ما شواهدی را از کارآزمایی تصادفی‌سازی و کنترل شده در مورد تاثیر بخیه دهانه رحم همراه با درمان‌های دیگر برای طولانی کردن بارداری در زنانی ارزیابی کردیم که با خطر بالای از دست دادن بارداری تک-قلویی خود روبه‌رو بودند. از درمان‌های بیشتر در همان بازه زمانی استفاده شد که بخیه دهانه رحم از طریق جراحی قرار گرفت.
موضوع چیست؟
دهانه رحم، گردن استوانه‌ای شکل از بافتی است که واژن و رحم (womb) را به هم متصل می‌کند. سرویکس در دوران بارداری باید بسته بماند، اما برخی از زنان باردار دهانه رحم ضعیفی دارند که این امر منجر به باز شدن بدون درد سرویکس می‌شود. این عامل باعث سقط جنین دیرهنگام یا زایمان زودرس پیش از هفته 37 بارداری می‌شود. بخیه دهانه رحم یک پروسیجر جراحی است که در سه ماهه دوم بارداری در ناحیه اطراف گردن رحم با هدف کمک به زنان انجام می‌شود که بتوانند بارداری خود را تا هفته 37 ادامه دهند. درمان‌های دیگری که می‌توان همراه با بخیه دهانه رحم استفاده کرد شامل تجویز آنتی‌بیوتیک‌ها، قرار دادن دستگاه حمایت کننده از واژن (پساری‌ها یا pessaries)، زدن بخیه دوم در دهانه رحم، شل کننده‌های رحم (توکولیتیک‌ها (tocolytics))، پروژسترون (داروهای هورمونی)، اسیدهای چرب غیر-اشباع چند-گانه امگا-3 با زنجیره بلند و استراحت در بستر است.
چرا این موضوع اهمیت دارد؟
ضعف دهانه رحم از طریق سابقه سقط یا زایمان زودرس در سه ماهه دوم، معاینه اولتراسوند یا معاینه فیزیکی تشخیص داده می‌شود. پیشگیری از زایمان زودرس از اولویت‌های مراقبت سلامت است زیرا علت اصلی بیماری-سلامت و مرگ‌ومیر نوزاد در سراسر جهان است. بخیه دهانه رحم در ترکیب با درمان‌های دیگر می‌تواند از زایمان زودرس در زنانی که بارداری تک-قلویی دارند، پیشگیری کند زیرا استفاده تنها از بخیه برای زنان باردار با سابقه زایمان زودرس قبلی و طول کوتاه دهانه رحم یا ضعف دهانه رحم کافی نیست.
چه موضوعی در این مرور مورد بررسی قرار گرفت؟
ما می‌خواستیم بدانیم که بخیه دهانه رحم، همراه با یکی از چند درمان دیگر (تجویز آنتی‌بیوتیک‌ها، پساری واژینال (vaginal pessary)، تقویت کردن یا جای‌گذاری بخیه دوم در دهانه رحم، شل کننده رحم یا پروژسترون) می‌تواند بارداری را برای زنان با بارداری تک-قلویی که در معرض خطر بالای از دست دادن بارداری قرار دارند، طولانی کند یا خیر.
ما چه شواهدی را یافتیم؟
ما منابع علمی را برای یافتن شواهد حاصل از کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل شده تا 26 سپتامبر 2019 جست‌وجو کردیم. دو کارآزمایی را با مجموع 73 زن شناسایی کردیم. فقط یک کارآزمایی با 50 جفت مادر-نوزاد نتایجی داشت که می‌توانست در این مرور وارد شود. این کارآزمایی سرکلاژ دهانه رحم را همراه با ایندومتاسین (توکولیتیک) و آنتی‌بیوتیک‌های سفازولین یا کلیندامایسین را با سرکلاژ دهانه رحم به‌تنهایی مقایسه کرد. زنان نسبت به درمانی که دریافت کردند کورسازی نشدند.
در مورد تاثیرات مداخله مطمئن نبودیم زیرا برای پیامدهای اصلی در این مرور شواهدی را با قطعیت بسیار پائین شناسایی کردیم: عوارض جدی؛ از دست دادن نوزاد (داده‌های مربوط به سقط جنین و تولد نوزاد مرده فقط در دسترس بودند - داده‌های مربوط به تعداد نوزادانی که طی 28 روز پس از تولد فوت کردند، در دسترس قرار نداشتند)، یا زایمان زودرس پیش از 34 هفته کامل بارداری. هیچ موردی از تولد نوزاد مرده وجود نداشت (مرگ‌ومیر داخل رحم در هفته 24 یا بیشتر).
