پیام‌های کلیدی
در حال حاضر شواهد کمی برای حمایت از مداخلات شخصی‌سازی شده یا مناسب برای کودکان دارای مشکلات رفتاری وجود دارد. شواهد اندکی که وجود دارد، از کیفیت پائینی برخوردار بودند. بنابراین، مشخص نیست که مداخلات شخصی‌سازی شده می‌توانند پیامدها را برای کودکان مبتلا به مشکلات رفتاری بهبود بخشند یا خیر. انجام پژوهش‌های بیشتر و با کیفیت بالا مورد نیاز است.
مشکلات رفتاری چه هستند؟
مشکلات رفتاری عبارتند از مجموعه‌ای از رفتارهای مخرب در دوران کودکی که می‌توانند تاثیر منفی بر زندگی فرد داشته باشند. مشکلات رفتاری ممکن است منجر به بروز مشکلات بعدی در نوجوانی و بزرگسالی شوند، از جمله رفتارهای ضد اجتماعی، سوء‌مصرف مواد مخدر، مشکلات تحصیلی و مشکلات سلامت روان.
مشخص شده که زیر گروه‌های مختلفی از کودکان مبتلا به مشکلات رفتاری وجود دارند. این زیر گروه‌ها شامل تغییرات در سن شروع مشکلات رفتاری، مشکلات عاطفی، اختلال نقص توجه و بیش‌فعالی، ویژگی‌های والدین، سطح پرخاشگری در رفتار ضد اجتماعی، و تاثیر عوامل ژنتیکی و محیطی در رابطه با ویژگی‌های شخصیت بی‌عاطفه و عاری از احساس است. این زیر گروه‌های کودکان ممکن است به درمان پاسخ متفاوتی بدهند، و بنابراین مهم است که مشخص شود مداخلات هدفمند برای این زیر گروه‌های کودکان می‌توانند موجب پیامدهای بهتری شوند یا خیر.
مداخلات هدفمند یا «شخصی‌سازی شده» مواردی هستند که جنبه‌های مختلف درمان را با نیازهای زیر گروه‌های خاصی از والدین و کودکان تطبیق می‌دهند. برای مثال، برنامه والدین که شامل برگزاری جلسات بیشتر با تمرکز بر تعارض بین والدین و ارائه تکنیک‌های خاص برای رسیدگی به این موضوع است، می‌تواند برای زیر گروهی از کودکان مبتلا به مشکلات رفتاری که با درگیری بین والدین (اختلاف بین والدین) مواجه هستند، به‌طور بالقوه مزیت داشته باشد. یک مداخله غیر شخصی‌سازی شده فقط برنامه فرزندپروری را ارائه می‌کند و شامل برگزاری جلسات بیشتر با تمرکز بر تعارض بین والدین نمی‌شود.
ما به دنبال چه یافته‌ای بودیم؟
این مرور ارزیابی کرد که مداخلات شخصی‌سازی شده‌ای که برای زیر گروه خاصی از کودکان دارای مشکلات رفتاری اقتباس یا توسعه داده شده‌اند، در بهبود مشکلات رفتاری موثر هستند یا خیر.
ما چه کاری را انجام دادیم؟
جست‌وجوی گسترده‌ای را در 13 بانک اطلاعاتی انجام دادیم. هم‌چنین فهرست منابع مطالعات وارد شده را جست‌وجو کرده و با کارشناسان موضوع تماس گرفتیم.
فقط مطالعاتی را انتخاب کردیم که تحت عنوان «کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل شده (randomised controlled trials; RCTs)» شناخته می‌شوند. در این نوع مطالعه، شرکت‌کنندگان به صورت تصادفی به گروه‌های درمان اختصاص داده می‌شوند. یک گروه مداخله را دریافت می‌کند و گروه دیگر، درمان متفاوت یا عدم درمان را. هدف RCTها کاهش خطر ایجاد سوگیری (bias) در مطالعات بالینی است.
