سوال مطالعه مروری
هدف ما مرور شواهد به دست آمده از کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل شده (RCTs) برای بررسی این موضوع بود که محدود کردن مقدار مایع تجویزی برای بزرگسالان حین جراحی به خوبی استفاده از پایش همودینامیکی برای هدایت تزریق مایعات است یا خیر. RCTها مطالعات بالینی هستند که در آنها افراد به‌طور تصادفی در یکی از دو یا چند گروه درمان جای داده می‌شوند. پایش همودینامیکی، اندازه‌گیری مستمر و beat-to-beat تغییرات فشار خون یا سرعت جریان خون داخل شریان‌ها است.
پیشینه
حین عمل جراحی، به منظور پوشش نیازهای طبیعی بزرگسالان به مایعات و به تکمیل هر نوع مایعات از دست رفته در طول عمل جراحی به دلیل خونریزی، یا به دلایل دیگر، برای مثال، افزایش تعریق، مایعات اضافی را از طریق رگ‌های خود (به صورت داخل وریدی) دریافت می‌کنند. هنوز به درستی درک نشده که چقدر مایع حین جراحی باید به بزرگسالان داده شود. در گذشته، حین عمل جراحی مایعات زیادی به بیماران داده می‌شد، به دلیل آن که مقدار زیادی از مایعات بدن حین عمل جراحی از حفره‌های باز بدن، ریه‌ها و پوست تبخیر می‌شد، و اینکه مایعات زیادی در بافت‌های جراحی شده انباشته می‌شد، و به این دلیل که افراد نیاز به یک زمان طولانی ناشتا قبل از عمل جراحی داشتند. بسیاری از مطالعات جدید این یافته‌ها را مورد مناقشه و بحث قرار دادند و اخیرا، تکنیک‌هایی که از پایش همودینامیکی استفاده می‌کنند، برای راهنمایی پزشکان در مورد میزان مایعاتی که حین جراحی واقعا مورد نیاز است، توسعه یافته‌اند. این روش، مایع درمانی هدف-محور یا هدفمند (GDFT) نامیده می‌شود. مفهوم دیگر بر این است که حقیقتا دادن مایعات کمتر از آنچه در گذشته توصیه می‌شد، ممکن است مزیت یکسانی را به همراه داشته باشد. این روش، مایع درمانی محدود کننده (RFT) نامیده می‌شود. RFT ارزان‌تر و استفاده از آن ساده‌تر است، زیرا نیازی به تجهیزات اضافی ندارد.
ویژگی‌های مطالعه
شواهد تا 11 اکتبر 2019 به‌روز است. ما مطالعاتی را وارد کردیم که برای مقایسه دو تکنیکی که در بالا توضیح داده شد، بزرگسالان را به طور تصادفی به گروه‌های مداخله تخصیص دادند. ما شش مطالعه را که در کل شامل 562 شرکت‌کننده بودند، پیدا کردیم. پنج مطالعه از عمل جراحی شکمی، و یک مطالعه از جراحی ارتوپدی استفاده کردند. هیچ مطالعه‌ای موارد جراحی اورژانسی یا بیماران مبتلا به شرایط پزشکی جدی را قبل از عمل جراحی وارد نکرد.
نتایج کلیدی
تعداد موارد مرگ‌ومیر در گروه GDFT اندکی کمتر از گروه RFT بود، اما این موضوع ممکن است به دلیل شانس باشد. هیچ تفاوتی در فراوانی عوارض ماژور میان این دو گروه مشاهده نشد. علاوه بر این، هیچ تفاوتی بین گروه‌های RFT و GDFT در پیامدهای زیر مشاهده نشد: طول مدت بستری در بیمارستان، عوارض مرتبط با جراحی (به‌طور مستقیم مربوط به محل جراحی بود، برای مثال مشکلات مربوط به بهبود زخم)، عوارض غیرجراحی (مشکلات مربوط به ارگان‌های دیگر، برای مثال قلب یا ریه‌ها)، نارسایی کلیوی، و کیفیت بهبود جراحی.
قطعیت شواهد
ما قطعیت شواهد به دست آمده را برای این مرور بسیار پایین در نظر گرفتیم، زیرا نتیجه‌گیری‌ها مبتنی بر تعداد بسیار کمی از شرکت‌کنندگان در مطالعات وارد شده هستند، کیفیت مطالعات وارد شده پایین است، و مطالعات فقط میان گروه‌های منتخب از بیماران انجام شده که نشان دهنده جمعیت واقعی افراد تحت جراحی نبودند. این به این معنی است که مطالعات جدید به احتمال زیاد نتایج این مرور را تغییر خواهند داد. این مرور به این سوال پاسخ نمی‌دهد که نتایج برای بزرگسالانی که قبل از جراحی دارای دیگر مشکلات جدی سلامت هستند، یا بزرگسالانی که علاوه بر جراحی شکم و جراحی ارتوپدی تحت انواع دیگر جراحی‌ها قرار دارند، یکسان است یا خیر.
