سوال مطالعه مروری
ما بررسی کردیم که برای درمان یا بهبودی نشانه‌های بی‌اختیاری ادراری استرسی (SUI) در زنان، تحریک الکتریکی به‌طور کلی بهتر از عدم-درمان یا دیگر درمان‌های موجود است یا خیر. همچنین بررسی کردیم که با افزودن تحریک الکتریکی به درمان‌های دیگر در مقایسه با دیگر درمان‌ها و انواع مختلف تحریک الکتریکی، SUI درمان می‌شود یا بهبود می‌یابد یا خیر. در نهایت، خواستیم بدانیم که تحریک الکتریکی، ارزش هزینه صرف‌شده را دارد یا خیر.
پیشینه
حدود 25% تا 45% از زنان در سراسر جهان، دچار مشکلاتی با نشت غیر-ارادی ادرار هستند. ادرار زنان مبتلا به SUI، اغلب با فعالیت جسمانی مانند سرفه یا عطسه نشت پیدا می‌کند. SUI با تمرین‌های عضلات کف لگن، مخروط‌های واژینال، دارو-درمانی یا جراحی، قابل درمان است، اما مشکلات زیادی با این درمان‌ها وجود دارد. یک جایگزین احتمالی، تحریک الکتریکی با دستگاه‌های ایمپلنت نشده است که در آن، جریان الکتریکی از طریق الکترود‌های واژینال اعمال می‌شود.
این مرور تا چه زمانی به‌روز است؟
برای یافتن مطالعاتی جست‌وجو کردیم که تا 27 فوریه 2017 منتشر شدند.
ویژگی‌های مطالعه
ما 56 کارآزمایی (در مجموع شامل 3781 زن که همگی مبتلا به بی‌اختیاری ادراری استرسی بودند، اما برخی بی‌اختیاری ادراری فوریتی را نیز ذکر می‌کردند) را یافتیم که تحریک الکتریکی را با عدم-درمان یا هر‌گونه درمان در دسترس دیگر مقایسه کردند.
نتایج کلیدی
تحریک الکتریکی برای درمان یا بهبودی SUI احتمالا بهتر از عدم-درمان فعال یا درمان ساختگی است. شواهد کافی وجود نداشت تا بگوییم از نظر درمان یا بهبودی SUI یا کیفیت زندگی بیماران، این مداخله بهتر از تمرین عضلات کف لگن است یا خیر. احتمال دارد افزودن تحریک الکتریکی به تمرین عضلات کف لگن، تفاوت چندانی را در درمان یا بهبودی SUI ایجاد نکند. مشخص نیست این مداخله باعث بهبود کیفیت زندگی در قیاس با تمرین عضلات کف لگن می‌شود یا خیر.
ما دریافتیم که تعداد کمی از زنان عوارض جانبی را با تحریک الکتریکی گزارش کردند، اما شواهد قابل-اعتماد کافی برای مقایسه تحریک الکتریکی با دیگر درمان‌ها از نظر بی‌خطری (safety) آن وجود نداشت.
شواهد کافی به دست نیامد که تحریک الکتریکی را با سایر درمان‌های موجود مانند دارو-درمانی، تمرین عضلات کف لگن به‌علاوه مخروط‌های واژینال، جراحی یا انواع گوناگون تحریک الکتریکی مقایسه کرده باشد تا راهنمای مبتنی بر شواهدی فراهم کند در مورد اینکه در درمان یا بهبودی SUI یا در بهبود کیفیت زندگی، کدام یک و برای کدام زنان بهتر خواهد بود. هیچ اطلاعاتی از این مطالعات برای قضاوت پیرامون ارزش هزینه صرف‌شده وجود نداشت.
کیفیت شواهد
برخی شواهد برای تائید استفاده از تحریک الکتریکی در مدیریت بالینی بی‌اختیاری ادراری استرسی در زنان وجود دارد، اما همچنان به علت کیفیت پائین شواهد موجود، تردید زیادی درباره توانایی کامل این درمان داریم. در حالی که ما شواهدی را یافتیم که نشان می‌دهد تحریک الکتریکی ممکن است بهتر از عدم-درمان باشد، کارآزمایی‌های کافی را با طراحی مناسب و با تعداد زنان کافی نیافتیم تا به‌طور کامل به پرسش‌های مروری ما پاسخ دهند، بنابراین هنوز نمی‌دانیم که ES بهتر از درمان‌های دیگر است یا خیر.
