سوال مطالعه مروری
اکثر پروسیجرهای جراحی ممکن است نیاز به بی‌حسی عمومی (یک وضعیت ناخودآگاه ناشی از دارو که در آن فرد هیچ چیزی را احساس نمی‌کند) پیدا کنند. لوله‌های تراشه (وسیله‌ای که برای باز نگه داشتن راه هوایی که داخل لوله‌های هوایی می‌گذارند) نقش نجات دهنده در جراحی دارد. برای حفظ تنفس بیمار حین بی‌حسی، اغلب ونتیلاتورهای مکانیکی مورد نیاز است. این دستگاه ماشینی است که به فرد کمک می‌کند تا اکسیژن تنفس کند و دی‌اکسید کربن را خارج کند. دو نوع لوله تراشه وجود دارد: یکی کاف‌دار، با یک بالون که در انتهای لوله قرار می‌گیرد و با ایجاد انعطاف‌پذیری مناسب از ورود مواد معده به ریه‌ها پیشگیری می‌کند. دیگری بدون کاف است که بالونی ندارد. این مرور بر آثار مختلف لوله‌های کاف‌دار و بدون کاف برای کودکان زیر هشت سال طی بی‌حسی عمومی تمرکز دارد.
پیشینه
کودکان دارای راه‌های هوایی کوچکتر و شکننده‌تری نسبت به بزرگسالان هستند. حنجره آنها قیفی‌شکل است که باریک‌ترین بخش آن را غضروف کریکوئید تشکیل می‌دهد. اعتقاد بر این است که خطرات آسیب‌های ناشی از استفاده از لوله‌های کاف‌دار بر راه‌هوایی و محفظه صوتی در کودکان بیشتر است، اگر‌چه این فرض بر اساس شواهد موجود نیست.
مشکل ناشی از استفاده از لوله‌های بدون کاف، نشت گاز از اطراف لوله است که باعث می‌شود نتوانیم مطمئن باشیم تنفس کودک مقدار اکسیژن مورد نیازش را تامین می‌کند یا خیر. علاوه بر این، اندازه‌گیری حجم جاری (حجم نرمال هوایی که هنگام تنفس بین داخل و خارج جابه‌جا می‌شود، با ونتیلاسیون مکانیکی یا بدون آن) متاثر می‌شود. منطقی به نظر می‌رسد که فرض کنید، لوله‌های کاف‌دار در اولین تلاش با احتمال بیشتری به لوله تراشه جفت می‌شوند، در حالی که لوله‌های بدون کاف ممکن است نیاز به تلاش‌های بیشتری داشته باشد.
ویژگی‌های مطالعه
این مرور، کارآزمایی‌هایی را با تعداد 2804 کودک زیر هشت ساله در بر‌می‌گرفت که تحت بی‌حسی عمومی قرار گرفته بودند. این کارآزمایی‌ها دو نوع لوله کاف‌دار را مورد استفاده قرار داده بودند: لوله‌های مرسوم و لوله‌های میکروکاف (™Microcuff) (دومی متشکل از نوع متفاوتی از بالون با سطوح فشار پائین است که برای راه‌های هوایی کودکان مناسب‌تر است).
پیامد اولیه استریدور بعد از خارج کردن لوله (postextubation stridor) بود. این به‌طور بالقوه مشکلی جدی محسوب می‌شود که از باریک شدن راه هوایی ناشی شده و با یک سر‌و‌صدای بلند به دنبال خارج کردن لوله تشخیص داده می‌شود. سایر عواملی که مورد ارزیابی قرار گرفت: نیاز به تعویض لوله با یک لوله دیگر، قرار دادن لوله در سر جای خود، نیاز به استفاده از داروهایی مانند اپی‌نفرین (آدرنالین) یا کورتیکواستروئید (یک ضد-التهاب)، بستری کودک در واحد مراقبت‌های ویژه برای درمان استریدور، هزینه گاز دارویی برای هر کودک، و توانایی ارائه حجم مناسب اکسیژن، بود.
نتایج کلیدی
دو کارآزمایی (دربرگیرنده 2734 کودک) استریدور را بعد از خروج لوله اندازه‌گیری کردند و تفاوتی بین گروه‌ها پیدا نکردند. در گروه ETT کاف‌دار، نیاز به تعویض لوله 93% کمتر از بقیه بود. یک کارآزمایی که 70 کودک را شامل می‌شد، نشان داد لوله‌های کاف‌دار مقدار نیاز را به گازهای بی‌حسی کاهش می‌دهد و در نتیجه هزینه را تحت تاثیر قرار می‌دهد.