زیر گروه‌های کودکان دارای مشکلات رفتاری را به سه طبقه‌بندی کلی تفکیک کردیم: کودکان مبتلا به شرایط هم‌زمان (مانند مشکلات عاطفی)، ویژگی‌های والدین (مانند تعارض بین والدین)، یا شرایط خانوادگی/محیطی (مانند خانواده‌های روستایی).
همه مطالعات، مداخلات شخصی‌سازی شده را با مداخلات غیر شخصی‌سازی شده مقایسه کردند.
نتایج حاصل از چندین مطالعه را با هم ترکیب کردیم که از معیارهای یکسانی برای ارزیابی بهبود مشکلات رفتار کودک بهره بردند. در مواردی که این امر امکان‌پذیر نبود، مطالعات را به صورت جداگانه گزارش می‌کنیم.
ما به چه نتایجی رسیدیم؟
تعداد 13 RCT را با 858 شرکت‌کننده برای ورود به این مرور یافتیم. هفت مطالعه در ایالات متحده آمریکا، پنج مطالعه در استرالیا، و یک مطالعه در آلمان انجام شدند. یازده مطالعه منبع تامین مالی خود را گزارش کردند که پنج مورد از موسسه ملی سلامت روان (National Institute of Mental Health) کمک مالی دریافت کردند. در مجموع، 15 سرمایه‌گذار مختلف از این مطالعات حمایت کردند.
شواهد بسیار کمی از این مطالعات وجود داشت که نشان داد مداخلات شخصی‌سازی شده در بهبود مشکلات رفتاری یا رفتار مخرب کودک موثرتر از مداخلات غیر شخصی‌سازی شده بودند.
محدودیت‌های شواهد چه هستند؟
اعتماد چندانی به سطح کیفیت شواهد نداریم زیرا بسیاری از مطالعات دارای محدودیت‌های طراحی بودند. هم‌چنین از نظر طول درمان و نحوه ارائه نیز متفاوت بودند. این بدان معنی است که باید در تفسیر نتایجی که یافتیم، محتاط باشیم و این نتایج ممکن است قابل اعتماد نباشند.
این شواهد تا چه زمانی به‌روز است؟
تا فوریه 2022 به جست‌وجوی مطالعات پرداختیم.
برای نشان دادن اثربخشی مداخلات شخصی‌سازی شده برای زیر گروه‌های کودکان مبتلا به مشکلات رفتاری، شواهد محدود است. قطعیت شواهد برای همه پیامدها بسیار پائین بود، به این معنی که به تاثیرات تخمین زده شده اعتماد بسیار کمی داریم و تاثیرات واقعی ممکن است با یافته‌های ما متفاوت باشند، این امر ارتباط یافته‌های ما را با تصمیمات بالینی محدود می‌کند. برای غلبه بر محدودیت‌های شواهد، انجام RCTهایی در مقیاس بزرگ مورد نیاز است تا بتوان تعیین کرد که مداخلات شخصی‌سازی شده، که برای زیر گروه‌های کودکان مبتلا به مشکلات رفتاری اقتباس یا توسعه داده شده‌اند، در بهبود پیامدها موثر هستند یا خیر. به منظور تسهیل مقایسه بین مطالعات، اجماع نظر در مورد مناسب‌ترین اقدامات برای استفاده در این مطالعات مورد نیاز است. مشکلات رفتاری مداوم، بروز طیفی را از پیامدهای نامطلوب طولانی‌مدت پیش‌بینی می‌کنند، بنابراین پژوهش‌های آتی باید تاثیرات میان‌مدت و طولانی‌مدت درمان‌های شخصی‌سازی شده را بررسی کنند. انجام مطالعاتی که در کشورهایی با سطح درآمد پائین و متوسط انجام شده باشند و هم‌چنین مطالعاتی که کودکان سنین نه تا 12 سال را وارد کنند، مورد نیاز هستند، زیرا آنها در مطالعات کمتری ارائه شدند.
