هدف این مطالعه مروری چیست؟
هدف این مرور کاکرین این بود که بدانیم کلاس جدیدی از داروها (عوامل ضد-فاکتور نکروز دهنده تومور) در درمان تورم پشت چشم (ادم ماکولار) ایجاد شده به دلیل التهاب در چشم (uveitis) اثربخش است یا خیر. نویسندگان مرور کاکرین برای دستیابی به مطالعات مرتبط به منظور پاسخ به این سوال جست‌وجو کردند، اما هیچ مطالعه مناسبی را برای ورود به مرور به دست نیاوردند.
پیام‌های کلیدی
در حال حاضر شواهدی به نفع یا علیه استفاده از عوامل ضد-فاکتور نکروز دهنده تومور در درمان ادم ماکولار در یوییت وجود ندارد.
در این مرور چه موضوعی مورد بررسی قرار گرفت؟
یووئیت گروهی از وضعیت‌های چشم است که درون چشم دچار التهاب می‌شود. در صورتی که در پشت چشم (ماکولار) التهاب وجود داشته باشد، این حالت می‌تواند منجر به تورم (ادم ماکولار) شود. ادم ماکولار می‌تواند منجر به از دست رفتن بینایی شود.
برای کنترل التهاب و پیشگیری از آسیب به چشم، یووئیت اغلب با استروئیدها درمان می‌شود. اما استروئیدها دارای عوارض جانبی به‌طور بالقوه جدی هستند، و پزشکان مصرف طولانی‌مدت آنها را توصیه نمی‌کنند. «عوامل محدود کننده استروئیدها» (steroid‐sparing agents) داروهایی با تاثیرات ضد-التهابی مشابه استروئیدها هستند، اما عوارض جانبی کمتری دارند. این عوامل، زمانی که افراد مبتلا به یووئیت به درمان طولانی‌مدت نیاز داشته باشند، ترجیح داده می‌شوند. عوامل ضد-فاکتور نکروز دهنده تومور نوع جدیدی از عوامل محدود کننده مصرف استروئید هستند. آنها برای درمان وضعیت‌های دیگری استفاده شده‌اند. پژوهشگران کاکرین می‌خواستند دریابند که این عوامل در درمان ادم ماکولار در یووئیت مفید هستند یا خیر.
نتایج کلیدی این مطالعه مروری چه هستند؟
نویسندگان مرور کاکرین برای شناسایی مطالعات مربوط به استفاده از داروهای ضد-فاکتور نکروز دهنده تومور در ادم ماکولار به دلیل یووئیت در بانک‌های اطلاعاتی چند-گانه جست‌وجو کردند. آنها هیچ مطالعه مرتبطی را نیافتند. تعدادی مطالعه وجود دارد که نشان می‌دهند این داروها در کنترل التهاب در چشم اثربخش هستند، اما هیچ یک به‌طور خاص ادم ماکولار را بررسی نکرده بودند. برای کمک به تصمیم‌گیری آگاهانه در این زمینه به پژوهش بیش‌تری نیاز است.
این مرور تا چه زمانی به‌روز است؟
نویسندگان مرور کاکرین برای شناسایی مطالعات منتشر شده تا 29 مارچ 2018 به جست‌وجو پرداختند.
مرور ما هیچ شواهدی را از کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل شده به نفع یا علیه نقش عوامل ضد-TNF در مدیریت UMO شناسایی نکرد. اگرچه تعدادی کارآزمایی تصادفی‌سازی و کنترل شده با کیفیت بالا که نشان دهنده اثربخشی عوامل ضد-TNF در پیشگیری از عود التهاب در یووئیت هستند وجود دارند، پیامدهای گزارش شده مطالعه، شامل تغییرات در UMO نمی‌شود. بنابراین، داده‌ها برای نتیجه‌گیری درباره اینکه اثر درمان قابل توجهی به‌طور خاص برای UMO وجود داشته یا خیر، کافی نیستند. کارآزمایی‌های آتی برای دربرگرفتن معیارهای کمی UMO به عنوان پیامدهای اولیه مطالعه، برای مثال از طریق گزارش‌دهی حضور یا عدم حضور UMO، یا از طریق اندازه‌گیری ضخامت مرکزی ماکولار برای شرکت‌کنندگان مطالعه بهتر است طراحی شوند. به‌علاوه، از آن‌جایی که UMO یک عارضه مهم ناشی از یووئیت است، ما اذعان می‌کنیم که یووئیت با بروز بسیاری از عوارض ساختاری و کارکردی قابل توجه رابطه دارد. تعیین اثربخشی درمان بر مبنای یک معیار پیامد تکی امکان‌پذیر نیست. ما توصیه می‌کنیم که مرورهای آتی در مورد مداخلات درمانی در یووئیت باید از معیارهای ترکیبی پاسخ درمانی شامل طیفی از عوارض بالقوه بیماری، استفاده کنند.
