بالینی تصادفی‌سازی شده‌ای را پیدا کردیم که واجد معیارهای ورود به مطالعه بود. اين کارآزمایی دارای نواقص روش‌شناسی در طراحی مطالعه و گزارش داده‌ها بود. در این کارآزمایی 108 کودک، در سنین 11 ماه تا 13 سال، وارد شدند. پنجاه‌وشش کودک تحت درمان با اسکلروتراپی پروفیلاکتیک قرار گرفته و 52 کودک مداخله‌ای را دريافت نکردند. آن‌ها حدود 4.5 سال پیگیری شدند. این مطالعه نشان داد که اسکلروتراپی در برابر عدم مداخله، بقا را در کودکان بهبود نبخشید. با این حال، کاهش در بروز کلی خونریزی از دستگاه گوارش فوقانی و خونریزی از واریس‌های مری دیده شد. این مطالعه کیفیت زندگی مرتبط با سلامت را اندازه‌گیری نکرد. هیچ گونه حوادث جدی ناشی از اسکلروتراپی رخ نداد، و تجزیهوتحلیل عوارض جانبی غیر-جدی، به دلیل فقدان داده‌های عددی، قابل انجام نبود.
قابلیت اطمینان شواهد و نتیجه‌گیری‌ها
نگرانی‌هایی در مورد طراحی مطالعه وجود داشت، و مطالعه در معرض خطر بالای سوگیری (bias) بود. از این رو، این نتایج باید با احتیاط تفسیر شوند. هیچ مطالعه دیگری برای وارد شدن در این مرور سیستماتیک یافت نشد. بر این اساس، نمی‌توانیم استفاده از اسکلروتراپی را در کودکان مبتلا به بیماری مزمن کبدی یا ترومبوز ورید پورت، توصیه یا رد کنیم. انجام کارآزمایی‌های بالینی تصادفی‌سازی شده بزرگ‌تری به منظور ارزیابی مزایا یا آسیب‌های اسکلروتراپی در برابر درمان ساختگی یا عدم مداخله، جهت پروفیلاکسی اولیه خونریزی واریسی مری در کودکان مبتلا به بیماری مزمن کبدی یا ترومبوز ورید پورت مورد نیاز است. این کارآزمایی‌ها باید شامل پیامدهای بالینی مهم مانند مرگ‌ومیر، شکست در کنترل خونریزی، و عوارض جانبی باشند.
شواهد به دست آمده از یک کارآزمایی بالینی تصادفی‌سازی شده و در معرض خطر بالای سوگیری، در مورد اینکه اسکلروتراپی تاثیری بر مورتالیتی دارد یا خیر و اینکه ممکن است باعث کاهش وقوع اولین خونریزی دستگاه گوارش فوقانی یا واریس مری در کودکان شود یا خیر، بسیار نامشخص است. شواهد در مورد اینکه اسکلروتراپی تاثیری بر گاستروپاتی هیپرتنسیو احتقانی، بروز واریس‌های معده و بروز خونریزی از واریس‌های معده دارد یا نه، بسیار نامشخص است. کیفیت زندگی مرتبط با سلامت اندازه‌گیری نشد. هیچ گونه حوادث جدی ناشی از اسکلروتراپی رخ نداد، و تجزیهوتحلیل اثرات جانبی غیر-جدی، به دلیل فقدان داده‌های عددی، قابل انجام نبود. ارزیابی درجهبندی توصیه، ارزیابی، توسعه و ارزشیابی (GRADE) هر پیامد، شواهدی را با قطعیت بسیار پائین نشان داد. از این رو نتایج این کارآزمایی باید با احتیاط تفسیر شوند.
انجام کارآزمایی‌های بالینی تصادفی‌سازی شده بزرگ‌تری مورد نیاز است که از بیانیه‌های SPIRIT و CONSORT پیروی کنند، و به ارزیابی مزایا و آسیب‌های اسکلروتراپی در برابر درمان ساختگی یا عدم مداخله، جهت پروفیلاکسی اولیه خونریزی واریسی مری در کودکان مبتلا به بیماری مزمن کبدی یا ترومبوز ورید پورت بپردازند. این کارآزمایی‌ها باید شامل پیامدهای بالینی مهم مانند مرگ‌ومیر، شکست در کنترل خونریزی، و حوادث جانبی باشند.
هیپرتانسیون پورت (portal hypertension) معمولا با بیماری‌های کبدی پیشرفته همراه است و اغلب باعث افزایش وقوع عوارض تهدید کننده زندگی، از جمله خونریزی (haemorrhage) از واریس‌های مری و دستگاه گوارش می‌شود. خونریزی واریسی به‌طور شایعی در کودکان مبتلا به بیماری مزمن کبدی یا انسداد ورید پورت رخ می‌دهد. از این رو، پیشگیری از بروز آن مهم است. پروفیلاکسی اولیه خونریزی واریسی در بزرگسالان، یک استاندارد اثبات شده مراقبت از این بیماران است که برگرفته از نتایج کارآزمایی‌های بالینی تصادفی‌سازی شده متعددی است که اثربخشی بتا-بلاکرهای غیر-انتخابی یا لیگاسیون آندوسکوپیک واریس را در کاهش بروز خونریزی واریسی نشان داده‌اند. لیگاسیون با باند، بتا-بلاکرها و اسکلروتراپی برای پروفیلاکسی اولیه از خونریزی واریسی مری در کودکان به عنوان جایگزین‌های درمانی پیشنهاد می‌شوند. با این حال، هنوز مشخص نیست که این درمان‌ها، زمانی که به عنوان پروفیلاکسی اولیه در کودکان استفاده می‌شوند، مزیتی به همراه دارند یا باعث آسیب می‌شوند.