مجموعه شواهد کنونی حاکی از آن بود که تحریک الکتریکی احتمالا موثر‌تر از عدم-درمان یا درمان ساختگی بود، اما نمی‌توان گفت که ES از لحاظ اثربخشی، همانند PFMT یا دیگر درمان‌های فعال است یا خیر. به‌طور کلی، کیفیت شواهد برای ارائه نتایج قابل‌اعتماد، بسیار پائین بود. بدون انجام کارآزمایی‌هایی با قدرت کافی که پیامد‌های مهم بالینی را مانند ارزیابی سابجکتیو بی‌اختیاری ادراری بررسی کنند، نمی‌توان نتیجه‌گیری‌های قوی پیرامون اثربخشی یا هزینه-اثربخشی کلی تحریک الکتریکی در درمان بی‌اختیاری ادراری استرسی در زنان انجام دهیم.
گزینه‌های درمانی متعددی برای درمان بی‌اختیاری ادراری استرسی (stress urinary incontinence; SUI) در دسترس هستند، از جمله آموزش عضلات کف لگن (pelvic floor muscle training; PFMT)، دارو-درمانی و جراحی. در این زمینه مشکلاتی وجود دارند، مانند پایبندی (adherence) به رژیم‌های PFMT، عوارض جانبی مرتبط با دارو-درمانی و خطرات مربوط به جراحی. ما یک درمان جایگزین را ارزیابی کرده‌ایم، تحریک الکتریکی (electrical stimulation; ES) با دستگاه‌های ایمپلنت نشده که هدف آن، بهبود عملکرد عضلات کف لگن برای کاهش نشت غیر-ارادی ادرار است.
ارزیابی اثرات تحریک الکتریکی با دستگاه‌های ایمپلنت نشده، به‌تنهایی یا در ترکیب با سایر درمان‌ها در مدیریت بالینی بی‌اختیاری ادراری استرسی یا بی‌اختیاری ادراری مخلوط (MUI ؛mixed urinary incontinence) با غلبه استرس در زنان. میان پیامد‌های ارزیابی‌شده، هزینه‌ها و هزینه-اثربخشی مداخله نیز قرار داشتند.
پایگاه ثبت تخصصی گروه بی‌اختیاری را در کاکرین جست‌وجو کردیم که شامل کارآزمایی‌های پایگاه مرکزی ثبت کارآزمایی‌های کنترل شده کاکرین (CENTRAL)، MEDLINE؛ MEDLINE in process؛ MEDLINE Epub Ahead of Print؛ CHNAHL؛ ClinicalTrials.gov؛ WHO ICTRP و جست‌وجوی دستی در ژورنال‌ها و مقالات ارائه شده در کنفرانس‌ها (جست‌وجو در 27 فوریه 2017) بود. همچنین فهرست منابع مقالات مربوط را جست‌وجو کرده و جست‌وجو‌های جداگانه‌ای برای شناسایی مطالعاتی انجام دادیم که داده‌های اقتصادی را ارزیابی کرده باشند.
کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی یا شبه-تصادفی‌سازی و کنترل شده‌ای را در نظر گرفتیم، که در آن‌ها انجام ES با دستگاه‌های ایمپلنت نشده با هر نوع درمان دیگر برای SUI در زنان مقایسه شد. کارآزمایی‌های واجد شرایط شامل زنان بزرگسال مبتلا به SUI یا بی‌اختیاری ادراری مخلوط (MUI) با غلبه استرس بودند. مطالعات مربوط به زنان مبتلا به MUI با غلبه فوریت، فقط بی‌اختیاری ادراری فوری، یا بی‌اختیاری مرتبط با یک بیماری نورولوژیکی را حذف کردیم. اگر ارزیابی‌های اقتصادی در کنار کارآزمایی‌های واجد شرایط انجام می‌شدند، می‌توانستیم آن‌ها را وارد کنیم.
دو نویسنده مرور به‌طور مستقل از هم نتایج جست‌وجو را غربالگری کرده، داده‌ها را از کارآزمایی‌های واجد شرایط استخراج کرده و خطر سوگیری (bias) را با استفاده از ابزار «خطر سوگیری» کاکرین ارزیابی کردند. ارزیابی‌های اقتصادی را با استفاده از رویکرد توصیه شده توسط روش‌های اقتصادی کاکرین (Cochrane Economic Methods) انجام می‌دادیم.
ما 56 کارآزمایی واجد شرایط (3781 شرکت‌کننده تصادفی‌سازی شده) را شناسایی کردیم. هجده کارآزمایی، پیامد‌های اولیه درمان سابجکتیو، بهبودی SUI یا کیفیت زندگی (QoL) اختصاصی بی‌اختیاری را گزارش نکردند. خطر سوگیری عموما نامشخص بود، زیرا اغلب کارآزمایی‌ها، جزئیات اندکی را در مورد روش‌های انجام خود ارائه کردند. ما 25% از کارآزمایی‌های وارد شده را به دلایل مختلف، از جمله تامین بودجه از سوی صنعت و تفاوت‌های پایه بین گروه‌ها، در معرض خطر بالای سوگیری ارزیابی کردیم. هیچ موردی را از ارزیابی اقتصادی شناسایی نکردیم.
