موضوع چیست؟
تخمین زده می‌شود که بیش از 8.1 بیلیون نفر در سراسر جهان در رژیم غذایی خود به میزان کافی ید (iodine) دریافت نمی‌کنند. این امر آنها را در معرض خطر ابتلا به کمبود ید قرار می‌دهد، ید یک ماده مغذی ضروری است که در مقادیر اندک برای ساخت هورمون تیروئید (thyroid hormones) در بدن مورد نیاز است. سازمان جهانی بهداشت (WHO) توصیه می‌کند که ید برای پیشگیری از مشکلاتی که به دنبال کمبود ید بروز می‌کنند، به نمک افزوده شود. زنان باردار یا شیرده به مقادیر بیشتری از ید نیاز دارند که به این دلیل آنها را در معرض خطر بالاتری از نظر ابتلا به کمبود ید قرار می‌دهد. شیر موجود در پستان برای نوزاد حاوی ید است.
چرا این موضوع مهم است؟
از آنجایی که هورمون‌های تیروئیدی که توسط مادر ساخته می‌شود (و توسط نوزاد به موازات پیشروی بارداری) برای رشد و تکامل نوزاد و تنظیم و تکامل مغز و سیستم عصبی او ضروری است، کارکرد تیروئید در دوره بارداری افزایش می‌یابد. بافت‌های عصبی از هفته دوم بارداری شروع به تکامل می‌کنند. اگر ذخایر ید در بدن زنان در دوره بارداری محدود باشد یا نوزادان در طول دوره کودکی مقادیر بسیار کمی از این ماده را دریافت کنند، آنگاه آسیب حاصله ممکن است برگشت‌ناپذیر (irreversible) باشد. پژوهش‌ها نشان می‌دهد کمبود شدید ید می‌تواند رشد فیزیکی نرمال کودکان را دچار وقفه کرده و نیز روند نرمال تکاملی مغز را دچار آسیب نموده و منجر به کاهش ضریب هوشی (intelligence quotients) شود. اطلاعات کمتری درباره عواقب کمبود خفیف یا متوسط ید وجود دارد. مقادیر بسیار زیاد ید نیز می‌تواند به مادران و نوزادان آسیب رسانده و تاثیرات منفی (به عنوان مثال ایجاد پرکاری تیروئید) روی آنها بر جای بگذارد.
اگرچه نمک منبع اصلی متداول برای دریافت ید است، گروه‌های متخصص پزشکی توصیه می‌کنند که زنان در بسیاری از کشورها برای کمک به اطمینان از تامین نیاز ایشان به ید، حین بارداری و پس از آن از مکمل‌های ید استفاده کنند.
ما چه شواهدی به دست آوردیم؟
در نوامبر 2016 برای دستیابی به شواهد به جست‌وجو پرداخته و 14 کارآزمایی تصادفی‌سازی و کنترل شده را درباره مکمل‌های ید در اشکال قرص، کپسول و قطره یا به صورت تزریقی پیش، حین و پس از بارداری شناسایی کردیم. از یافته‌های به دست آمده از یازده کارآزمایی با بیش از 2700 زن در این مرور استفاده شد. هشت کارآزمایی به مقایسه ید با عدم درمان یا یک دارونما (placebo) و سه کارآزمایی به مقایسه ید به صورت ترکیب شده با سایر ویتامین‌ها و مواد معدنی در برابر ویتامین‌ها و مواد معدنی به تنهایی پرداخته بودند.
احتمال بروز تاثیر ناخواسته هیپرتیروئیدیسم (hyperthyroidism) (پرکاری غده تیروئید) پس از زایمان (سه کارآزمایی، 543 زن) در زنانی که مکمل‌های ید دریافت کرده بودند کمتر، اما احتمال ابتلا به تهوع یا استفراغ در دوره بارداری (یک کارآزمایی، 76 زن) در این گروه در مقایسه با زنانی که ید دریافت نکرده بودند، بیشتر بود. یک کارآزمایی (365 زن) هیچ تفاوتی را از نظر تعداد زنان مبتلا شده به پرکاری غده تیروئید (overactive thyroid gland) در دوره بارداری به دست نداد. تعداد زنان مبتلا شده به کم‌کاری غده تیروئید (underactive thyroid gland (hypothyroidism)) در زنانی که ید دریافت کرده بودند، حین بارداری (یک کارآزمایی، 365 زن) یا پس از تولد نوزاد (سه کارآزمایی شامل 540 زن) به طور شفاف تفاوتی نداشت. تعداد مشابهی از زنان حین بارداری (یک کارآزمایی، 359 زن) و پس از تولد نوزاد (سه کارآزمایی، 397 زن) دچار افزایش سطح آنتی‌بادی‌های تیروئید (thyroid antibodies) شدند. ما هیچ تفاوتی میان زنانی که مکمل‌های حاوی ید دریافت کرده بودند و آنهایی که دریافت نکرده بودند به لحاظ زایمان زودرس (preterm births) (دو کارآزمایی، 376 زن)، یا مرگ‌ومیرهای بدو تولد (دو کارازمایی، 457 زن)، وزن پائین هنگام تولد (دو کارآزمایی، 377 زن)، نوزادان متولد شده با کم‌کاری غده تیروئید (دو کارآزمایی، 260 زن) یا با آنتی‌بادی‌های تیروئید افزایش یافته (یک کارآزمایی،108 نوزاد) به دست نیاوردیم.
