Pregunta de la revisión
La mayoría de los procedimientos quirúrgicos pueden requerir anestesia general (un estado médicamente inducido de inconsciencia en el que el paciente no siente nada). Los tubos traqueales (un dispositivo que se inserta en la tráquea para mantener la vía respiratoria del paciente) desempeñan una función vital en la intervención quirúrgica. A menudo se necesita un respirador mecánico para mantener la respiración del paciente durante la anestesia. Consiste en una máquina que ayuda al paciente a inspirar oxígeno y exhalar dióxido de carbono. Hay dos tipos de tubos traqueales: uno tiene manguito, con un balón en el extremo del tubo que proporciona un sellado traqueal adecuado e impide que los contenidos del estómago ingresen a los pulmones. El otro no tiene manguito ni balón. Esta revisión se centra en los diferentes efectos de los tubos con manguito y sin manguito sobre los niños de hasta ocho años de edad durante la anestesia general.
Antecedentes
Los niños tienen una vía respiratoria más pequeña y más frágil que los adultos. Su laringe tiene forma de embudo con la porción más estrecha ubicada en el cartílago cricoides. Existe la creencia de que los riesgos de lesiones en la tráquea y la laringe en los niños son mayores con el uso de tubos con manguito, aunque esta presuposición no se basa en evidencia actual.
Las desventajas del uso de un tubo sin manguito son el aumento de la pérdida de aire alrededor del tubo, lo cual hace difícil asegurar que el niño esté respirando las cantidades adecuadas de oxígeno. Además, se compromete la medición del volumen tidal (el volumen normal de aire desplazado entre la inspiración y la exhalación, ya sea con ventilación mecánica o sin). Parece razonable suponer que los tubos con manguito tendrían una mayor probabilidad de adecuarse a la tráquea en el primer intento, mientras que los tubos sin manguito pueden requerir más intentos.
Características de los estudios
Esta revisión incluye ensayos que involucran a 2804 niños hasta ocho años de edad, que se someten a anestesia general. Los ensayos evaluaron dos tipos de tubos con manguito: tubos convencionales y tubos Microcuff™ (el último consta de un tipo de balón diferente con niveles bajos de presión que es más apropiado para la tráquea de los niños).
El resultado primario fue el estridor posextubación. El mismo es un problema potencialmente grave que resulta del estrechamiento de la vía respiratoria y puede identificarse mediante un ruido de tono alto luego de la extracción del tubo. Otros factores evaluados fueron la necesidad de intercambiar el tubo por otro; la nueva colocación del tubo; el uso de fármacos como epinefrina (adrenalina) o corticosteroides (antiinflamatorios); y el ingreso del niño a una unidad de cuidados intensivos para tratar el estridor; el costo del gas medicinal por niño; y la capacidad de suministrar volúmenes apropiados de oxígeno.
Resultados clave
Dos ensayos (con 2734 niños) midieron el estridor posextubación y no encontraron ninguna diferencia entre los grupos. La necesidad de intercambiar los tubos por otros fue del 93% inferior en el grupo de TET con manguito. Un ensayo que incluyó a 70 niños indicó que los tubos con manguito redujeron la cantidad de gases anestésicos requeridos y en consecuencia el costo implicado.
Calidad de la evidencia
La calidad de la evidencia fue baja o muy baja, ya que había problemas con los diseños de los estudios. Las comparaciones entre los tubos con manguito y sin manguito deben interpretarse con cuidado. Se necesitan estudios adicionales para evaluar los beneficios y los riesgos de los dos tipos de tubos.
Conclusiones y futuras investigaciones
Aún hay varias brechas en la información disponible en cuanto a esta pregunta. Los ensayos clínicos amplios y bien realizados deben aclarar factores como la capacidad de estos tubos de proporcionar cantidades adecuadas de oxígeno, y las complicaciones respiratorias que ocurren con el uso generalizado de los tubos con manguito en los niños.
Implicaciones para la práctica
No es posible establecer conclusiones definitivas acerca de los efectos comparativos de los tubos endotraqueales con manguito o sin manguito en los niños sometidos a anestesia general. La confianza es limitada por los riesgos de sesgo, la imprecisión y la imposibilidad para generalizar la evidencia. Hubo evidencia de muy baja calidad sobre la necesidad inferior de intercambio de los tubos con TET con manguito, y evidencia de baja calidad sobre la necesidad de menos gas medicinal y la consiguiente reducción en los costos. En algunos casos, se requiere la reintubación traqueal para garantizar una vía respiratoria abierta cuando la oxigenación adecuada es difícil después de la extracción del tubo, por diversas razones incluido el estridor, la debilidad muscular o la obstrucción. No hubo datos disponibles para permitir la evaluación de si se administraron volúmenes tidales apropiados.
