هدف این مطالعه مروری چیست؟
هدف این مرور کاکرین یافتن چگونگی کاهش فشار در چشم در اثر استفاده از پروسیجرهای لیزری در مقایسه با سایر رویکردها در افراد مبتلا به گلوکوم بود که به سایر انواع درمان‌ها پاسخ نداده‌اند. ما تمامی مطالعات مرتبط را درباره پروسیجرهای تخریب جسم مژگانی (cyclodestructive procedures) به منظور پاسخ به این سوال گردآوری و تجزیه‌وتحلیل کردیم.
پیام‌های کلیدی
اطلاعات کافی برای مقایسه گزینه‌های مختلف جراحی با یکدیگر وجود نداشت. ما نتوانستیم نتیجه بگیریم کدام نوع جراحی اثربخش‌ترین و ایمن‌ترین روش بود.
در این مطالعه مروری چه موضوعی مورد بررسی قرار گرفت؟
برخی از افراد مبتلا به گلوکوم (آسیب عصب اپتیک در پشت چشم) دارای افزایش فشار درون چشم نیز هستند. این فشار ممکن است به دلیل مشکل چشم در تخلیه مایع باشد. در صورتی که جسم مژگانی (ciliary body) تخریب شود، چشم دیگر نمی‌تواند مایع خیلی زیادی تولید کند. انجام این کار ممکن است فشار درون چشم را کاهش داده و درد را در افراد مبتلا به گلوکوم تسکین دهد. روش‌های متعددی برای تخریب جسم مژگانی وجود دارند که تحت عنوان تخریب جسم مژگانی (cyclodestruction) شناخته می‌شوند. پزشکان می‌توانند از لیزر برای تخریب سلول‌ها در جسم مژگانی استفاده کرده، یا می‌توانند سلول‌ها را فریز کنند. می‌خواستیم این نوع از جراحی‌ها را با جراحی‌های مرسوم بیش‌تر برای درمان گلوکوم مقایسه کنیم. جراحی با لیزر می‌تواند به روش‌های بسیار مختلفی انجام شود زیرا انواع مختلفی از لیزرها و روش‌ها برای استفاده وجود دارند. ما هم‌چنین می‌خواستیم برای بررسی برتری عملکرد هر نوع روش نسبت به سایر روش‌ها، این جراحی‌های لیزری را با یکدیگر مقایسه کنیم.
نتایح کلیدی این مطالعه مروری کدام هستند؟
پنج مطالعه را به دست آوردیم که به بررسی پروسیجرها برای تخریب جسم مژگانی پرداخته بودند. یک مطالعه به مقایسه استفاده از لیزر برای تخریب سلول‌ها با نوع دیگری از جراحی پرداخته بود که شامل جاگذاری یک لوله در داخل چشم برای هدایت مایع اضافه به خارج بود. چهار مورد از مطالعات انواع مختلفی از لیزرها یا روش‌های مختلف از به کارگیری لیزر در چشم را مقایسه کرده بودند. می‌خواستیم دریابیم که این جراحی‌ها به کاهش درد در افراد مبتلا به گلوکوم کمک کرده بودند یا خیر، اما فقط دو مورد از پنج مطالعه درباره درد از شرکت‌کنندگان سوال پرسیده بودند.
دو مورد از مطالعات دو نوع از لیزرهای مشابه را مقایسه کرده بودند؛ ما داده‌های آنها را برای کمک به درک نتایج کلی ترکیب کردیم. دو مطالعه سطح فشار داخل چشم را پس از جراحی‌ها گزارش کرده بودند. ما دریافتیم که هر دو نوع جراحی لیزری منجر به مقادیر یکسانی از کاهش فشار شده بودند. اعتماد کمی به این نتایج داشتیم، زیرا یکی از مطالعات دارای شرکت‌کنندگان زیادی بود که پیگیری نشده بودند و گزارش نکرده بودند که چه اتفاقی برایشان افتاده بود.