کیفیت شواهد عمدتا به دلیل محدود بودن تعداد کارآزمایی‌های مربوط به هر پیامد یا محدودیت‌های مربوط به طرح مطالعه پائین تا بسیار پائین بود. بیشتر یافته‌ها از یک یا دو کارآزمایی به دست آمده بودند و تعداد کمی از زنان را شامل می‌شدند. این بدان معناست که ما به نتایج اطمینان کامل نداریم.
این یافته‌ها چه معنایی دارد؟
مزایا و مضرات بالقوه هر نوع مداخله باید به عنوان بخشی از فرآیند تصمیم‌گیری درباره استفاده یا عدم استفاده از آن سنجیده شود. مرور کاکرین ما خلاصه‌ای از شواهد را به دست داد اما داده‌ها برای هرگونه نتیجه‌گیری معنی‌دار درباره مزایا و مضرات مکمل روتین ید در زنان پیش، حین یا پس از بارداری کافی نبود. اطلاعات محدودی که ما به دست آوردیم نشان می‌دهد مکمل ید دارای مزایا و خطر‌اتی است. پژوهش بیشتر، تاثیرات و ایمنی این مداخله را آشکار خواهد کرد. پژوهش‌های آتی بهتر است از طرح‌های کارآزمایی تصادفی‌سازی و کنترل شده‌ای استفاده نمایند که کاربردی و اخلاق‌مدار بوده و پیامدهای استفاده شده در این مرور را دربرگیرند.
داده‌های کافی برای نتیجه‌گیری معنی‌دار درباره مزایا و مضرات مکمل روتین ید در زنان پیش از بارداری، حین یا پس از بارداری وجود ندارند. شواهد در دسترس نشان می‌دهند که مکمل ید احتمال هیپوتیروئیدیسم پس از زایمان را کاهش و احتمال بروز عارضه جانبی عدم تحمل گوارشی را در دوره بارداری افزایش می‌دهد - هر دو عوارض جانبی بالقوه را بررسی کرده بودند. با این حال، به دلیل محدودیت‌های مربوط به طرح مطالعه و فواصل اطمینان زیاد، کیفیت شواهد مربوط به این پیامدها را در سطح پائین یا بسیار پائین در نظر گرفتیم. به علاوه، به دلیل محدود بودن تعداد کارآزمایی‌ها و زنان وارد شده به متاآنالیز ما، این یافته‌ها باید با احتیاط تفسیر شوند. هیچ تاثیر آشکاری روی سایر پیامدهای مهم مادر یا کودک وجود نداشت، گرچه این یافته‌ها نیز به دلیل محدود بودن داده‌ها و پائین بودن کیفیت کارآزمایی‌ها، باید با احتیاط تفسیر شوند. به علاوه، تقریبا تمامی این شواهد در شرایطی حاصل شدند که کمبود ید در آنجا خفیف یا متوسط بود، بنابراین این شواهد ممکن است در شرایط کمبود ید شدید کاربردی نباشند.
به کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل شده با کیفیت بالا درباره تاثیر مکمل ید پیش از بارداری، حین بارداری و پس از آن روی پیامدهای مربوط به مادر و نوزاد/کودک نیاز است. با وجود این، مقایسه ید با دارونما (placebo) یا عدم درمان در حالت کمبود شدید غیر-اخلاقی است. اجرای کارآزمایی ممکن است در شرایطی که زنان باردار و شیرده (lactating) معمولا از مکمل‌های پری‌ناتال با ید (prenatal supplements with iodine) استفاده می‌کنند، امکان‌پذیر نباشد. اطلاعاتی درباره زمان‌بندی بهینه استفاده و نیز دوز و رژیم‌های مکمل مورد نیاز است. کارآزمایی‌های آتی بهتر است پیامدهای این مرور را بررسی کرده و کودکان را پس از دوره نوزادی پیگیری نمایند. کارآزمایی‌های آتی بهتر است دارای حجم نمونه کافی بوده، عوارض جانبی بالقوه (شامل ماهیت و میزان عدم تحمل‌پذیری گوارشی) را ارزیابی کرده و به روشی گزارش شوند که امکان ارزیابی خطر سوگیری، استخراج کامل داده‌ها و تجزیهوتحلیل زیر-گروه‌های مشخص شده در این مرور را فراهم کنند.
