موضوع:
جراحی کاهش دهنده حجم سلولی (cytoreductive) (که debulking نیز نامیده می‌شود) یک پروسیجر جراحی استاندارد برای درمان سرطان پیشرفته تخمدان است. طی جراحی، هدف نه تنها برداشتن تخمدان، بلکه برداشتن رحم، لوله‌های فالوپ و بیشترین مقدار ممکن از تومور قابل مشاهده است. از دست دادن خون حین جراحی کاهش دهنده حجم سلولی تومور مدت‌ها است که عاملی برای طولانی شدن مدت زمان بهبود شناخته می‌شود.
هدف مرور:
اثربخشی و بی‌خطری ترانکسامیک اسید را در خصوص کاهش میزان هدررفت خون حین جراحی کاهش دهنده حجم سلولی تومور در زنان مبتلا به سرطان پیشرفته اپی‌تلیال تخمدان (advanced epithelial ovarian cancer) ارزیابی کردیم. مطالعات مربوط به پژوهش‌های علمی انجام شده را تا ماه می سال 2015 جست‌وجو و فقط یک کارآزمایی تصادفی‌سازی و کنترل شده (دارای استاندارد طلایی برای طراحی مطالعه) را یافتیم که در آن تزریق یک دوز ترانکسامیک اسید به صورت داخل وریدی پیش از آغاز جراحی در برابر تجویز دارونما (placebo) در زنان تحت جراحی کاهش دهنده حجم سلولی ارزیابی شده بود؛ این گروه از زنان به لحاظ بالینی مشکوک به ابتلا به سرطان پیشرفته اپی‌تلیال تخمدان بودند.
یافته‌های اصلی و نتیجه‌گیری این مرور چه هستند؟
اگرچه ترانکسامیک اسید به لحاظ عددی موجب کاهش میزان هدررفت خون شد، هیچ مزیت بالینی به همراه نداشت؛ زیرا تفاوت در اتلاف خون بسیار ناچیز بود و هیچ تفاوتی نیز در نیاز به ترانسفیوژن خون مشاهده نشد؛ این امر نشان می‌دهد که این سطح از اتلاف خون در میزان بهزیستی (well-being) بیمار نقشی نداشته است. افزون بر این، شواهد مربوط به عوارض مرتبط با ترانکسامیک اسید ناقص و محدود بودند، بنابراین ما در مورد اینکه ترانکسامیک اسید برای زنان مبتلا به سرطان پیشرفته تخمدان ایمن است یا خیر، چندان نمی‌توانیم اظهار نظر کنیم. از این رو، شواهد به دست آمده از تنها مطالعه صورت گرفته برای تایید استفاده روتین از ترانکسامیک اسید پروفیلاکتیک برای جراحی کاهش دهنده حجم سلولی ناکافی بود. این مرور، از نیاز به انجام کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل شده با کیفیت خوب و طراحی مناسب در آینده حکایت دارد تا از آن طریق شواهد بیشتری در خصوص اثربخشی، بی‌خطری و تجویز مناسب ترانکسامیک اسید فراهم شود.
کیفیت شواهد:
کیفیت شواهد متغیر بود؛ بنابراین، به طور کلی قدرت شواهد گزارش شده در این مرور اندک است؛ زیرا این مرور فقط روی یک مطالعه کوچک تصادفی‌سازی و کنترل شده بنا شده بود.
در حال حاضر، شواهد کافی برای توصیه به استفاده روتین از ترانکسامیک اسید برای کاهش میزان اتلاف خون در زنان تحت جراحی کاهش دهنده حجم سلولی تومور برای EOC پیشرفته وجود ندارد، زیرا صرفا داده‌های محدودی از یک RCT با کیفیت پائین و با خطر کلی پائین سوگیری در دسترس است.
سرطان تخمدان با نرخ بروز 6.1 به ازای هر 10,000 زن که استاندارد شده بر اساس سن است، سومین سرطان شایع میان زنان در سراسر جهان است. درمان استاندارد سرطان پیشرفته اپی‌تلیال تخمدان (epithelial ovarian cancer; EOC) شامل ترکیبی از جراحی کاهش دهنده حجم سلولی (cytoreductive) و شیمی‌درمانی با پایه پلاتینوم است. هدف از این نوع جراحی، برداشتن حداکثری تومور قابل مشاهده است. از آنجا که متاستاز گسترده داخل صفاقی در EOC پیشرفته امری معمول است، جراحی کاهش دهنده حجم سلولی تومور معمولا پروسیجری وسیع همراه با خطر خونریزی شدید است. تجویز ترانکسامیک اسید (tranexamic acid) که حول‌وحوش زمان انجام جراحی استفاده می‌شود در کاهش میزان خونریزی و نیاز به ترانسفیوژن خون آلوژنیک در جراحی‌های گوناگون موثر است. بنابراین، به نظر می‌رسد که ترانکسامیک اسید عاملی امیدوار کننده برای به حداقل رساندن میزان از دست دادن خون و نیاز به ترانسفیوژن خون در زنان مبتلا به EOC پیشرفته تحت جراحی کاهش دهنده حجم سلولی است.