ما علاقه‌مند بودیم که بدانیم شرکت‌کنندگان پس از جراحی چه احساسی دارند، با وجود این هیچ یک از مطالعات وارد شده این سوال را از شرکت‌کنندگان نپرسیده بودند. مطالعات آتی بهتر است این سوال مهم را از شرکت‌کنندگان بپرسند. هم‌چنین اعتقاد داریم که مطالعات آتی بهتر است از شرکت‌کنندگان درباره اینکه پس از جراحی درد آنها کم‌تر شده بود یا خیر، سوال کنند.
این مطالعه مروری تا چه زمانی به‌روز است؟
برای دستیابی به مطالعات منتشر شده تا 21 سپتامبر 2018 به جست‌وجو پرداختیم.
شواهد به دست آمده از پنج مطالعه وارد شده به این مرور منجر به نتیجه‌گیری قطعی نشد، اینکه پروسیجرهای تخریب جسم مژگانی برای گلوکوم مقاوم منجر به پیامدهای بهتر و عوارض کم‌تری نسبت به سایر روش‌های درمان گلوکوم می‌شود یا خیر و اینکه یک نوع پروسیجر تخریب جسم مژگانی بهتر از نوع دیگری از این پروسیجر است یا خیر، مشخص نیست. شایع‌ترین حوادث جانبی گزارش شده میان تمامی پنج مطالعه عبارت بودند از هیپوتومی و بالبی فتیسیس. کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل شده با طراحی خوب در مقیاس بزرگ نیاز هستند. پیامدهای گزارش شده توسط بیمار از جمله درد و کیفیت زندگی بهتر است به عنوان پیامدهای اولیه یا پیامدهای ثانویه مهم در کارآزمایی‌های آتی مورد توجه قرار گیرند.
جراحی‌های تخریب جسم مژگانی (cyclodestructive procedures) اغلب در بیماران مبتلا به گلوم مقاوم که نتوانسته‌اند از پروسیجرهای فیلتراسیون و حداکثر درمان دارویی به سطوح پائین‌تری از فشار داخل چشم (lower intraocular pressure; IOP) دست یابند، استفاده می‌شوند. تخریب جسم مژگانی (ciliary body) از طریق کاهش تشکیل مایع هومر (aqueous humor formation) به IOP پائین‌تر کمک می‌کند. از میان انواع زیادی از پروسیجرهای تخریب جسم مژگانی، لیزر سیکلوفتوکواگولاسیون (laser cyclophotocoagulation; CPC) شایع‌ترین روش جراحی برای کاهش جریان داخلی مایع است. گزینه‌ها برای CPC دارای طیف گسترده‌ای هستند: آنها می‌توانند با استفاده از neodymium:yttrium‐aluminum‐garnet (Nd:YAG) اجرا شوند یا لیزر دیود (diode laser) و انرژی لیزر می‌تواند از طریق روش‌های تماسی یا غیر-تماسی ارائه شود. دیگر پروسیجر تخریب جسم مژگانی، سیکلوفتوکواگولاسیون اندوسکوپیک (endoscopic cyclophotocoagulation; ECP) است که در آن افتالمولوژیست می‌تواند به صورت انتخابی برای هدف قرار دادن اپیتلیوم مژگانی و بریدن بافت جسم مژگانی استفاده کند. درباره بهترین روش تخریب جسم مژگانی و چگونگی مقایسه آنها یا سایر جراحی‌های گلوکوم بحث وجود دارد.
بررسی اثربخشی و ایمنی نسبی پروسیجرهای تخریب جسم مژگانی در مقایسه با سایر پروسیجرها در افراد مبتلا به گلوکوم مقاوم از هر نوع و بررسی اثربخشی و ایمنی نسبی فرآیندهای تخریب جسم مژگانی مجزا (individual) در مقایسه با یکدیگر.