داده‌های مربوط به مرگ‌ومیر نوزاد تازه متولد شده هنگام ترخیص، یا تعداد نوزادان سالم ترخیص شده در دسترس نبودند.
این یافته‌ها چه معنایی دارند؟
شواهد کافی را برای ارزیابی تاثیر ترکیبی از توکولیتیک (ایندومتاسین) و آنتی‌بیوتیک‌ها (سفازولین/کلیندامایسین) همراه با قرار دادن بخیه دهانه رحم در مقایسه با قرار دادن بخیه دهانه رحم به‌تنهایی به منظور پیشگیری از زایمان زودرس خودبه‌خودی در زنان با بارداری‌های تک-قلویی پیدا نکردیم.
هیچ مطالعه‌ای را شناسایی نکردیم که به بررسی درمان‌های دیگر در ترکیب با قرار دادن بخیه دهانه رحم پرداخته باشد. پژوهش‌های بیشتر باید بر نقش مداخلات دیگر مانند پساری نگهدارنده واژنی (دستگاه)، تقویت کردن یا قرار دادن بخیه دوم در دهانه رحم، 17-آلفا-هیدروکسی پروژسترون کاپروات، دیدروژسترون یا پروژسترون میکرونیزه واژینال، استفاده از مکمل اسیدهای چرب غیر-اشباع چند-گانه امگا-3 با زنجیره بلند و استراحت در تختخواب تمرکز کنند.
مطالعات بعدی باید تعداد كافی را از زنان برای ارائه نتایج معنی‌دار به کار بگیرند و خطر مرگ‌ومیر نوزاد را اندكی پس از تولد و تعداد نوزادان سالم ترخیص شده را بررسی كنند.
در حال حاضر، شواهد کافی برای ارزیابی تاثیر ترکیب توکولیتیک (ایندومتاسین) و آنتی‌بیوتیک‌ها (سفازولین/کلیندامایسین) با سرکلاژ دهانه رحم در مقایسه با سرکلاژ دهانه رحم به‌تنهایی برای پیشگیری از PTB خودبه‌خودی در زنان با بارداری‌های تک-قلویی وجود ندارد.
مطالعات آینده باید تعداد كافی را از زنان برای ارائه نتایج معنی‌دار به کار گیرند و تعداد مرگ‌ومیر نوزادی و نوزادان سالم ترخیص شده را اندازه‌گیری کنند، هم‌چنین پیامدهای مهم دیگر این مرور را بیان كنند.
ما هیچ مطالعه‌ای را شناسایی نکردیم که به بررسی درمان‌های دیگر در ترکیب با سرکلاژ دهانه رحم پرداخته باشد. پژوهش‌های بعدی باید بر نقش مداخلات دیگر مانند پساری حمایت کننده واژینال، تقویت یا جای‌گذاری سرکلاژ دوم در دهانه رحم، 17-آلفا-هیدروکسی پروژسترون کاپروات یا دیدروژسترون یا پروژسترون میکرونیزه واژینال، مصرف مکمل اسیدهای چرب غیر-اشباع چند-گانه امگا-3 با زنجیره بلند و استراحت در تختخواب متمرکز شوند.
زایمان زودرس (preterm birth; PTB) هم‌چنان مهم‌ترین علت موربیدیتی و مورتالیتی پری‌ناتال در سطح جهان است. بنابراین، پیشگیری از PTB خودبه‌خودی هنوز هم از اهمیت حیاتی برخوردار است. در تلاش برای پیشگیری از PTB در بارداری‌های تک-قلویی، سرکلاژ دهانه رحم، در ترکیب با درمان‌های دیگر مورد حمایت قرار گرفته است. دلیل این امر آن است که سرکلاژ دهانه رحم مداخله‌ای است که معمولا برای زنانی که به دلیل طول کوتاه سرویکس در معرض خطر بالای زایمان زودرس قرار دارند، توصیه می‌شود اما با وجود این، بسیاری از زنان هنوز هم زایمان زودرس دارند، زیرا مکانیسم بیولوژیکی آن کاملا درک نشده است. علاوه بر این، مرورهای قبلی کاکرین در مورد اثربخشی سرکلاژ دهانه رحم در بارداری‌های تک-قلویی و چند-قلویی منتشر شده‌اند، با این حال، هیچ یک از این مرورها اثربخشی استفاده از سرکلاژ دهانه رحم را در ترکیب با درمان‌های دیگر ارزیابی نکرده است.