ید (Iodine) یک ماده مغذی ضروری برای بیوسنتز (biosynthesis) هورمون تیروئید (thyroid hormones) است که مسئولیت تنظیم رشد، تکامل و متابولیسم را بر عهده دارد. نیاز به ید در دوره بارداری و شیردهی افزایش می‌یابد. اگر این نیاز در طول این دوره تامین نشود، ممکن است تولید هورمون تیروئید کاهش یافته و برای نیازهای مادر، جنین و نوزاد کافی نباشد. تجویز مکمل‌های ید ممکن است به تامین نیاز افزایش یافته به ید در دوره بارداری و دوره پس از زایمان کمک کرده و از بروز کمبود ید و عواقب آن پیشگیری کرده یا آن را اصلاح کند.
ارزیابی مزایا و مضرات مکمل ید، به تنهایی یا به صورت ترکیب شده با سایر ویتامین‌ها و مواد معدنی، برای زنان در دوره پیش از بارداری، بارداری یا دوره پس از زایمان روی پیامدهای مربوط به آنها و کودکانشان.
ما پایگاه ثبت کارآزمایی‌های گروه بارداری و زایمان در کاکرین (14 نوامبر 2016) و پلت‌فرم بین‌المللی پایگاه ثبت کارآزمایی‌های بالینی (ICTRP) سازمان جهانی بهداشت (17 نوامبر 2016) را جست‌وجو کرده، با کارشناسان این حوزه تماس گرفته و فهرست منابع مطالعات بازیابی شده و سایر مقالات مرتبط را جست‌وجو کردیم.
کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و شبه-تصادفی‌سازی و کنترل شده با اجرای تصادفی‌سازی در هر یک از سطوح مجزا یا خوشه‌ای که به مقایسه مکمل ید خوراکی (از جمله قرص‌ها (tablets)، کپسول‌ها (capsules)، قطره (drops)) در دوره پیش از بارداری، بارداری یا پس از زایمان، فارغ از ترکیب، دوز، دفعات یا طول مدت مکمل پرداخته بودند.
دو نویسنده مرور به‌طور مستقل از هم به ارزیابی واجد شرایط بودن کارآزمایی‌ها برای ورود به مرور، خطر سوگیری (bias) و استخراج داده‌ها پرداخته و دقت آنها را بررسی کردند. از رویکرد درجهبندی توصیه، ارزیابی، توسعه و ارزشیابی (GRADE) برای ارزیابی کیفیت شواهد مربوط به پیامدهای اولیه استفاده کردیم.
ما پیش‌بینی کردیم که ناهمگونی زیادی میان کارآزمایی‌ها وجود داشته باشد، نتایج کارآزمایی‌ها را با استفاده از مدل‌های اثرات-تصادفی تجمیع کرده و در تفسیر نتایج تجمعی با احتیاط عمل کردیم.
14 مطالعه را وارد مرور و 48 مطالعه را از آن خارج کردیم. پنج مطالعه را شناسایی کردیم که در حال اجرا بوده یا منتشر نشده بودند و دو مطالعه در انتظار طبقه‌بندی هستند. از داده‌های مربوط به یازده کارآزمایی شامل بیش از 2700 زن برای مقایسه‌ها در این مرور استفاده شد (در سه کارآزمایی، پیامدهای اولیه یا ثانویه گزارش نشده بودند).
پیامدهای اولیه مادر
مکمل ید احتمال بروز عارضه جانبی هیپرتیروئیدیسم (hyperthyroidism) را پس از زایمان تا 68% کاهش داد (میانگین خطر نسبی (RR): 0.32؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.11 تا 0.91؛ سه کارآزمایی؛ در حالت‌های کمبود خفیف ید تا متوسط؛ 543 زن؛ عدم ناهمگونی آماری؛ شواهد با کیفیت پائین) و احتمال بروز عارضه جانبی عدم تحمل گوارشی (digestive intolerance) را در دوره بارداری تا 15 برابر افزایش می‌دهد (میانگین RR؛ 15.33؛ 95% CI؛ 2.07 تا 113.70؛ یک کارآزمایی؛ در حالت کمبود خفیف ید؛ 76 زن؛ عدم ناهمگونی آماری؛ شواهد با کیفیت بسیار پائین).