کیفیت شواهد
کیفیت شواهد پائین تا بسیار پائین بود و مشکلاتی در زمینه طراحی مطالعه وجود داشت. مقایسه بین لوله‌های کاف‌دار و بدون کاف باید با احتیاط تفسیر شود. مطالعات بیشتری برای ارزیابی مزایا و خطرات دو نوع لوله‌ها مورد نیاز است.
نتیجه‌گیری و پژوهش‌های آینده
شکاف‌هایی در اطلاعات موجود در زمینه این سوال وجود دارد. کارآزمایی‌های بالینی بزرگ و کارآمد باید عواملی را مانند توانایی این لوله‌ها برای تامین مقدار کافی اکسیژن و عوارض تنفسی که با استفاده گسترده از لوله‌های کاف‌دار در کودکان ایجاد می‌شود، روشن کند.
کاربردهای عملی
ما نمی‌توانیم در مورد مقایسه تاتیرات لوله‌های داخل تراشه کاف‌دار یا بدون کاف در هنگام بی‌حسی عمومی کودکان، نتیجه‌گیری قطعی کنیم. قطعیت ما به دلیل خطر سوگیری، عدم دقت و به‌طور غیر-مستقیم، محدود می‌شود. شواهدی با کیفیت بسیار پائین، نیاز کمتر به تعویض لوله با ETTهای کاف‌دار و شواهدی با کیفیت پائین، نیاز کمتر به گازهای دارویی و هزینه پائین‌تر را نشان داد. در بعضی موارد، بعد از خارج کردن لوله، وقتی که اکسیژن کافی تامین نمی‌شد، برای تضمین یک راه هوایی باز، مجددا نیاز به لوله‌گذاری داخل تراشه وجود داشت که این به دلایل مختلفی از جمله استریدور، ضعف عضلانی یا انسداد ایجاد می‌شد. هیچ داده‌ای برای ارزیابی اینکه حجم جاری مناسب ارائه شده یا خیر، در دسترس نبود.
کاربردهای تحقیقاتی
کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل شده بزرگ با کیفیت روش‌شناسی بالا، باید برای کمک به روشن شدن خطرات و مزایای ETTهای کاف‌دار برای کودکان انجام شود. این کارآزمایی‌ها باید ظرفیت ارائه حجم جاری مناسب را وارسی کنند. کارآزمایی‌های آینده هم‌چنین باید دربرگیرنده بررسی هزینه-اثربخشی و عوارض تنفسی باشد. چنین مطالعاتی باید سن کودک را با طول مدت لوله‌گذاری و عوارض احتمالی مرتبط سازد. مطالعات باید بر روی نوزادان نیز انجام شود. پژوهش‌های آینده باید برای مقایسه تاتیرات انواع مختلف یا مارک‌های مختلف لوله‌های کاف‌دار مورد استفاده در سراسر جهان، انجام شود. نهایتا، کارآزمایی‌ها باید برای ارزیابی دقیق‌تر و تشخیص عوارض مواجهه با ETTهای کاف‌دار در مقایسه با بدون کاف طراحی شوند.
از زمان معرفی لوله‌گذاری داخل تراشه در اطفال، لوله‌های داخل تراشه (endotracheal tubes; ETT) بدون کاف، استاندارد مراقبت از کودکان زیر هشت سال بوده است، بر این اساس فرض می‌شود که عوارض، به خصوص استریدور پس از جراحی (postoperative stridor)، با ETTهای کاف‌دار بیشتر باشد. عیب بزرگ ETTهای بدون کاف که برای این تغییر پروسیجر ذکر شده‌اند، مشکل در دست‌یابی به حجم جاری نشت کرده از اطراف ETTهای بدون کاف است. برای مسدود کردن راه‌های هوایی به میزان لازم، ممکن است نیاز شود که لوله‌های بدون کاف با لوله‌های دیگری با قطر بزرگ‌تر تعویض شوند، که گاهی اوقات پیش از پیدا کردن اندازه مناسب، لازم می‌شود چندین بار تلاش کنند. لوله‌های بدون کاف هم‌چنین اجازه می‌دهند گازهای بی‌هوش خارج شوند، که این موضوع به‌طور قابل توجهی منجر به آلودگی اتاق عمل و ارائه پروسیجرهای بی‌حسی گران قیمت‌تر می‌شود. در این مرور، داده‌های موجود را برای ارائه یک دیدگاه اجمالی در مورد استفاده از لوله‌های داخل تراشه کاف‌دار، در برابر بدون کاف در کودکان هشت ساله یا کم‌سن‌تر، جمع‌بندی می‌کنیم.
