پیشینه
کمبود خواب بر سلامت جسمی و روانی فرد تاثیر می‌گذارد و برای افرادی که به شدت بیمار هستند، به نظر می‌رسد خواب کافی، باعث بهبود یافتن و بقا می‌شود. افراد در بخش مراقبت‌های ویژه (ICU)، خواب کمتری دارند. عوامل بسیاری منجر به خواب ضعیف می‌شوند از جمله نرخ بالای سر و صدا، روشنایی 24 ساعته اتاق و فعالیت‌های مراقبتی برای بیماران. پروپوفول یک عامل بی‌حسی است که به شکل اینفیوژن وریدی استفاده می‌شود و گاهی اوقات برای خواب افرادی که در ICU بستری هستند، مورد استفاده قرار می‌گیرد. در این مرور، مطالعاتی را بررسی کردیم که پروپوفول را در طول شب به بزرگسالان داده بودند تا کیفیت و کمیت خواب آنها را بهبود بخشند.
ویژگی‌های مطالعه
شواهد تا اکتبر 2017 به‌روز است. ما چهار مطالعه تصادفی‌سازی و کنترل شده (مطالعات بالینی که افراد به‌طور تصادفی در یک، دو یا چند گروه قرار داده می‌شوند) را با 149 شرکت‌کننده در این مرور قرار دادیم. دو مطالعه در انتظار طبقه‌بندی هستند (زیرا ما نمی‌توانیم واجد شرایط بودن آنها را ارزیابی کنیم) و یک مطالعه در حال انجام است. همه شرکت‌کنندگان به شدت بیمار بوده و در ICU بستری بودند.
نتایج کلیدی
نتایج مطالعات را به علت وجود تفاوت در مقایسه درمانی (تحت عنوان کنترل) و طراحی مطالعات ترکیب نکردیم. یک مطالعه پروپوفول را با بدون استفاده از هیچ عاملی مقایسه کرد. این مطالعه با استفاده از پلی‌سومنوگرافی (که امواج مغزی، نرخ اکسیژن در خون، ضربان قلب، تنفس و حرکات چشم و پا را رکورد می‌کند) کیفیت و کمیت خواب را اندازه‌گیری کرده بود. این گزارش هیچ بهبودی را در مدت خواب با پروپوفول گزارش نکرد، اما شرکت‌کنندگان کمتر و به مدت کوتاه‌تری از خواب بیدار شدند و کیفیت خواب‌شان را با پروپوفول، بهبود یافته برآورد کردند. یک مطالعه استفاده از دوز بالاتر پروپوفول را در شب مورد مقایسه قرار‌داد که به عنوان دوز آرام‌سازی اضافی در شب، به یک دوز ثابت روزانه و شبانه اضافه می‌شد. این مطالعه از مقیاس Ramsay Sedation (که به‌طور معمول توسط متخصصین بی‌حسی برای ارزیابی اینکه فرد چقدر راحت به هوش می‌آید، استفاده می‌شود) استفاده کرد و گزارش داد که شرکت‌کنندگان ظاهرا ریتم بهبود یافته خواب را نشان دادند. دو مطالعه پروپوفول (propofol) را با بنزودیازپین‌ها (benzodiazepines) (یک داروی آرامبخش، فلونیتروزپام (flunitrazepam) در یک مطالعه و میدازولام (midazolam) در یک مطالعه) را مقایسه کردند. این مطالعات از خاطرات خواب پیتسبورگ (Pittsburgh Sleep Diary) و مقیاس اضطراب و افسردگی بیمارستانی (Hospital Anxiety and Depression Scale) برای اندازه‌گیری کمیت و کیفیت خواب استفاده کردند. مطالعه با فلونیترازپام بیدار شدن کمتر را در مدت زمان کاهش یافته با پروپوفول نشان داد، اما کل زمان خواب در همه گروه‌ها مشابه بود و در مطالعه با میدازولام تفاوتی در کیفیت خواب گزارش نشد. مطالعه با فلونیترازپام هم‌چنین خواب را با شاخص بیس‌پکترال (Bispectral Index) (مورد استفاده توسط متخصصین بی‌حسی برای ارزیابی عمق بی‌حسی) ارزیابی کرد و خواب عمیق طولانی‌تر، را با بیدار شدن کمتر گزارش کرد. در مطالعه با میدازولام سطح بالای اضطراب و افسردگی در هر دو گروه گزارش شد و تفاوت معنی‌داری هنگام مصرف پروپوفول وجود نداشت. هیچ مطالعه‌ای درباره عوارض جانبی گزارش نداده بود.
