سوال مطالعه مروری
ما اثربخشی تزریق کورتیکواستروئیدها (corticosteroids) را در مقایسه با تجویز خوراکی آنها برای بهبود پیامدها میان بیماران مراجعه کننده به بخش اورژانس یا محیط مشابه ارائه دهنده خدمات حاد برای آسم حاد، بررسی کردیم.
پیشینه
حملات آسم (asthma attacks) در اثر انقباض ناشی از التهاب مسیرهای هوایی به سمت ریه‌ها ایجاد شده و منجر به خس‌خس قفسه سینه (wheezing)، سرفه و دشواری در تنفس می‌شوند. افرادی که حملات آسم را تجربه می‌کنند، اغلب به بخش اورژانس مراجعه می‌کنند. کورتیکواستروئیدها که عوامل ضد-التهابی قوی هستند، درمان اصلی در وضعیت‌های تشدید (exacerbations) آسم به شمار رفته و نشان داده شده که در بهبود عفونت ریه و کاهش بستری بیماران مبتلا به آسم در بیمارستان اثربخش هستند. در زمان ترخیص، برای کاهش شانس مراجعه دوباره به بخش اورژانس به دلیل بدتر شدن نشانه‌های آسم، برای بیماران معمولا کورتیکواستروئید تجویز می‌شود. این داروها ممکن است از طریق یک بار تزریق زیر-جلدی به داخل عضله (داخل عضلانی (intramuscular)) یا به صورت قرص‌های تجویزی برای مصرف در خانه ارائه شوند، اینکه کدام یک از رژیم‌های کورتیکواستروئیدی در بهبود پیامدهای مربوط به بیمار پس از ترخیص از بخش اورژانس اثربخش‌تر هستند، در حال حاضر مشخص نیست.
تاریخ جستوجو
ما آخرین جست‌وجوی خود را در مارچ 2018 انجام دادیم.
ویژگی‌های مطالعه
ما نه مطالعه‌ای را وارد مرور کردیم که به مقایسه اثربخشی تزریق عضلانی در مقایسه با قرص‌های کورتیکواستروئیدی در بیماران مراجعه کننده به ED یا محیط مشابه ارائه دهنده خدمات حاد برای آسم حاد پرداخته بودند. مطالعات در مجموع از 804 شرکت‌کننده کودک و بزرگسال ثبت‌نام کرده بودند. بیشتر مطالعات به بررسی کورتیکواستروئیدهای تزریقی دگزامتازون (dexamethasone) یا متیل‌پردنیزولون (methylprednisolone) در مقایسه با قرص‌های کورتیکواستروئیدی پریدنیزون (prednisone) یا متیل‌پردنیزولون پرداخته بودند.
منابع تامین مالی مطالعه
بیشتر مطالعات منابع تامین مالی خود را گزارش نکرده بودند (5 مطالعه). دو مطالعه منابع مالی خود را از گرنت‌های پژوهشی سلامت عمومی دریافت کرده بودند. یک مطالعه توسط یک شرکت دارویی (Pfizer) تامین مالی شده بود؛ با وجود این، گزارش کرده بود که شرکت در هیچ یک از جنبه‌های مطالعه یا تهیه گزارش مطالعه دخالتی نداشته است. یک مطالعه نیز گزارش کرده بود که از هیچ محلی تامین مالی نشده بود.
نتایج کلیدی
به نظر می‌رسد که تزریق‌های عضلانی کورتیکواستروئیدها نسبت به قرص‌های آن در پیشگیری از عود، به یک اندازه اثربخش باشند. هیچ تفاوتی از نظر خطر عود بین شرکت‌کنندگان دریافت کننده تزریق‌های عضلانی و قرص‌ها نیافتیم. اگرچه همه مطالعات بروز عوارض جانبی را در گروه‌های مطالعاتی خود گزارش نکرده بودند، ما هیچ تفاوتی بین شرکت‌کنندگان دریافت کننده تزریق‌های عضلانی و قرص‌های کروتیکواستروئیدی نیافتیم. در دوره پیگیری، هیچ تفاوتی از نظر تست‌های عملکرد ریوی بین شرکت‌کنندگانی که تزریق عضلانی یا قرص‌های کورتیکواستروئیدی دریافت کرده بودند، نیافتیم. در مطالعاتی که نمرات و طول دوره نشانه‌ها را گزارش کرده بودند، هیچ تفاوتی بین شرکت‌کنندگان دریافت کننده کورتیکواستروئیدها از طریق تزریق عضلانی یا خوراکی، شناسایی نکردیم.
