پیشینه
آسم یک بیماری راه‌های هوایی است که بیش از 300 میلیون بزرگسال و کودک در سراسر جهان به آن مبتلا هستند. دستورالعمل‌های ملی و بین‌المللی افزایش دوز کورتیکواستروئیدهای استنشاقی (inhaled corticosteroids; ICS) را قدم به قدم برای کنترل نشانه‌های آسم توصیه می‌کنند تا کنترل نشانه‌ها در پائین‌ترین دوز ممکن به دست آید، دلیل آن این است که استفاده طولانی‌مدت از دوزهای بالای ICS خطر عوارض جانبی را بالا می‌برد. در بیمارانی که نشانه‌های بیماری آنها در دوزهای متوسط یا بالای ICS کنترل است، اینکه بتوان دوز ICS را کاهش داد (step down) بدون آنکه در کنترل نشانه‌ها اختلالی پیش بیاید، امکان‌پذیر است.
سوال مطالعه مروری
ما به جست‌وجوی مطالعاتی پرداختیم ( با حداقل مدت 12 هفته) که در آنها تاثیر کاهش دوز ICS در برابر دوز ثابت ICS در افراد مبتلا به آسم که بیماری آنها به خوبی کنترل شده، مقایسه شده بود. مطالعات شامل افرادی با سن 18 سال یا بالاتر بود، آسم این افراد بر اساس دوز متوسطی از ICS برای حداقل سه ماه به خوبی کنترل شده بود. ما هم‌چنین علاقه داشتیم تعیین کنیم که همراهی نوع دیگری از داروهای استنشاقی (بتا-آگونیست طولانی-اثر - LABAs) نتایج را تحت تاثیر قرار می‌دهد یا خیر. دو نویسنده مرور به‌طور مستقل از هم نتایج جست‌وجو را غربالگری کرده و تعیین کردند مطالعات مرتبط با این مرور هستند یا خیر. اطلاعات مرتبط از این مطالعات توسط دو نویسنده مرور به‌طور مستقل از هم به این مرور اضافه شده بود.
نتایج
ما شش مطالعه را یافتیم که برای این مرور مرتبط بودند. به طور کلی، ما تفاوتی بین گروه‌ها (گروه کاهش دوز ICS در برابر گروه با دوز ثابت ICS) از نظر حملات آسم، کنترل آسم، کیفیت زندگی یا عوارض جانبی نیافتیم. به نظر می‌رسد همراهی یا عدم همراهی LABA با ICS تاثیری در نتایج ندارد. با این حال، کیفیت شواهد را پائین یا بسیار پائین ارزیابی کردیم، دلیل آن، تعداد کم مطالعات و مشکلات مربوط به چگونگی گزارش‌دهی آنها بود. این بدان معنا است که ما نمی‌توانیم درباره یافته‌هایمان مطمئن باشیم و مطالعات بیشتری برای بررسی این موضوع نیاز است.
نتیجه‌گیری‌ها
شواهد موجود کافی نیستند تا نشان دهند که بیماران می‌توانند دوز ICS را بدون آنکه در کنترل آسم آنها اختلالی پیش بیاید، کاهش دهند یا خیر. هم‌چنین چندان واضح نیست که کاهش دوز ICS وقوع عوارض جانبی را کاهش می‌دهد یا خیر. مطالعات بیشتری برای پاسخ به این سوالات نیاز است.
قوت شواهد برای تعیین مزیت (بر اساس عوارض جانبی کمتر) یا آسیب (بر اساس کاهش اثربخشی درمان) کاهش دوز ICS در بزرگسالان مبتلا با آسم به خوبی کنترل شده کافی نیست. تعداد کم مطالعات مرتبط و معیارهای مختلف پبامد، تعداد متاآنالیزی را که می‌توانستیم انجام دهیم، محدود کرده بود. RCTهای بیشتری با طراحی خوب و مدت طولانی برای آگاهی‌بخشی عمل بالینی در استراتژی‌های کاهش دوز ICS برای بیماران مبتلا به آسم به خوبی کنترل شده نیاز است.
آسم یک بیماری راه‌های هوایی است که بیش از 300 میلیون بزرگسال و کودک در سراسر جهان به آن مبتلا هستند. دستورالعمل‌های ملی و بین‌المللی تیتراسیون دوز کورتیکواستروئیدهای استنشاقی (inhaled corticosteroids; ICS) را توصیه می‌کنند تا کنترل نشانه‌ها در پائین‌ترین دوز به دست آید، دلیل آن این است که استفاده طولانی‌مدت از دوزهای بالای ICS خطر حوادث جانبی سیستمیک را بالا می‌برد. در بیمارانی که نشانه‌های بیماری آنها در دوزهای متوسط یا بالای ICS کنترل است، اینکه بتوان دوز ICS را کاهش داد (step down) بدون آنکه در کنترل نشانه‌ها اختلالی پیش بیاید، امکان‌پذیر است.
ارزیابی شواهد مربوط به کاهش و کم کردن دوز ICS در درمان بزرگسالان مبتلا به آسم به خوبی کنترل شده که تحت درمان با دوزهای بالا یا متوسط ICS قرار دارند.