مشکلات رفتاری (conduct problems) عبارتند از طیفی از رفتارهای مخرب در دوران کودکی که با پیامدهای نامطلوب طولانی‌مدت در دوران نوجوانی و بزرگسالی همراه هستند، از جمله رفتارهای ضد اجتماعی، سوء‌مصرف مواد، و پیشرفت تحصیلی ضعیف. کودکان مبتلا به مشکلات رفتاری می‌توانند بر اساس سن شروع نشانه‌ها، کوموربیدیتی‌ها، و عوامل محیطی متفاوت باشند، و نشان داده شده که گروه‌های خاصی از کودکان ممکن است پیامدهای درمانی متفاوتی داشته باشند. بنابراین، ارزیابی میزان تاثیر مداخلات شخصی‌سازی شده بر پیامدها برای گروه‌های مختلف کودکان مبتلا به مشکلات رفتاری مهم است. طبق دانش ما، این نخستین مروری است که به‌طور سیستماتیک اثربخشی مداخلات شخصی‌سازی شده، تعدیل شده یا توسعه یافته را برای زیر گروه‌های از پیش مشخص شده کودکان مبتلا به مشکلات رفتاری، شناسایی و ارزیابی می‌کند.
ارزیابی موثر بودن مداخلات شخصی‌سازی شده در بهبود پیامدها که برای زیر گروه‌هایی از کودکان مبتلا به مشکلات رفتاری، اقتباس یا توسعه داده شده‌اند.
از روش‌های استاندارد و جامع جست‌وجوی کاکرین استفاده کردیم. تاریخ آخرین جست‌وجو 1 فوریه 2022 بود.
کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل شده‌ای (randomised controlled trials; RCTs)، را وارد کردیم که در هر محیطی، شامل کودکان (سنین دو تا 12 سال) مبتلا به مشکلات رفتاری و درون یک زیر گروه از پیش مشخص شده انجام شده، و یک مداخله شخصی‌سازی شده را با یک مداخله غیر شخصی‌سازی شده، کنترل فهرست انتظار (waitlist control) یا درمان معمول مقایسه کردند. مداخلات شخصی‌سازی شده شامل سازگاری و تطابق با عملکرد استاندارد، مانند برنامه‌های آموزشی والدین؛ دیگر مداخلات توصیه شده برای کودکان مبتلا به مشکلات رفتاری؛ یا مداخلاتی است که به‌طور خاص برای هدف قرار دادن زیر گروه‌های کودکان مبتلا به مشکلات رفتاری ایجاد شده‌اند. مداخلات غیر شخصی‌سازی شده و غیر روان‌شناختی (مانند مداخله دارویی یا رژیم غذایی) را حذف کردیم. زیر گروه‌های از پیش مشخص شده کودکان مبتلا به مشکلات رفتاری، به هر نحوی که تعریف شدند، واجد شرایط ورود بودند.
از روش‌های استاندارد کاکرین بهره گرفتیم. پیامدهای اولیه عبارت بودند از 1. مشکلات رفتاری یا رفتار مخرب کودک و 2. عوارض جانبی. پیامدهای ثانویه شامل 3. پیامدهای درمان شخصی‌سازی شده مرتبط با هر زیر گروه، 4. مهارت‌ها و دانش فرزندپروری، 5. عملکرد خانواده، مشارکت و کاهش خروج از مطالعه، و 6. پیامدهای آموزشی، بودند. برای ارزیابی قطعیت شواهد از سیستم درجه‌بندی توصیه، ارزیابی، توسعه و ارزشیابی (Grading of Recommendations Assessment, Development and Evaluation; GRADE) استفاده کردیم.
تعداد 13 RCT (با 858 شرکت‌کننده) را شناسایی کردیم. هفت مطالعه در ایالات متحده آمریکا، پنج مطالعه در استرالیا، و یک مطالعه در آلمان انجام شدند. یازده مطالعه منبع تامین مالی خود را گزارش کردند که پنج مورد از موسسه ملی سلامت روان (National Institute of Mental Health) کمک مالی دریافت کردند. در مجموع، 15 سرمایه‌گذار مختلف از مطالعات موجود در مرور حمایت کردند.