کیفیت شواهد
کیفیت شواهد اثربخشی تزریق‌های عضلانی کورتیکواستروئیدها در بهبود پیامدهای سلامت، از پائین تا متوسط متغیر بود. به دلیل وجود خطر سوگیری (bias) میان مطالعات وارد شده به مرور، درباره تاثیرات تخمین زده شده از استروئیدهای عضلانی روی پذیرش‌های بیمارستانی، بهبود عملکرد تنفسی و عود فقط به میزان متوسط اطمینان داشتیم.
شواهد برای شناسایی اینکه کورتیکواستروئیدهای IM در مقایسه با کورتیکواستروئیدهای خوراکی در کاهش عود میان کودکان یا بزرگسالان ترخیص شده از یک ED یا محیط مشابه ارائه دهنده خدمات حاد برای آسم حاد، اثربخش‌تر است یا خیر، کافی نیست. در حالی که ما هیچ تفاوت آماری به دست نیاوردیم، بیماران دریافت کننده کورتیکواستروئیدهای IM حوادث جانبی کمتری گزارش کرده بودند. مطالعات اضافی که به مقایسه اثربخشی کورتیکواستروئیدهای IM در برابر کورتیکواستروئیدهای خوراکی می‌پردازند، می‌توانند شفافیت بیشتری از شواهد ارائه کنند. به علاوه، مطالعاتی مورد نیاز است که کورتیکواستروئیدهای IM مختلف (مانند دگزامتازون IM در برابر متیل‌پردنیزولون IM) و کورتیکواستروئیدهای خوراکی مختلف (مانند دگزامتازون خوراکی در برابر پریدنیزون خوراکی) را با لحاظ کردن دوز و خواص فارماکوکینتیک با یکدیگر، برای شناسایی بهتر رژیم‌های کورتیکواستروئیدی IM یا خوراکی بهینه برای بهبود پیامدهای مربوط به بیمار مقایسه کنند. سایر عوامل، از جمله ترجیح بیمار و موضوعات بالقوه مربوط به پایبندی به درمان، ممکن است تجویز پزشک را دیکته کند.
آسم حاد (acute asthma) علت شایع مراجعه به مراکز ارائه خدمات حاد (acute care centres) از جمله بخش اورژانس (emergency department; ED) است، و در حالی که قسمت عمده بیماران می‌توانند از بیمارستان ترخیص شوند، عود بیماری (relapse) که نیازمند ارائه خدمات پزشکی بیشتر است، امری شایع است. کورتیکواستروئیدهای (corticosteroids) سیستمیک بخش اصلی درمان آسم حاد متوسط تا شدید را تشکیل می‌دهد؛ با وجود این، هیچ شواهد آشکاری وجود ندارد که نشان دهنده اثربخش‌ترین روش استفاده برای بهبود پیامدها در بیماران ترخیص شده از بخش اورژانس باشد.
بررسی اثربخشی و ایمنی تجویز دوز واحد از کورتیکواستروئیدها به صورت عضلانی (intramuscular; IM) پیش از ترخیص در مقایسه با یک دوره کوتاه مصرف کورتیکواستروئیدهای خوراکی برای درمان بیماران مبتلا به آسم حاد ترخیص شده از ED یا محیط‌های مشابه ارائه دهنده خدمات حاد.