کیفیت شواهد
قضاوت ما این بود که کیفیت شواهد بسیار پائین است. ما فقط چهار مطالعه تصادفی‌سازی و کنترل شده کوچک را یافتیم و نتایج مطالعات هم‌سو و سازگار نبودند. ما به تفاوت‌هایی در شدت بیماری شرکت‌کنندگان و داروهایی که در مطالعات وارد شده با پروپوفول مقایسه شده بودند اشاره کردیم. اندازه‌گیری کیفیت خواب با استفاده از خاطرات، پرسش‌نامه‌ها و سیستم‌های امتیاز‌دهی مبتنی بر، یا متاثر از احساسات یا عقاید شخصی بود و نگران آن بودیم که کارکنان و شرکت‌کنندگان آگاه بودند که چه داروهایی داده شده است؛ ما اعتقاد داشتیم که این می‌تواند بر نتایج تاثیر بگذارد. فقط یک مطالعه از پلی‌سومنوگرافی (polysomnography) استفاده کرده بود، که مناسب‌ترین ابزار اندازه‌گیری بی‌طرفانه برای خواب است.
نتیجه‌گیری‌ها
ما نتوانستیم شواهد کافی جمع‌آوری کنیم که تجویز پروپوفول در شب به بیماران بزرگسال بستری در ICU می‌تواند کیفیت و کمیت خواب آنها را بهبود بخشد و به‌عنوان راهی برای کمک به بهبود آنها به کار برده شود یا خیر.
شواهد کافی را برای تعیین اینکه استفاده از پروپوفول کیفیت و کمیت خواب بزرگسالان بستری را در ICU را بهبود می‌بخشد یا خیر، نیافتیم. تفاوت‌های روش‌شناسی را در طراحی‌های مطالعات، عوامل مقایسه شونده و شدت بیماری را میان شرکت‌کنندگان در مطالعه ذکر کردیم. داده‌ها را تجمیع نکردیم و از روش GRADE استفاده کردیم تا قطعیت شواهد را به بسیار پائین کاهش دهیم.
افرادی که در بخش مراقبت‌های ویژه (ICU) بستری هستند در معرض محرومیت از خواب ناشی از محیط شلوغ و پر سر و صدا و روشنایی 24 ساعته، و نیز فعالیت‌های شدید مراقبتی از بیماران و پایش شدید به عنوان بخشی از مراقب، قرار دارند. محروم شدن از خواب بر سلامت جسمی و روحی تاثیر می‌گذارد و افراد درک می‌کنند که کیفیت خواب‌شان در ICU ضعیف است. پروپوفول (propofol) یک عامل بی‌حسی است که می‌تواند در ICU برای حفظ آرام‌سازی بیمار استفاده شود و برخی مطالعات نشان می‌دهند که ممکن است یک عامل مناسب برای برگشتن به خواب طبیعی باشد.
ارزیابی اینکه کمیت و کیفیت خواب با تجویز پروپوفول به بزرگسالان بستری در ICU بهبود می‌یابد یا خیر، و ارزیابی اینکه پروپوفول تجویز شده برای خواب، موجب بهبود پیامد در هر دو زمینه جسمانی و روانی بیمار می‌شود؟
ما پایگاه ثبت مرکزی کارآزمایی‌های کنترل شده کاکرین (CENTRAL؛ 2017، شماره 10)، MEDLINE (1946 تا اکتبر 2017)؛ Cumulative Index to Nursing and Allied Health Literature (CINAHL) (از 1937 تا اکتبر 2017) Embase (از 1974 تا اکتبر 2017) و PsycINFO (از 1806 تا اکتبر 2017) را جست‌جو کردیم. پایگاه‌های ثبت کارآزمایی‌های بالینی برای مطالعات در حال انجام، جست‌وجو کردیم و جست‌وجوی ارجاعات پیشین و پسین مقالات مرتبط را انجام دادیم.
ما کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و شبه-تصادفی‌سازی و کنترل شده را با حضور بزرگسالان، افراد بالای 16 سال، در نظر گرفتیم که با هر تشخیصی در ICU بستری بودند و پروپوفول را در برابر یک مقایسه کننده برای تقویت خواب شبانه استفاده کرده بودند. شرکت‌کنندگانی را وارد کردیم که به‌صورت مکانیکی ونتیله شده و نشده بودند. مطالعاتی را وارد کردیم که استفاده از پروپوفول را در دوز بالینی مناسب، با قصد بهبود خواب شبانه، در مقایسه با: عدم مصرف هیچ عاملی؛ مصرف پروپوفول با نرخ یا دوز متفاوت یا یک عامل دیگر که به‌طور خاص برای بهبود خواب تجویز شده باشد، بررسی کرده بودند. فقط مطالعاتی را در نظر گرفتیم که پروپوفول را در طول ساعات «عادی» خواب (یعنی بین 10 شب و 7 صبح) به‌منظور ارتقای حالت خواب بر اساس ریتم شبانه‌روزی استفاده کرده بودند.
دو نویسنده مرور به‌طور مستقل از هم مطالعات را ارزیابی، داده‌ها را استخراج و خطر سوگیری (bias) را اندازه‌گیری و یافته‌ها را سنتز کردند.