Implicaciones para la investigación
Deben realizarse ensayos controlados aleatorios amplios de calidad metodológica alta para ayudar a aclarar los riesgos y los beneficios de los TET con manguito para los niños. Dichos ensayos deben investigar la capacidad de administrar un volumen tidal apropiado. Los ensayos futuros también deben considerar el costo-eficacia y las complicaciones respiratorias. Dichos estudios deben correlacionar la edad del niño con la duración de la intubación, y con las complicaciones posibles. Los estudios también deben realizarse en recién nacidos. Debe realizarse investigación futura para comparar los efectos de los diferentes tipos o marcas de los tubos con manguito usados en todo el mundo. Finalmente, los ensayos deben estar diseñados para realizar evaluaciones más exactas y para diagnosticar las complicaciones encontradas con los TET con manguito en comparación con los TET sin manguito.
Desde la introducción de la intubación endotraqueal en la pediatría, los tubos endotraqueales (TET) sin manguito han sido el estándar de atención para los niños menores de ocho años de edad, basado en la presunción de que las complicaciones, en particular el estridor posoperatorio, son mayores con los TET con manguito. Las desventajas principales de los TET sin manguito citadas para este cambio en el procedimiento incluyen la dificultad para lograr los volúmenes tidales debido a las pérdidas alrededor de un TET sin manguito. Para sellar la vía respiratoria de forma adecuada, los tubos sin manguito pueden necesitar intercambiarse por otro tubo con un diámetro más grande, que a veces requiere varios intentos antes de encontrar el tamaño apropiado. Los tubos sin manguito también permiten el escape de los gases anestésicos de desecho, lo cual contribuye significativamente a la contaminación de la sala de operaciones y da lugar a que el procedimiento anestésico sea más costoso. Esta revisión resume los datos disponibles, para proporcionar una perspectiva actual sobre el uso de los tubos endotraqueales con manguito versus sin manguito en niños de hasta ocho años de edad.
Evaluar los riesgos y los beneficios de los tubos endotraqueales con manguito versus sin manguito durante la anestesia general en los niños de hasta ocho años de edad.
Se hicieron búsquedas en las bases de datos CENTRAL, MEDLINE, Embase, CINAHL, LILACS y en Google Scholar, desde su inicio hasta marzo 2017. También se buscaron bases de datos de ensayos en curso y se verificaron las referencias y citas. No se impuso ninguna restricción de idioma.
Se incluyeron ensayos controlados aleatorios y cuasialeatorios en los cuales se investigaron los efectos del uso de tubos con manguito y sin manguito en niños de hasta ocho años de edad sometidos a la anestesia general. Se excluyeron los estudios realizados exclusivamente en los recién nacidos.
Se aplicaron los procedimientos metodológicos estándar, tal como se define en las Methodological Expectations of Cochrane Intervention Reviews (MECIR).
Se incluyeron tres ensayos (2804 niños), que compararon TET con manguito y sin manguito. Se calificaron los riesgos de sesgo en los tres ensayos como altos. Los datos de resultado fueron limitados. El ensayo más grande fue financiado por Microcuff GmbH, que proporcionó los tubos con manguito utilizados. Los otros dos ensayos fueron pequeños y deben interpretarse con cuidado. En base al enfoque GRADE, se clasificó la calidad de la evidencia de baja a muy baja.
Dos ensayos que compararon los TET con manguito versus sin manguito no encontraron ninguna diferencia entre los grupos para el estridor posextubación (cociente de riesgos [CR] 0,93; intervalo de confianza [IC] del 95%: 0,65 a 1,33; 2734 niños; evidencia de muy baja calidad) Sin embargo, los dos ensayos demostraron una tasa estadística y significativamente inferior del intercambio del tubo endotraqueal en el grupo de TET con manguito (CR 0,07; IC del 95%: 0,05 a 0,10; 2734 niños; evidencia de muy baja calidad)
Un ensayo con 70 participantes halló que los costos por caso fueron inferiores en el grupo de TET con manguito (diferencia de medias [DM] EUR 19,0 menos; IC del 95%: 24,23 a 13,77 menos; evidencia de baja calidad), debido a que el costo mayor de los tubos con manguito puede ser compensado por el ahorro en los gases anestésicos.
No surgió evidencia clara para sugerir diferencias entre los tubos con manguito y sin manguito para los resultados como la necesidad de tratar el estridor posextubación con una reintubación traqueal (CR 1,85; IC del 95%: 0,17 a 19,76; 115 niños; dos ensayos; evidencia de muy baja calidad), epinefrina (CR 0,70; IC del 95%: 0,38 a 1,28; 115 niños; dos ensayos; evidencia de muy baja calidad) o corticosteroides (CR 0,87; IC del 95%: 0,51 a 1,49; 102 niños; un ensayo; evidencia de muy baja calidad), o la necesidad de ingreso a la unidad de cuidados intensivos (UCI) para tratar el estridor posextubación (CR 2,77; IC del 95%: 0,30 a 25,78; 102 niños; un ensayo; evidencia de muy baja calidad)
Ninguno de los ensayos incluidos en esta revisión evaluó la capacidad de administrar el volumen tidal apropiado.
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