بررسی تاثیرات ترانکسامیک اسید برای کاهش میزان از دست دادن خون طی جراحی کاهش دهنده حجم سلولی در زنان مبتلا به EOC پیشرفته (مرحله III تا IV).
پایگاه ثبت کارآزمایی‌های گروه سرطان‌های زنان، نوروانکولوژی و اورفان در کاکرین (Cochrane Gynaecological, Neuro-oncology and Orphan Cancers)؛ پایگاه ثبت مرکزی کارآزمایی‌های کنترل شده کاکرین (CENTRAL) (شماره 5؛ 2015)؛ MEDLINE؛ EMBASE و خلاصه مقالات کنفرانس‌ها را تا ماه می 2015 جست‌وجو کردیم. هم‌چنین پایگاه‌های ثبت کارآزمایی‌های بالینی، فهرست استناد مربوط به مطالعات وارد شده، کتاب‌های کلیدی و مرورهای سیستماتیک پیشین را برای یافتن مطالعات بالقوه مرتبط بررسی کردیم.
کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل شده (randomised controlled trials; RCTs) را وارد کردیم که در آنها تجویز ترانکسامیک اسید حین جراحی در برابر دارونما (placebo) یا عدم درمان، در زنان بزرگسال مبتلا به EOC پیشرفته مقایسه شده بود.
دو نویسنده مرور (CK، AS) به طور مستقل از هم کارآزمایی‌های بالقوه مرتبط با موضوع را انتخاب کرده و به استخراج داده‌ها و ارزیابی خطر سوگیری (bias) و مقایسه نتایج پرداختند و اختلافات را با بحث، حل‌وفصل کردند.
فقط یک مطالعه را یافتیم که معیارهای ورود ما را داشت. این مطالعه، یک مطالعه تصادفی‌سازی شده دوسو-کور و چند-مرکزی کنترل شده با دارونما (placebo) بود که در آن اثربخشی تک‌دوز ترانکسامیک اسید داخل وریدی (15میلی‌گرم/کیلوگرم وزن بدن) در برابر دارونما بلافاصله پیش از جراحی برای کاهش میزان خونریزی و نیاز به ترانسفیوژن گلبول قرمز خون ارزیابی شده بود. میانگین کل هدررفت خون به ترتیب برابر 668.34 میلی‌لیتر و 916.93 میلی‌لیتر برای شرکت‌کنندگان در دو گروه دریافت کننده ترانکسامیک اسید و دارونما تخمین زده شده بود. تفاوت میانگین (MD) برای کل میزان خون از دست رفته تخمین زده شده بین دو گروه، تاثیر بالینی مهمی را نشان نداد (MD: -248.59 میلی‌لیتر؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 550.9- تا 53.79؛ یک مطالعه؛ 100 شرکت‌کننده؛ شواهد با کیفیت متوسط). میانگین تعداد واحدهای عناصر خونی انتقال یافته بین دو گروه تفاوتی نداشت (شواهد با کیفیت پائین). هم‌چنین در بروز عمل مجدد، بستری مجدد یا عوارض ترومبوآمبولیک نیز تفاوت چشمگیری مشاهده نشد (شواهد با کیفیت بسیار پائین). خطر سوگیری‌های انتخاب، تشخیص و گزارش‌دهی را در متدولوژی مطالعه وارد شده در حد پائین فرض کردیم. با این حال، در خصوص عدم تعادل برخی ویژگی‌های پایه بین گروه‌ها نگران بودیم، از آنجا که هیچ پروتکلی برای ترانسفیوژن خون وجود نداشت، نرخ ترانسفیوژن خون ممکن است بسته به رویکرد هر بیمارستان حاضر در این مرور متفاوت باشد.
این متن توسط مرکز کاکرین ایران به فارسی ترجمه شده است.