ارزیابی خطرات و مزایای استفاده از لوله‌های داخل تراشه کاف‌دار در برابر بدون کاف طی بی‌حسی عمومی در کودکان زیر هشت سال.
ما در CENTRAL؛ MEDLINE؛ Embase؛ CINAHL؛ LILACS و بانک‌های اطلاعاتی Google Scholar از ابتدا تا مارچ 2017 جست‌وجو کردیم. هم‌چنین بانک‌های اطلاعاتی را به منظور شناسایی کارآزمایی‌های در حال انجام جست‌وجو کرده و منابع و استنادها را کنترل کردیم. ما محدودیتی از نظر زبان قائل نشدیم.
کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی شده و شبه-تصادفی‌سازی و کنترل شده را که تاثیر استفاده از لوله‌های داخل تراشه کاف‌دار را با بدون کاف در کودکان زیر هشت سال طی بی‌حسی عمومی سنجیده بودند، در نظر گرفتیم. مطالعاتی را که فقط نوزادان را بررسی کرده بودند، از مرور خارج کردیم.
پروسیجرهای استانداردی را مورد استفاده قرار دادیم که به عنوان Methodological Expectations of Cochrane Intervention Reviews (MECIR) تعریف شده است.
در این مرور سه کارآزمایی (با 2804 کودک ) را وارد کردیم که ETTهای کاف‌دار را با بدون کاف مقایسه کرده بودند. خطرات سوگیری (bias) را در هر سه این کارآزمایی‌ها بالا ارزیابی کردیم. داده‌های پیامد محدود بود. حامی بزرگ‌ترین کارآزمایی Microcuff GmbH بود که لوله‌های کاف‌دار را تامین کرده بود. دو کارآزمایی دیگر کوچک بودند و باید با احتیاط تفسیر شوند. بر اساس روش درجهبندی توصیه، ارزیابی، توسعه و ارزشیابی (GRADE)، کیفیت شواهد را پائین تا بسیار پائین رتبه‌بندی کردیم.
دو کارآزمایی که لوله‌های کاف‌دار را در برابر بدون کاف مقایسه کرده بود، تفاوتی را بین گروه‌ها از نظر استریدور بعد از خارج کردن لوله پیدا نکرد (خطر نسبی (RR): 0.93؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.65 تا 1.33؛ 2734 کودک؛ کیفیت شواهد بسیار پائین). با این حال، این دو کارآزمایی نشان داد که نرخ تعویض لوله در گروه ETT کاف‌دار از اهمیت آماری کمی برخوردار بود (RR: 0.07؛ 95% CI؛ 0.05 تا 0.10؛ 2734 کودک؛ کیفیت شواهد بسیار پائین).
یک کارآزمایی با 70 شرکت‌کننده، نشان داد که هزینه به ازای هر نفر در گروه ETT کاف‌دار، کمتر است (تفاوت میانگین (MD): 19.0 EUR کمتر؛ 95% CI؛ 24.23 تا 13.77 کمتر؛ کیفیت شواهد پائین)، زیرا هزینه‌های بالاتر ناشی از لوله‌های کاف‌دار ممکن است به علت حفظ گازهای بی‌حسی (و هدرنرفتن آن) جبران شود.
شواهد روشنی که نشان دهد تفاوتی بین لوله‌های کاف‌دار و بدون کاف از نظر پیامدهایی مانند نیاز به درمان استریدور بعد از خارج کردن لوله به وسیله لوله‌گذاری مجدد تراشه (RR: 1.85؛ 95% CI؛ 0.17 تا 19.76؛ 115 کودک؛ 2 کارآزمایی؛ کیفیت شواهد بسیار پائین) نیاز به اپی‌نفرین (RR: 0.70؛ 95% CI؛ 0.38 تا 1.28؛ 115کودک؛ 2 کارآزمایی؛ کیفیت شواهد بسیار پائین) یا مصرف کورتیکواستروئید (RR: 0.87؛ 95% CI؛ 0.51 تا 1.49؛ 102کودک؛ 1 کارآزمایی؛ کیفیت شواهد بسیار پائین) یا نیاز به بستری در بخش مراقبت‌های ویژه (ICU) برای درمان استریدور بعد از خروج لوله (RR: 2.77؛ 95% CI؛ 0.30 تا 25.78؛ 102کودک؛ 1 کارآزمایی؛ کیفیت شواهد بسیار پائین) وجود دارد، به دست نیامد.
هیچ یک از کارآزمایی‌های وارد شده در این مرور، توانایی ارائه حجم جاری مناسب را ارزیابی نکرد.
این متن توسط مرکز کاکرین ایران به فارسی ترجمه شده است.