ارزیابی مزایا و آسیب‌های اسکلروتراپی در برابر درمان ساختگی یا عدم مداخله جهت پروفیلاکسی اولیه خونریزی واریسی مری در کودکان مبتلا به بیماری مزمن کبدی یا ترومبوز ورید پورت.
پایگاه ثبت کارآزمایی‌های کنترل شده گروه هپاتوبیلیاری در کاکرین، پایگاه ثبت مرکزی کارآزمایی‌های کنترل شده کاکرین (CENTRAL)؛ PubMed؛ Embase Elsevier؛ و دو پایگاه اطلاعاتی دیگر را در فوریه 2019 جست‌وجو کردیم. فهرست منابع مقالات بازیابی شده را به دقت بررسی کردیم، و جست‌وجوی دستی را در کتابچه خلاصه مقالات کنفرانس‌های مهم مربوط به گاستروانترولوژی و هپاتولوژی کودکان (NASPGHAN و ESPGHAN) از ژانویه سال 2008 تا دسامبر 2018 انجام دادیم. چهار پایگاه ثبت را برای یافتن کارآزمایی‌های بالینی در حال انجام جست‌وجو کردیم. هیچ نوع محدودیتی از نظر زبان یا نوع مقاله وجود نداشت.
کارآزمایی‌های بالینی تصادفی‌سازی شده را بدون توجه به وضعیت کورسازی، زبان، یا انتشار آن‌ها وارد کردیم که به ارزیابی اسکلروتراپی در برابر درمان ساختگی یا عدم مداخله به منظور پروفیلاکسی اولیه از خونریزی واریسی مری در کودکان مبتلا به بیماری مزمن کبدی یا ترومبوز ورید پورت پرداخته بودند.
از روش استاندارد کاکرین برای انجام این مرور سیستماتیک استفاده كردیم. از اصل قصد درمان (intention-to-treat) برای تحلیل داده‌های پیامد، و از درجهبندی توصیه، ارزیابی، توسعه و ارزشیابی (GRADE) برای ارزیابی قطعیت شواهد برای هر پیامد استفاده کردیم.
فقط یک کارآزمایی بالینی تصادفی‌سازی شده‌ای را پیدا کردیم که واجد معیارهای ورود به مطالعه بود. این کارآزمایی در معرض خطر بالای سوگیری (bias) قرار داشت. کارآزمایی مذکور شامل 108 کودک برزیلی با میانه سنی 4.3 سال (از 11 ماه تا 13 سال) بود. پنجاه‌وشش کودک به صورت تصادفی به گروه اسکلروتراپی پروفیلاکتیک (اتانول‌آمین اولئات 2%) و 52 کودک به گروه عدم مداخله (کنترل) اختصاص یافتند. میانه زمانی پیگیری کودکان 4.5 سال بود. هشت کودک (شش نفر از گروه اسکلروتراپی در مقابل دو نفر از گروه کنترل) پیش از پایان کارآزمایی از مطالعه خارج شدند. دوره پیگیری از 18 ماه تا هشت سال گزارش شد. میزان مورتالیتی در گروه اسکلروتراپی 16% (9/56 کودک) در برابر 15% (8/52 کودک) در گروه کنترل (خطر نسبی (RR): 1.04؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.44 تا 2.50؛ شواهد با قطعیت بسیار پائین) بود. خونریزی از دستگاه گوارش فوقانی در 21% (12/56) از کودکان گروه اسکلروتراپی در برابر 46% (24/52) از بیماران گروه کنترل (RR: 0.46؛ 95% CI؛ 0.26 تا 0.83؛ شواهد با قطعیت بسیار پائین) رخ داد. تعداد بیشتری از کودکان مبتلا به گاستروپاتی هیپرتنسیو احتقانی (14% (8/56) در برابر 6% (3/52)؛ RR: 2.48؛ 95% CI؛ 0.69 تا 8.84؛ شواهد با قطعیت بسیار پائین) در گروه اسکلروتراپی در مقایسه با گروه کنترل حضور داشتند. بروز واریس‌های معده بین گروه اسکلروتراپی و گروه کنترل مشابه بود (11% (6/56) در برابر 10% (5/52)؛ RR: 1.11؛ 95% CI؛ 0.36 تا 3.43؛ شواهد با قطعیت بسیار پائین). بروز خونریزی از واریس‌های معده در گروه اسکلروتراپی نسبت به گروه کنترل بیشتر بود (4% (3/56) در برابر 0% (0/52)؛ RR: 6.51؛ 95% CI؛ 0.34 تا 123.06؛ شواهد با قطعیت بسیار پائین). این مطالعه کیفیت زندگی مرتبط با سلامت را ارزیابی نکرد. خونریزی از واریس‌های مری در 5% (3/56) از کودکان در گروه اسکلروتراپی در برابر 40% (21/52) از کودکان در گروه کنترل رخ داد (RR: 0.13؛ 95% CI؛ 0.04 تا 0.42؛ شواهد با قطعیت بسیار پائین). شایع‌ترین عارضه قابل پیشگیری (که غیر-جدی توصیف شد) درد و تب پس از انجام پروسیجر بود که سریعا با آنالژزیک‌ها برطرف شدند. با این حال، داده‌های عددی در مورد فراوانی این حوادث جانبی و وقوع آن‌ها در دو گروه وجود نداشت.
هیچ اطلاعاتی در مورد بودجه طرح ارائه نشد.
هیچ کارآزمایی در حال انجامی را پیدا نکردیم.
این متن توسط مرکز کاکرین ایران به فارسی ترجمه شده است.