ما پایگاه ثبت مرکزی کارآزمایی‌های کنترل شده کاکرین (CENTRAL) (که شامل پایگاه ثبت کارآزمایی‌های چشم و بینایی بود) (2018، شماره 9)؛ Ovid MEDLINE؛ Embase.com؛ PubMed؛ LILACS BIREME؛ ClinicalTrials.gov و WHO ICTRP را جست‌وجو کردیم. تاریخ جست‌وجو 21 سپتامبر 2018 بود.
ما کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل شده یا کارآزمایی‌های شبه-تصادفی‌سازی شده‌ای را وارد مرور کردیم که در آنها شرکت‌کنندگان تحت پروسیجر ثانویه برای گلوکوم مقاوم قرار گرفته بودند. کارآزمایی‌ها با هر نوع لیزر، روش استفاده و تنظیمات لیزر را وارد مرور کردیم. مقایسه اولیه، هر نوع فرآیند سیکلودستراکتیو در برابر درمان دیگری از گلوکوم و مقایسه‌های ثانویه فرآیندهای سیکلودستراکتیو مجزا در برابر فرآیند دیگری از سیکلودستراکتیو بودند.
دو نویسنده مرور به‌طور مستقل از هم به مرور عناوین و چکیده مقالات به دست آمده از جست‌وجوی بانک‌های اطلاعاتی پرداخته و پس از بازیابی گزارش‌های تمام متن از مواردی که به‌طور بالقوه مرتبط بودند، مقالات تمام متن را به عنوان وارد شده به مرور یا خارج شده از مرور دسته‌بندی کردند. دو نویسنده مرور به‌طور مستقل از هم داده‌ها را از مطالعات وارد شده استخراج و خطر سوگیری (bias) را ارزیابی کردند. عدم توافق‌ها (discrepancies) از طریق بحث یا مشاوره با نویسنده سوم مرور در مواقع ضروری رفع شدند.
ما پنج کارآزمایی را وارد مرور کردیم که داده‌های به دست آمده را از 330 چشم (326 شرکت‌کننده) گزارش کرده بودند. یک مطالعه دارای خطر پائین سوگیری برای اکثر حوزه‌ها و سایر مطالعات دارای خطر کلی نامشخص سوگیری بودند. این مرور چهار مقایسه متفاوت را دربرمی‌گیرد: 1) استفاده از ECP در برابر ایمپلنت احمد (Ahmed implant)، 2) استفاده از CPC میکروپالس در برابر CPC با موج مداوم (continuous‐wave)؛ 3) استفاده از CPC با دیود در برابر لیزر Nd:YAG؛ و 4) استفاده از CPC با یک لیزر Nd:YAG تابش دهنده 8J در برابر 4J.
هیچ مطالعه‌ای داده‌های مربوط به پیامد اولیه ما، تغییر از مبدا از نظر شدت درد گزارش شده از سوی شرکت‌کننده یا تغییر در تعداد داروهای درد را گزارش نکرده بود.
برای مقایسه اولیه‌مان، یک کارآزمایی را که به مقایسه ECP با ایمپلت احمد پرداخته بود، وارد مرور کردیم. در پیگیری 12 ماهه، تفاوت میانگین (MD) در IOPها بین گروه‌ها 1.14- میلی‌متر جیوه بود (95% فاصله اطمینان (CI): 4.21- تا 1.93؛ 58 شرکت‌کننده؛ شواهد با قطعیت پائین (LCE)). 24 ماه پس از مداخله، شواهدی با قطعیت بسیار پائین به دست آوردیم که نشان می‌داد حدت بینایی ممکن است میان شرکت‌کنندگان در گروه ECP نسبت به گروه ایمپلنت احمد بهتر باشد (MD؛ 0.24- logMAR؛ 95% CI؛ 0.52- تا 0.04؛ 54 شرکت‌کننده) و تفاوت میانگین تعداد داروهای گلوکوم مورد استفاده از سوی شرکت‌کنندگان در هر گروه نامشخص بود (MD: -0.50؛ 95% CI؛ 1.17- تا 0.17؛ 54 شرکت‌کننده؛ شواهد با قطعیت بسیار پائین). حوادث جانبی گزارش شده در گروه ECP (34 شرکت‌کننده) به ازای هر یک از هیپوتونی (hypotony)، بالبی فیتیسیس (phthisis bulbi)، جدا شدن شبکیه چشم (retinal detachment) و جدا شدن کوروئیدال (choroidal detachment) یک مورد بودند؛ در گروه ایمپلنت احمد (34 شرکت‌کننده) یک مورد اندوفتالمیت، دو مورد جدا شدن شبکیه چشم و شش مورد جدایی کوروئیدال وجود داشت.