زیر گروه‌های کودکان دارای مشکلات رفتاری را به سه طبقه‌بندی کلی تفکیک کردیم: کودکان مبتلا به بیماری‌های هم‌زمان (مانند مشکلات عاطفی)، ویژگی‌های والدین (مانند تعارض بین والدین)، یا شرایط خانوادگی/محیطی (مانند خانواده‌های روستایی). همه مطالعات یک مداخله شخصی‌سازی شده را ارائه کردند که برای یک زیر گروه از پیش مشخص شده از کودکان مبتلا به مشکلات رفتاری اقتباس یا توسعه داده شده بود. همه کارآزمایی‌ها را در بیشتر حوزه‌ها در معرض خطر نامشخص یا بالای سوگیری (bias) ارزیابی کردیم. در زیر، نتایج بهبود مشکلات رفتاری و رفتار مخرب کودک، پیامدهای درمان شخصی‌سازی شده، و مهارت‌ها و دانش فرزندپروری را برای مقایسه اصلی خود گزارش می‌کنیم: مداخلات شخصی‌سازی شده در برابر غیر شخصی‌سازی شده.
بهبود مشکلات رفتاری و رفتار مخرب کودک
اعمال مداخله شخصی‌سازی شده در مقایسه با مداخله غیر شخصی‌سازی شده، ممکن است منجر به بهبود جزئی در مشکلات رفتاری یا رفتار مخرب کودک شود که با استفاده از پرسش‌نامه رفتار کودک آیبرگ (Eyberg Child Behavior Inventory; ECBI) در کوتاه‌‌مدت اندازه‌گیری شد (تفاوت میانگین (MD): 3.04-؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 6.06- تا 0.02-؛ 6 مطالعه، 278 شرکت‌کننده؛ P = 0.05)، اما ممکن است تاثیری اندک تا عدم تاثیر بر بهبود مشکلات رفتاری یا رفتار مخرب کودک، بر اساس اندازه‌گیری توسط خرده مقیاس شدت ECBI؛ (ECBI Intensity subscale) (MD: -6.25؛ 95% CI؛ 16.66- تا 4.15؛ 6 مطالعه، 278 شرکت‌کننده؛ P = 0.24)، یا خرده مقیاس بیرونی‌سازی چک‌لیست رفتار کودک (Externalising subscale of the Child Behaviour Checklist; CBCL) (MD: -2.19؛ 95% CI؛ 6.97- تا 2.59؛ 3 مطالعه، 189 شرکت‌کننده، P = 0.37) در کوتاه‌‌مدت داشته باشد. قطعیت شواهد را برای هر سه پیامد بسیار پائین در نظر گرفتیم، به این معنی که هرگونه تخمین از تاثیر مداخله بسیار نامطمئن است.
پیامدهای درمان شخصی‌سازی شده، مرتبط با هر زیر گروه
اگرچه شش مطالعه پیامدهای درمان شخصی‌سازی شده را مرتبط با هر زیر گروه گزارش کردند، به دلیل تفاوت‌های موجود میان معیارهای مورد استفاده در مطالعات و ناهمگونی که در آنالیز ایجاد شد، نتوانستیم داده‌ها را تجمیع کنیم. نتایج برای این پیامد غیر قطعی بودند.
مهارت‌ها و دانش فرزندپروری
اگرچه هفت مطالعه مهارت‌ها و دانش فرزندپروری را گزارش کردند، به دلیل وجود تفاوت میان معیارهای مورد استفاده در مطالعات و ناهمگونی که در آنالیز ایجاد شد، نتوانستیم داده‌ها را تجمیع کنیم. نتایج برای این پیامد غیر قطعی بودند.
عوارض جانبی
هیچ یک از کارآزمایی‌ها پایش عوارض جانبی را گزارش نکردند.
خلاصه نتایج
به‌طور خلاصه، شواهد محدودی وجود دارد مبنی بر اینکه مداخله شخصی‌سازی شده در مقایسه با یک مداخله غیر شخصی‌سازی شده، موجب بهبود مشکلات رفتاری کودک، پیامدهای درمان شخصی‌سازی شده، مرتبط با هر زیر گروه، یا مهارت‌ها و دانش فرزندپروری می‌شود.
این متن توسط مرکز کاکرین ایران به فارسی ترجمه شده است.