هیچ تفاوت آشکاری میان گروه‌ها به لحاظ هیپوتیروئیدیسم در دوره بارداری یا پس از زایمان (بارداری: میانگین RR؛ 1.90؛ 95% CI؛ 0.57 تا 6.38؛ یک کارآزمایی؛ 365 زن؛ شواهد با کیفیت پائین؛ و پس از زایمان: میانگین RR؛ 0.44؛ 95% CI؛ 0.06 تا 3.42؛ سه کارآزمایی؛ 540 زن؛ عدم ناهمگونی آماری؛ شواهد با کیفیت پائین)، زایمان زودرس (preterm birth) (میانگین RR؛ 0.71؛ 95% CI؛ 0.30 تا 1.66؛ دو کارآزمایی؛ 376 زن؛ ناهمگونی آماری؛ شواهد با کیفیت پائین) یا عوارض جانبی مادر مربوط به افزایش سطح آنتی‌بادی‌های تیروئید پراکسیداز (thyroid peroxidase antibodies; TPO-ab) در دوره بارداری یا پس از زایمان (میانگین RR؛ 0.95؛ 95% CI؛ 0.44 تا 2.07؛ یک کارآزمایی؛ 359 زن؛ شواهد با کیفیت پائین؛ میانگین RR؛ 1.01؛ 95% CI؛ 0.78 تا 1.30؛ سه کارآزمایی؛ 397 زن؛ عدم ناهمگونی آماری؛ شواهد با کیفیت پائین) یا هیپرتیروئیدیسم در دوره بارداری (میانگین RR؛ 1.90؛ 95% CI؛ 0.57 تا 6.38؛ یک کارآزمایی؛ 365 زن؛ شواهد با کیفیت پائین) وجود نداشت. تمامی کارآزمایی‌هایی که از داده‌های آنها برای این پیامدها استفاده شده بود، در شرایطی به اجرا درآمده بودند که کمبود خفیف تا متوسط ید بود.
پیامدهای اولیه نوزاد/کودک
احتمال بروز مورتالیتی پری‌ناتال (perinatal) در افرادی که مکمل‌های ید دریافت کرده بودند، در مقایسه با افرادی که ید دریافت نکرده بودند، به میزان 34% کمتر بود، اما این تفاوت دارای اهمیت آماری نبود (میانگین RR؛ 0.66؛ 95% CI؛ 0.42 تا 1.03؛ دو کارآزمایی؛ 457 ارزیابی؛ شواهد با کیفیت پائین). تمامی مرگ‌ومیرهای پری‌ناتال در یک کارآزمایی اجرا شده در حالت کمبود ید شدید، اتفاق افتاده بود. تفاوت آشکاری میان گروه‌ها به لحاظ وزن پائین هنگام تولد (میانگین RR؛ 0.56؛ 95% CI؛ 0.26 تا 23.1؛ دو کارآزمایی؛ 377 نوزاد؛ عدم ناهمگونی آماری؛ شواهد با کیفیت پائین)، هیپوتیروئیدیسم نوزادی/افزایش هورمون تحریک کننده تیروئید (thyroid-stimulating hormone; TSH) (میانگین RR؛ 0.58؛ 95% CI؛ 0.11 تا 3.12؛ دو کارآزمایی؛ 260 نوزاد؛ شواهد با کیفیت بسیار پائین) یا بروز عارضه جانبی مبنی بر افزایش سطح آنتی‌بادی‌های تیروئید پراکسیداز (TPO-ab) مربوط به نوزاد (میانگین RR؛ 0.61؛ 95% CI؛ 0.07 تا 5.70، یک کارآزمایی؛ 108 نوزاد؛ شواهد با کیفیت بسیار پائین) وجود نداشت. تمامی کارآزمایی‌هایی که از داده‌های آنها برای این پیامدها استفاده شد، در نواحی‌ای به اجرا درآمده بودند که کمبود ید در آنجا خفیف تا متوسط بود. هیچ کارآزمایی هیپوتیروئیدیسم/TSH افزایش یافته یا هر گونه عارضه جانبی پس از دوره نوزادی را گزارش نکرده بود.
این متن توسط مرکز کاکرین ایران به فارسی ترجمه شده است.