گروه راه‌های هوایی در کاکرین اخیرا در 14 مارچ 2018، در پایگاه ثبت کارآزمایی‌های گروه راه‌های هوایی در کاکرین جستوجو کرد. به علاوه ما در اپریل 2017 نسبت به تکمیل جستوجو در نه بانک اطلاعاتی الکترونیکی شامل Medline؛ Embase؛ EBM ALL؛ Global Health؛ بانک اطلاعاتی بین‌المللی خلاصه‌های دارویی (International Pharmaceutical Abstracts)؛ CINAHL؛ SCOPUS؛ پایان‌نامه‌ها و تزهای Proquest و LILACS اقدام کردیم. به علاوه، ما برای شناسایی مطالعات بیشتر، در منابع علمی خاکستری به جستوجو پرداختیم.
کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل شده یا کارآزمایی‌های بالینی کنترل شده‌ای را وارد مرور کردیم که به مقایسه اثربخشی کورتیکواستروئیدهای IM در برابر کورتیکواستروئیدهای خوراکی برای درمان کودکان یا بیماران بزرگسال با نشانه‌های آسم حاد در ED یا محیط‌های مشابه ارائه دهنده خدمات حاد پرداخته بودند. دو نویسنده مستقل مرور به ارزیابی واجد شرایط بودن و کیفیت مطالعه پرداختند. موارد اختلاف‌نظر را از طریق نویسنده سوم برطرف کرده و خطر سوگیری (bias) را با استفاده از ابزار «خطر سوگیری» کاکرین ارزیابی کردیم. کیفیت شواهد را با استفاده از رویکرد درجهبندی توصیه، ارزیابی، توسعه و ارزشیابی (GRADE) ارزیابی کردیم.
با استفاده از مدل اثرات-تصادفی برای پیامدهای دو-حالتی (dichotomous outcomes)، خطرات نسبی (RRs) را به صورت آماره‌های مجزا و تجمعی با 95% فواصل اطمینان (CIs) محاسبه کردیم. با استفاده از مدل اثرات-تصادفی، پیامدهای پیوسته را با استفاده از تفاوت میانگین (MD) یا تفاوت میانگین استاندارد شده (SMD) با 95% CIs محاسبه کردیم. ناهمگونی را با استفاده از آماره‌های I² و Q در کاکرین گزارش کردیم. از پروسیجرهای استاندارد توصیه شده توسط کاکرین استفاده کردیم.
نه مطالعه شامل 804 شرکت‌کننده (IM = 402 شرکت‌کننده؛ خوراکی = 402 شرکت‌کننده) با معیارهای ورود به مرور مطابقت داشتند. چهار مطالعه از کودکان (n = 245 شرکت‌کننده) و پنج مطالعه از بزرگسالان (n = 559 شرکت‌کننده) ثبت‌نام کرده بودند. تمامی مطالعات، به جز یک مطالعه که شرکت‌کنندگان مراجعه کننده به کلینیک خدمات اولیه را وارد کرده بود، شرکت‌کنندگانی را وارد کرده بودند که به ED مراجعه کرده بودند. تمامی مطالعات انجام شده روی کودکان دگزامتازون (dexamethasone) عضلانی را با پردنیزون (prednisone)/پردنیزولون (prednisolone) خوراکی مقایسه کرده بودند. در مطالعات انجام شده روی بزرگسالان، کورتیکواستروئید عضلانی تجویز شده از متیل‌پردنیزولون (methylprednisolone)، بتامتازون (betamethasone)، دگزامتازون (dexamethasone)، یا تریامسینولون (triamcinolone) متغیر بود، در حالی که رژیم کورتیکواستروئیدهای خوراکی تجویز شده عبارت بودند از پردنیزون، متیل‌پردنیزولون یا دگزامتازون. فقط پنج مطالعه با استفاده از دارونما (placebo) کنترل شده بودند. برای اهداف این مرور، ما هم‌ارزی دوز کورتیکواستروئید (corticosteroid dose equivalency) را در تجزیهوتحلیل به حساب نیاوردیم. شایع‌ترین مداخله همزمان (co-intervention) تجویز شده برای بیماران در طول معاینه درمانی حاد عبارت بودند از آگونیست بتا₂ کوتاه‌اثر (short-acting beta₂-agonists; SABA)، متیل‌گزانتین (methylxanthines)، و ایپراتروپیوم بروماید (ipratropium bromide). در برخی موارد، برخی مطالعات تجویز کورتیکواستروئیدهای مکمل‌های خوراکی یا IV را برای برخی شرکت‌کنندگان در طول دوران بستری در ED گزارش کرده بودند. مداخلات مکمل تجویز شده برای شرکت‌کنندگان در زمان ترخیص عمدتا عبارت بودند از SABA، متیل‌گزانتین، آگونیست بتا₂ طولانی-اثر (long-acting beta₂-agonists; LABA) و ایپراتروپیوم بروماید. خطر سوگیری مطالعات وارد شده به مرور از نامشخص تا بالا میان حیطه‌های مختلف، متغیر بود. پیامد اولیه مورد نظر عبارت بود از عود تا دریافت درمان اضافی (relapse to additional care)، به معنای ویزیت برنامه‌ریزی نشده توسط پزشک به دلیل بدتر شدن نشانه‌های آسم، یا پیدا کردن نیاز به درمان بعدی با کورتیکواستروئیدها که ممکن است در هر زمانی پس از ترخیص از ED اتفاق افتاده باشد.