از نظر درمان سابجکتیو SUI، شواهدی را با کیفیت متوسط یافتیم که ES احتمالا بهتر از عدم-درمان فعال است (خطر نسبی (RR): 2.31؛ 95% CI؛ 1.06 تا 5.02). نتیجه مشابهی را برای درمان یا بهبودی SUI یافتیم (RR: 1.73؛ 95% CI؛ 1.41 تا 2.11)؛ اما کیفیت شواهد پائین بود. به دلیل کیفیت بسیار پائین شواهد، اصلا مطمئن نیستیم که تفاوتی میان ES و درمان ساختگی از نظر درمان سابجکتیو وجود دارد یا خیر (RR: 2.21؛ 95% CI؛ 0.38 تا 12.73). ES از نظر درمان یا بهبودی سابجکتیو، ممکن است بهتر از درمان ساختگی باشد (RR: 2.03؛ 95% CI؛ 1.02 تا 4.07). تخمین اثرگذاری معادل 660/1000 زن درمان شده/بهبود یافته با ES در مقایسه با 382/1000 زن در گروه عدم-درمان فعال (95% CI؛ 538 تا 805 زن)؛ و برای درمان ساختگی، معادل 402/1000 زن درمان شده/بهبود یافته با ES در مقایسه با 198/1000 زن در گروه درمان ساختگی (95% CI؛ 202 تا 805 زن) گزارش شد.
شواهدی با کیفیت پائین نشان می‌دهد که ممکن است هیچ تفاوتی در درمان یا بهبودی با ES در مقایسه با PFMT (RR: 0.85؛ 95% CI؛ 0.70 تا 1.03)، PFMT به‌علاوه ES در مقایسه با PFMT تنها (RR: 1.10؛ 95% CI؛ 0.95 تا 1.28) یا ES در مقایسه با مخروط‌های واژینال (RR: 1.09؛ 95% CI؛ 0.97 تا 1.21) وجود نداشته باشد.
تحریک الکتریکی احتمالا QoL اختصاصی بی‌اختیاری را در مقایسه با عدم-درمان بهبود می‌بخشد (شواهد با کیفیت متوسط)؛ اما ممکن است تفاوتی اندک یا عدم تفاوت میان تحریک الکتریکی و PFMT وجود داشته باشد (شواهد با کیفیت پائین). این تردید وجود دارد که افزودن تحریک الکتریکی به PFMT نسبت به PFMT تنها تفاوتی را از لحاظ کیفیت زندگی ایجاد می‌کند یا خیر (شواهد با کیفیت بسیار پائین). ممکن است تفاوتی اندک یا عدم تفاوت بین تحریک الکتریکی و مخروط‌های واژینال در بهبود QoL اختصاصی بی‌اختیاری وجود داشته باشد (شواهد با کیفیت پائین). تاثیر تحریک الکتریکی بر درمان/بهبودی سابجکتیو و QoL اختصاصی بی‌اختیاری در مقایسه با مخروط‌های واژینال، PFMT به‌علاوه مخروط‌های واژینال یا دارو-درمانی، نامشخص است (شواهد با کیفیت بسیار پائین).
از نظر درمان/بهبودی سابجکتیو و QoL اختصاصی بی‌اختیاری، شواهد موجود که ES را در مقابل دارو -درمانی یا PFMT به‌علاوه مخروط‌های واژینال مقایسه کردند، کیفیت بسیار پائینی داشته و غیر-قطعی بودند. به‌طور مشابه، مقایسه‌های انواع مختلف ES با یکدیگر و ES به‌علاوه جراحی با جراحی نیز از لحاظ درمان/بهبودی سابجکتیو و QoL اختصاصی بی‌اختیاری، غیر-قطعی بودند (شواهد با کیفیت بسیار پائین).
عوارض جانبی نادر بودند: در مجموع نه نفر از زنان تحت درمان با ES، وقوع یک عارضه جانبی را گزارش کردند. شواهد کافی برای مقایسه خطر عوارض جانبی در زنان تحت درمان با ES در مقایسه با هر درمان دیگری به دست نیامد. قادر به شناسایی هیچ داده اقتصادی نبودیم.
این متن توسط مرکز کاکرین ایران به فارسی ترجمه شده است.