سه نوع مقایسه از چهار مطالعه وارد شده، داده‌های مربوط به مقایسه‌های ثانویه ما را ارائه کرده بودند. در مطالعه‌ای که به مقایسه CPC میکروپالس با CPC با موج مداوم پرداخته بود، گزارش شده که میانه IOP بین دو گروه در تمامی نقاط زمانی مشابه بود. 18 ماه پس از مداخله، میانه تعداد داروهای پائین آورنده IOP از دو تا یک در هر دو گروه کاهش یافته بود. یک شرکت‌کننده در گروه میکروپالس و دو شرکت‌کننده در گروه امواج مداوم، حدت بینایی تشدید شده را نشان داده بودند. یک مورد التهاب طولانی‌مدت در گروه میکروپالس (23 شرکت‌کننده) دیده شده بود. هفت مورد التهاب طولانی‌مدت، پنج مورد هیپوتونی و یک مورد بالبی فیتیسیس در گروه امواج مداوم (23 شرکت‌کننده) دیده شده بود.
دو مطالعه CPCای را که در آنها از دیود نیمه هادی استفاده شده بود در برابر لیزر Nd:YAG مقایسه کرده بودند. 12 ماه پس از مداخله، MD در IOP در یک مطالعه 1.02 میلی‌متر جیوه بود (95% CI؛ 1.49- تا 3.53) (LCE). مطالعه دوم میانگین IOP را فراتر از سه ماه پیگیری گزارش نکرده بود. هیچ یک از مطالعات میانگین تغییر در بهترین حدت بینایی اصلاح شده یا تعداد داروهای گلوکوم را گزارش نکرده بودند. هر دو مطالعه هیپوتومی را به عنوان یک حادثه جانبی در سه شرکت‌کننده در هر مطالعه گزارش کرده بودند.
یک مطالعه تنظیمات مختلف انرژی را از نوع یکسانی از لیزر Nd:YAG مقایسه کرده بود. در پیگیری 12 ماهه، حدت بینایی تغییر نکرده بود یا در 21 نفر از 33 شرکت‌کننده در گروه 8J و 20 شرکت‌کننده از 27 شرکت‌کننده در گروه 4J بهبود یافته بود (خطر نسبی (RR): 0.86؛ 95% CI؛ 0.61 تا 1.21؛ شواهد با قطعیت بسیار پائین). بیش‌تر شرکت‌کنندگان در گروه 8J تعداد داروهای دریافت شده را در مقایسه با گروه 4J کاهش داده بود (RR: 1.49؛ 95% CI؛ 0.76 تا 2.91؛ 50 شرکت‌کننده؛ شواهد با قطعیت بسیار پائین). حضور فیبرین یا هایفما (hyphema) در پنج شرکت‌کننده‌ای که 8J دریافت کرده بودند دیده شده بود و هیچ کس از 4J استفاده نکرد. واکنش اتاق قدامی (anterior chamber reaction) شدیدی در 11 نفر از 26 شرکت‌کننده‌ای که انرژی 8J دریافت کرده بودند (42%) و 2 نفر از 21 شرکت‌کننده‌ای که انرژی 4J دریافت کرده بودند (10%)، وجود داشت.
این متن توسط مرکز کاکرین ایران به فارسی ترجمه شده است.