ما دریافتیم که کورتیکواستروئیدهای عضلانی و خوراکی در کاهش خطر عود به یک اندازه اثربخش بودند (RR: 0.94؛ 95% CI؛ 0.72 تا 1.24؛ 9 مطالعه؛ 804 شرکت‌کننده؛ I² = 0%؛ شواهد با کیفیت پائین). ما هیچ تفاوت زیر-گروهی در نرخ‌های عود بین شرکت‌کنندگان کودک و بزرگسال (P = 0.71)، وقوع عود درون یا بعد از 10 روز پس از ترخیص (P = 0.22)، یا شرکت‌کنندگان با وضعیت‌های تشدید ملایم یا شدید (P = 0.35) نیافتیم. در حالی که ما هیچ تفاوت آماری را بین شرکت‌کنندگان دریافت کننده کورتیکواستروئیدهای IM در برابر کورتیکواستروئیدهای خوراکی از نظر خطر بروز حوادث جانبی نیافتیم (RR: 0.83؛ 95% CI؛ 0.64 تا 1.07؛ 5 مطالعه؛ 404 شرکت‌کننده؛ I² = 0%؛ شواهد با کیفیت متوسط)، تخمین 50 بیمار کمتر به ازای 1000 بیماری که کورتیکواستروئیدهای IM دریافت کرده بودند، تجربه حوادث جانبی را گزارش کرده بودند (95% از 106 بیمار کمتر تا 21 بیمار بیشتر). ما گزارش‌های ناسازگاری را مبنی بر بروز حوادث جانبی خاص میان مطالعات به دست آوردیم. هیچ تفاوتی از نظر فراوانی حوادث جانبی خاص شامل تهوع، استفراغ، درد، تورم، قرمزی، بی‌خوابی یا تغییرات شخصیتی وجود نداشتند. داده‌های مربوط به حوادث جانبی اضافی را جستوجو نکردیم.
شرکت‌کنندگانی که کورتیکواستروئیدهای IM یا خوراکی دریافت کرده بودند، هر دو، کاهش در پیک جریان تنفسی (peak expiratory flow) (MD: 7.78- لیتر/دقیقه؛ 95% CI؛ 38.83- تا 23.28؛ 4 مطالعه، 272 شرکت‌کننده؛ I² = 33%؛ شواهد با کیفیت متوسط)، پایداری نشانه‌های مشابه (RR: 0.41؛ 95% CI؛ 0.14 تا 1.20؛ 3 مطالعه؛ 80 شرکت‌کننده؛ I² = 44%؛ شواهد با کیفیت پائین) و استفاده 24 ساعته را از آگونیست بتا (RR: 0.54؛ 95% CI؛ 0.21 تا 1.37؛ 2 مطالعه؛ 48 شرکت‌کننده؛ I² = 0%؛ شواهد با کیفیت پائین) گزارش کرده بودند.
این متن توسط مرکز کاکرین ایران به فارسی ترجمه شده است.