یووئیت غیر-عفونی (non‐infectious uveitis) توصیف کننده گروه ناهمگونی از اختلالات چشمی (ocular disorders) است که با التهاب داخل چشمی در غیاب عفونت شناخته می‌شود. یووئیت یک علت اصلی از دست دادن بینایی است که عمدتا به دلیل ادم ماکولار یوئیتیک (uveitic macular oedema; UMO) اتفاق می‌افتد. درمان با هدف کاهش فعالیت بیماری از طریق سرکوب پاسخ التهابی داخل چشمی صورت می‌گیرد. در موارد وجود ادم ماکولار، هدف درمان بازیابی ساختار ماکولار (macular architecture) به منظور پیشگیری از آسیب غیر-قابل بازگشت گیرنده نور (photoreceptor) در این ناحیه در کوتاه‌ترین زمان ممکن است. حملات حاد (acute exacerbations) اغلب با کورتیکواستروئیدها مدیریت می‌شوند، که ممکن است به صورت موضعی، منطقه‌ای (locally) یا به صورت سیستمیک استفاده شوند. در حالی که اینها اغلب در دستیابی به کنترل بیماری به سرعت اثربخش هستند، استفاده طولانی‌مدت از آنها با عوارض جانبی موضعی و سیستمیک قابل توجهی رابطه داشته و از «عوامل محدود کننده مصرف استروئید» (steroid sparing agents) برای دستیابی به کنترل طولانی در بیماری شدید یا سخت (recalcitrant) استفاده می‌شود. داروهای ضد-فاکتور نکروز دهنده تومور (tumour necrosis factor; TNF) سیتوکین (cytokine) حیاتی را در فرآیند التهابی سیگنال‌دهی مسدود کرده و به عنوان عوامل ایمونومدولاتوری (immunomodulatory) محدود کننده استروئید اثربخش در طیف وسیعی از وضعیت‌های غیر-چشمی ظهور کرده‌اند. داده‌های انتزاعی (mechanistic) وجود دارند که پیشنهاد می‌کنند این عوامل ممکن است رویکرد هدفمندتری را برای کنترل بیماری در UMO نسبت به سایر عوامل ارائه دهند، اما تا به امروز، این عوامل عمدتا به صورت تایید نشده (off label) استفاده شده‌اند، زیرا اغلب این عوامل برای مصرف چشمی دارای مجوز نیستند. هدف این مرور تلخیص منابع علمی در دسترسی است که استفاده از درمان ضد-TNF را در UMO گزارش کرده‌اند، بنابراین ایجاد مبنای مبتنی بر شواهد برای استوار کردن تصمیمات درمانی آتی و ایجاد دستورالعمل‌های بالینی در این زمینه است.
ارزیابی اثربخشی درمان ضد-TNF در درمان UMO.
ما پایگاه ثبت مرکزی کارآزمایی‌های کنترل شده در کاکرین (CENTRAL؛ 2018، شماره 2)، که دربرگیرنده پایگاه ثبت کارآزمایی‌های چشم و بینایی در کاکرین است؛ Ovid MEDLINE؛ Ovid Embase؛ LILACS؛ نمایه استنادی چکیده مقالات کنفرانس‌های علوم-علمی؛ سیستم اطلاعات منابع علمی خاکستری در اروپا (OpenGrey)؛ ISRCTN registry؛ ClinicalTrials.gov و WHO ICTRP را جست‌وجو کردیم. تاریخ جست‌وجو 29 مارچ 2018 بود.
برای ورود تمامی کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل شده که به ارزیابی استفاده از عوامل ضد-TNF در درمان UMO پرداخته بودند، برنامه‌ریزی کردیم. هیچ محدودیتی از نظر سن، جنسیت یا قومیت شرکت‌کنندگان به کار گرفته نشد. مقایسه‌های اولیه این مرور عبارت بودند از: ضد-TNF در برابر عدم درمان یا دارونما (placebo)؛ ضد-TNF در برابر یک عامل فارماکولوژیک دیگر؛ مقایسه داروهای ضد-TNF مختلف؛ مقایسه دوزهای مختلف و روش‌های استفاده داروی ضد-TNF مشابه. معیار پیامد اولیه که ما برای این مرور بررسی کردیم، بهترین حدت بینایی اصلاح شده (best-corrected visual acuity; BCVA) در چشم درمان شده بود. معیارهای پیامد ثانویه عبارت بودند از تغییر آناتومیکی ماکولار، برآورد بالینی کدورت زجاجیه و کیفیت زندگی مرتبط با سلامت.
دو نویسنده مرور به‌طور مستقل از هم به غربالگری عناوین و چکیده مقالات بازیابی شده از طریق جست‌وجو در بانک اطلاعاتی پرداختند. ما گزارش‌های متن کامل مطالعات بازیابی شده را بعد از مرور چکیده‌ها، تحت عنوان «نامطمئن» یا «وارد شده» دسته‌بندی کردیم. دو نویسنده مرور به‌طور مستقل از هم بررسی واجد شرایط بودن هر گزارش متن کامل برای ورود به مرور پرداختند. اختلاف نظرات را از طریق بحث حل‌و‌فصل کردیم.
ما هیچ کارآزمایی کامل شده یا در حال انجامی را که برای ورود به این مرور کاکرین واجد شرایط باشد، شناسایی نکردیم.
این متن توسط مرکز کاکرین ایران به فارسی ترجمه شده است.