بر اساس شواهدی با قطعیت بسیار پائین، ما مطمئن نیستیم که RFT در جمعیت‌های انتخاب شده از بزرگسالان تحت جراحی غیرقلبی ماژور نسبت به GDFT پایین‌تر است. شواهد عمدتا مبتنی بر داده‌های به دست آمده از مطالعات جراحی شکم در جمعیت کم خطر هستند. این شواهد به جمعیت‌های پرخطر یا انواع دیگر جراحی نمی‌پردازند. انجام RCTهای بزرگتر و با کیفیت بالاتر شامل طیف وسیع‌تری از انواع جراحی و طیف گسترده‌تری از گروه‌های بیمار، از جمله جمعیت‌های پرخطر، برای تعیین تاثیرات مداخله مورد نیاز است.
مدیریت مایعات بدن در زمان حول‌وحوش جراحی یک عنصر حیاتی در مراقبت حین جراحی است و اخیرا به طور گسترده مورد مطالعه قرار گرفته است؛ با این حال، «مقدار درست» آن همچنان نامشخص است. یکی از مفاهیم در بررسی تجویز مایعات حول‌وحوش جراحی، مایع درمانی هدف-محور (GDFT) است، که در آن تجویز مایع با استفاده از متغیرهای همودینامیکی اندازه‌گیری شده به صورت مداوم با هدف بهینه‌سازی ارائه اکسیژن انجام می‌شود. مفهوم دیگری که به تازگی مطرح شده، این است که مایع درمانی تحدیدی یا محدود کننده (RFT) حین جراحی ممکن است مفید باشد و حداقل به اندازه GDFT، با هزینه کمتر، و استفاده از منابع کم، موثر باشد.
بررسی اینکه RFT ممکن است برای بزرگسالان تحت جراحی غیرقلبی ماژور مفیدتر از GDFT باشد.
ما بانک‌های اطلاعاتی الکترونیکی زیر را در 11 اکتبر 2019 جست‌وجو کردیم: پایگاه ثبت مرکزی کارآزمایی‌های کنترل شده کاکرین، در کتابخانه کاکرین؛ MEDLINE؛ و Embase. علاوه بر این، ما یک جست‌وجوی هدفمند را در Google Scholar انجام دادیم و پایگاه‌های ثبت کارآزمایی (پلت‌فرم بین‌المللی ثبت کارآزمایی‌های بالینی (ICTRP) سازمان جهانی بهداشت (WHO) و ClinicalTrials.gov) را برای یافتن کارآزمایی‌های در حال انجام و منتشر نشده جست‌وجو کردیم. ما فهرست منابع و استنادات کارآزمایی‌های وارد شده و هر مرور سیستماتیک مرتبط شناسایی شده را از نظر گذراندیم.
ما کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل شده‌ای (randomised controlled trials; RCTs) را وارد کردیم که به مقایسه RFT در برابر GDFT حول‌وحوش جراحی برای بزرگسالان (≥ 18 سال) تحت جراحی غیرقلبی ماژور پرداختند.
دو نویسنده مرور به‌طور مستقل از هم منابع واجد شرایط را غربالگری کردند، دادهها را استخراج و خطر سوگیری (bias) را ارزیابی کردند. ما اختلافات را با بحث حل‌وفصل کردیم و در صورت لزوم با نویسنده سوم مرور مشورت کردیم. هر زمانی که لازم بود، با نویسندگان کارآزمایی تماس گرفتیم تا اطلاعات اضافی را به دست آوریم. ما برآورد‌های تجمعی را برای پیامدهای دو حالتی به صورت خطر نسبی (RRs) با 95% فواصل اطمینان (CIs)، و برای پیامدهای پیوسته به صورت تفاوت‌های میانگین (MDs) با انحراف استانداردها (SDs) ارائه کردیم. ما از نرم‌افزار Review Manager 5 برای انجام متاآنالیزها استفاده کردیم. در صورتی که ناهمگونی را مهم در نظر نگرفتیم از مدل اثر ثابت استفاده کردیم، در غیر این صورت، از مدل اثرات تصادفی استفاده کردیم. از مدل‌های رگرسیون پواسون (Poisson regression models) برای مقایسه میانگین تعداد عوارض به ازای هر فرد استفاده کردیم.