ما کارآزمایی‌های مربوطه را از پایگاه ثبت تخصصی گروه راه‌های هوایی در کاکرین شناسایی کردیم و هم‌چنین سایت ClinicalTrials.gov؛ (www.ClinicalTrials.gov) و پورتال کارآزمایی‌های سازمان جهانی بهداشت (WHO) (www.who.int/ictrp/en/) را جست‌وجو کردیم. هم‌چنین تمام بانک‌های اطلاعاتی را از ابتدا بدون هیچ محدودیت زبانی جست‌وجو کردیم. فهرست منابع مطالعات وارد شده و مرورهای مرتبط را نیز جست‌وجو کردیم. تازه‌ترین جست‌وجو را در جولای 2016 انجام دادیم.
کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل شده (randomised controlled trials; RCTs) را که مدت انجام آنها حداقل 12 هفته بوده وارد مرور کردیم و کارآزمایی‌های متقاطع (cross-over) را خارج کردیم. ما در پی مطالعاتی بودیم که در آنها بزرگسالانی شرکت داشتند (≥ 18 سال) که آسم آنها حداقل به مدت سه ماه با دست‌کم دوز متوسط ICS کنترل شده بود. مطالعاتی را که شامل شرکت‌کنندگان مبتلا به هر نوع کوموربیدیتی تنفسی دیگری بودند، کنار گذاشتیم.
کارآزمایی‌هایی را وارد کردیم که کاهش دوز ICS را با عدم تغییر دوز ICS در افراد با «آسم به خوبی کنترل شده» که بتا-آگونیست طولانی-اثر همزمان (LABA؛ گروه مقایسه‌ای 1) دریافت نکرده بودند و ب) LABA همزمان (گروه مقایسه‌ای 2) دریافت کرده بودند، مقایسه کرده بودند.
دو نویسنده مرور به‌طور مستقل از هم نتایج مطالعات وارد شده را غربالگری و داده‌ها را بر اساس پیامدهای مورد نظر و از پیش مشخص استخراج کردند، آنها خطر سوگیری (bias) مطالعات وارد شده را نیز ارزیابی کردند؛ ما اختلاف نظرات را با بحث و تبادل‌نظر با یک نویسنده مرور سوم حل‌وفصل کردیم. داده‌های دو-حالتی را به صورت نسبت‌های شانس (ORs) با استفاده از شرکت‌کنندگان مطالعه به مثابه یک واحد تجزیهوتحلیل، تجزیهوتحلیل کردیم و داده‌های پیوسته را نیز به صورت تفاوت‌های میانگین (MDs) تجزیهوتحلیل کردیم. از مدل اثرات-تصادفی استفاده کردیم. هم‌چنین همه داده‌ها را بر اساس سیستم درجهبندی توصیه، ارزیابی، توسعه و ارزشیابی (GRADE) رتبه‌بندی کرده و نتایج را به صورت جدول «خلاصه‌ای از یافته‌ها» ارائه کردیم.
شش مطالعه را وارد کردیم که در کل 1654 شرکت‌کننده را تصادفی‌سازی کرده بودند (کاهش دوز ICS، بدون همراهی با LABA (گروه مقایسه‌ای 1)، 892 = n شرکت‌کننده، سه RCT؛ کاهش دوز ICS، با همراهی LABA (گروه مقایسه‌ای 2)، 762 = n شرکت‌کننده، سه RCT). همه مطالعات وارد شده، RCTهایی با طراحی موازی بودند که یک دوز ثابت از ICS را در برابر 50% تا 60% کاهش در دوز ICS در بزرگسالان با آسم کنترل شده بررسی شده بود. مدت دوره درمان از 12 تا 52 هفته متغیر بود (میانگین دوره 21 هفته؛ میانه دوره 14 هفته). دو مطالعه در وضعیت مراقبت‌های اولیه و دو مطالعه نیز در وضعیت مراقبت‌های ثانویه انجام شده بود، در دو مطالعه نیز هیچ اطلاعاتی از موقعیت انجام مطالعه گزارش نشده بود.
متاآنالیز (meta-analysis) به دلیل تعداد کم مطالعات برای هر گروه مقایسه‌ای و هم‌چنین به دلیل ناهمگونی میان پیامدهای مطالعات وارد شده انجام نشد. کیفیت شواهد ترکیب شده را برای اکثر پیامدها پائین یا بسیار پائین یافتیم، دلیل آن، خطر سوگیری (عمدتا گزارش‌دهی انتخابی (selective reporting)) عدم-دقت و غیر-مستقیم بودن شواهد بود. البته ما هیچ تفاوتی که دارای اهمیت آماری باشد یا تفاوت مرتبط به لحاظ بالینی میان گروه‌ها در رابطه با پیامدهای اولیه و ثانویه مورد نظر این مرور نیافتیم، داده‌ها برای منتفی دانستن مزیت یا آسیب کاهش دوز کافی نبودند.
این متن توسط مرکز کاکرین ایران به فارسی ترجمه شده است.