در این مرور چهار RCT را با 149 شرکت‌کننده تصادفی‌سازی شده وارد کردیم. دو مطالعه را مشخص کردیم که در انتظار طبقه‌بندی بودند و نمی‌توانستیم واجد شرایط بودن‌شان را ارزیابی کنیم و یک مطالعه نیز در حال انجام بود.
در سه مطالعه، شرکت‌کنندگان در شدت بیماری که توسط نمرات APACHE II ارزیابی شده بود، متفاوت بودند و تفاوت‌های بیشتری نیز بین مقایسه‌ها و روش‌ها وجود داشت. یک مطالعه پروپوفول را با عدم استفاده از هیچ عاملی مقایسه کرده بود، یک مطالعه دوزهای مختلف پروپوفول را مقایسه کرده و دو مطالعه پروپوفول را در برابر یک بنزودیازپین (benzodiazepine) (فلونیترازپام (flunitrazepam) در یک مطالعه و میدازولام (midazolam) در یک مطالعه) مقایسه کرده بود. تمام مطالعات گزارش کرده بودند که تصادفی‌سازی و پنهانسازی تخصیص ناکافی بوده است. ما همه مطالعات را دارای خطر سوگیری عملکرد بالا ناشی از عدم کورسازی کارکنان قضاوت کردیم. به این نکته اشاره کردیم که تعدادی از نویسندگان مطالعه، ارزیابان پیامدهای مطالعه و شرکت‌کنندگان را برای پیامدهای مرتبط کورسازی کرده بودند.
ترکیب داده‌ها به دلیل سطوح بالای ناهمگونی روش‌شناسی، مناسب نبود.
یک مطالعه پروپوفول را با عدم استفاده از هیچ عاملی مقایسه کرده بود (13 شرکت‌کننده) و کیفیت و کمیت خواب را با پلی‌سومنوگرافی اندازه‌گیری کرده بود، نویسندگان مقاله گزارش کردند که شواهدی از وجود تفاوت در طول خواب یا کارآیی آن وجود نداشت و مخدوش شدن خواب معمول REM (مرحله خواب با حرکات سریع چشم) را با پروپوفول گزارش کردند.
یک مطالعه دوزهای متفاوت پروپوفول را مقایسه کرده بود (30 شرکت‌کننده) و کیفیت و کمیت خواب را با استفاده از مقیاس Ramsay Sedation اندازه‌گیری کرده بود؛ نویسندگان مقاله گزارش کردند اغلب شرکت‌کنندگانی که از دوزهای بالاتر پروپوفول استفاده کرده بودند، ریتم شبانه‌روزی مناسب داشتند و بیشتر به خواب منظم دست یافتند.
دو مطالعه پروپوفول را با عامل متفاوتی مقایسه کردند (106 شرکت‌کننده) و کمیت و کیفیت خواب را با استفاده از خاطرات خواب پیتزبورگ Pittsburgh Sleep Diary و مقیاس اضطراب و افسردگی بیمارستانی Hospital Anxiety and Depression Scale اندازه‌گیری کردند؛ و یک مطالعه، بیدار شدن‌های کمتری را در مدت کاهش یافته با پروپوفول و زمان کلی خواب مشابه بین تمام گروه‌ها گزارش کرد و یک مطالعه نشان داد هیچ شواهدی از تفاوت در کیفیت خواب وجود ندارد. یک مطالعه پروپوفول را با عامل دیگری مقایسه کرده (66 شرکت‌کننده) و کمیت و کیفیت خواب را با شاخص بیس‌پکترال Bispectral اندازه‌گیری کرد و مدت زمان بیشتری، ماندن را در خواب عمیق همراه با بیداری کمتر گزارش کردند. یک مطالعه پروپوفول را با عامل دیگری مقایسه کرده ( 40 شرکت‌کننده) و سطح بالاتر اضطراب و افسردگی را در هر دو گروه گزارش کرد و هنگامی که شرکت‌کنندگان پروپوفول دریافت کرده بودند، هیچ شواهدی از تفاوت وجود نداشت.
هیچ مطالعه‌ای حوادث جانبی را گزارش نکرده بود.
از روش درجهبندی توصیه، ارزیابی، توسعه و ارزشیابی (GRADE) استفاده کردیم تا قطعیت شواهد را برای هر پیامد به بسیار پائین کاهش دهیم. تعداد کمی از شرکت‌کنندگان داده‌های کمی را برایمان فراهم کردند و تفاوت‌های روش‌شناسی در طراحی مطالعه وجود داشت و عوامل مقایسه شده، ناهمگونی نشان دادند و اشاره کردیم که ابزارهای اندازه گیری غیر-دقیق بودند یا اعتبار لازم را برای نیل به اهداف ما نداشتند.
این متن توسط مرکز کاکرین ایران به فارسی ترجمه شده است.