از 6396 استناد، ما شش مطالعه را با مجموع 562 شرکت‌کننده وارد مرور کردیم. پنج مطالعه در شرکت‌کنندگان تحت جراحی شکم (از جمله یک مطالعه در شرکت‌کنندگان تحت جراحی شکمی کاهنده سلول (cytoreductive) با شیمی‌درمانی هیپرترمیک داخل صفاقی (HIPEC))، و یک مطالعه در شرکت‌کنندگان تحت جراحی ارتوپدی انجام شد. در تمام مطالعات، انجام جراحی غیراورژانسی و انتخابی (elective) بود. در پنج مطالعه، از کریستالوئیدها برای اینفیوژن بازال و کلوئیدها برای بولوس‌ها استفاده شد و در یک مطالعه، کلوئید هم برای اینفیوژن بازال و هم اینفیوژن بولوس مورد استفاده قرار گرفت. پنج مطالعه وضعیت ASA (انجمن متخصصین بیهوشی آمریکا) شرکت‌کنندگان را گزارش کرد. اکثر شرکت‌کنندگان ASA درجه 2 (60.4%)؛ 22.7% ASA درجه 1 و فقط 16.9% ASA درجه 3 بودند. هیچ یک از شرکت‌کنندگان مطالعه ASA درجه 4 نبودند. برای گروه GDFT، در سه مطالعه از پایش داپلر ازوفاژیال استفاده شد، در دو مطالعه از سیستم‌های تجزیهوتحلیل تهاجمی فشار خون شریانی کالیبره نشده و در یک مطالعه از سیستم پایش غیرتهاجمی فشار خون شریانی استفاده شد. در تمام مطالعات، بهینه‌سازی GDFT فقط حین جراحی انجام شد. فقط یک مطالعه در معرض خطر پائین سوگیری در همه حوزه‌ها قرار داشت. پنج مطالعه دیگر در معرض خطر نامشخص یا بالای سوگیری در یک تا سه حوزه قرار داشتند.
RFT ممکن است هیچ تاثیری بر میزان عوارض عمده در مقایسه با GDFT نداشته باشد، اما شواهد بسیار نامطمئن هستند (RR: 1.61؛ 95% CI؛ 0.78 تا 3.34؛ 484 شرکت‌کننده؛ 5 مطالعه؛ شواهد با قطعیت بسیار پائین). RFT ممکن است خطر مورتالیتی به هر علتی را در مقایسه با GDFT افزایش دهد، اما شواهد در این مورد نیز بسیار نامطمئن است (RD: 0.03؛ 95% CI؛ 0.00 تا 0.06؛ 544 شرکت‌کننده؛ 6 مطالعه؛ شواهد با قطعیت بسیار پائین). در تجزیهوتحلیل post-hoc با استفاده از نسبت شانس (OR) Peto یا یک مدل رگرسیون پواسون، شانس مورتالیتی به هر علتی با استفاده از RFT در مقایسه با GDFT به میزان 4.81 برابر بیشتر بود، اما باز هم شواهد بسیار نامطمئن هستند (Peto OR: 4.81؛ 95% CI؛ 1.38 تا 16.84؛ 544 شرکت‌کننده؛ 6 مطالعه؛ شواهد با قطعیت بسیار پائین). با این وجود، تجزیهوتحلیل حساسیت نشان می‌دهد که خارج شدن یک مطالعه که در آن حجم نهایی مایع دریافت شده حین جراحی در گروه RFT بالاتر از گروه GDFT بود، هیچ تفاوتی را در مورتالیتی نشان نمی‌دهد. بر اساس تجزیهوتحلیل پیامدهای ثانویه، مانند طول مدت بستری در بیمارستان (464 شرکت‌کننده؛ 5 مطالعه؛ شواهد با قطعیت بسیار پائین)، عوارض مرتبط با جراحی (364 شرکت‌کننده؛ 4 مطالعه؛ شواهد با قطعیت بسیار پائین)، عوارض غیرجراحی (74 شرکت‌کننده؛ 1 مطالعه؛ شواهد با قطعیت بسیار پائین)، نارسایی کلیوی (410 شرکت‌کننده؛ 4 مطالعه؛ شواهد با قطعیت بسیار پائین)، و کیفیت ریکاوری جراحی (74 شرکت‌کننده؛ 1 مطالعه؛ شواهد با قطعیت بسیار پائین)، GDFT ممکن است هیچ تاثیری بر خطر این پیامدها در مقایسه با RFT نداشته باشد، اما شواهد بسیار نامطمئن هستند. مطالعات وارد شده هیچ داده‌ای را در مورد تجویز وازوپرسورها (vasopressors) یا اینوتروپ‌ها (inotropes) برای تصحیح ناپایداری همودینامیکی و در مورد هزینه‌های درمان ارائه نکردند.
این متن توسط مرکز کاکرین ایران به فارسی ترجمه شده است.