ارزیابی اینکه تجویز آنتی‌بیوتیک‌ها، پساری واژینال (vaginal pessary)، تقویت کردن یا جای‌گذاری سرکلاژ دوم، توکولیتیک، پروژسترون، یا مداخلات دیگر در زمان جای‌گذاری سرکلاژ دهانه رحم باعث طولانی شدن بارداری‌های تک-قلویی در زنان با خطر بالای از دست دادن بارداری بر اساس سابقه قبلی و/یا یافته‌های حاصل از اولتراسوند درباره «سرویکس کوتاه» و/یا معاینه فیزیکی، می‌شوند یا خیر.
انجام سرکلاژ بر اساس سابقه قبلی، سرکلاژی است که معمولا بین هفته‌های 12 و 15 بارداری صرفا بر اساس سابقه ضعیف بارداری قبلی، به‌عنوان مثال از دست دادن بارداری‌های متعدد در سه ماهه دوم بارداری به دلیل دیلاتاسیون بدون درد، انجام می‌شود. اندیکاسیون‌انجام سرکلاژ براساس اولتراسوند، سرکلاژی است که به دلیل طول دهانه رحم کمتر از 20 میلی‌متر در اولتراسوند ترانس‌واژینال در یک زن بدون دیلاتاسیون دهانه رحم، معمولا در هفته‌های 16 تا 23 بارداری قرار داده می‌شود.
انجام سرکلاژ براساس معاینه فیزیکی، سرکلاژی است که به دلیل تشخیص دیلاتاسیون دهانه رحم در حد یک یا چند سانتی‌متر در معاینه فیزیکی (دستی)، معمولا در هفته‌های 16 تا 23 بارداری قرار داده می‌شود.
پایگاه ثبت کارآزمایی‌های گروه بارداری و زایمان در کاکرین، ClinicalTrials.gov، و پلت‌فرم بین‌المللی پایگاه ثبت کارآزمایی‌های بالینی (ICTRP) سازمان جهانی بهداشت (26 سپتامبر 2019)، و فهرست منابع مطالعات بازیابی شده را جست‌وجو کردیم.
کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل شده (randomised controlled trial; RCT) منتشر شده، منتشر نشده یا در حال انجام را وارد کردیم. مطالعات دارای طراحی RCT-خوشه‌ای نیز برای ورود به این مرور واجد شرایط بودند اما هیچ مطالعه‌ای شناسایی نشد. شبه-RCTها (به‌عنوان مثال RCTهای تصادفی‌سازی شده بر اساس تاریخ زایمان یا شماره بیمارستان) و مطالعاتی را که از یک طراحی متقاطع استفاده کردند، از مرور خارج کردیم. هم‌چنین مطالعاتی را که درمان ترکیبی را پس از سرکلاژ دهانه رحم اضافه کردند، از مرور خارج کردیم زیرا زن پس از آن علامت‌دار می‌شد. مطالعاتی را وارد کردیم که سرکلاژ دهانه رحم را در ترکیب با یک، دو یا چند مداخله با سرکلاژ دهانه رحم به‌تنهایی در بارداری‌های تک-قلویی مقایسه کردند.
دو نویسنده مرور به‌طور مستقل از هم عناوین و چکیده تمام مقالات بازیابی شده را غربالگری کردند، مطالعات را برای ورود انتخاب، و داده‌ها را استخراج کردند، خطر سوگیری (bias) را ارزیابی، و قطعیت شواهد را برای پیامدهای اصلی این مرور بررسی کردند. دقت داده‌ها بررسی شدند. در کل از روش‌های استاندارد مرور کاکرین استفاده شد.
دو مطالعه را شناسایی کردیم (در کل شامل 73 زن) که سرکلاژ دهانه رحم به‌تنهایی را با یک مقایسه کننده متفاوت مقایسه کردند. سه مطالعه در حال انجام را نیز شناسایی کردیم (یک مطالعه به بررسی پروژسترون واژینال پس از سرکلاژ، و دو مطالعه به بررسی سرکلاژ به همراه پساری واژینال پرداختند).
یک مطالعه (20 زن)، که در انگلستان انجام شد، سرکلاژ دهانه رحم را در ترکیب با یک توکولیتیک (سالبوتامول) با سرکلاژ دهانه رحم به‌تنهایی در زنان با بارداری تک-قلویی مقایسه کرد، این مطالعه هیچ داده قابل استفاده‌ای را برای این مرور ارائه نکرد. مطالعه دیگر (شامل 53 زن، با داده‌های مربوط به 50 زن) در ایالات متحده آمریکا انجام شد و سرکلاژ دهانه رحم را در ترکیب با یک توکولیتیک (ایندومتاسین) و آنتی‌بیوتیک‌ها (سفازولین یا کلیندامایسین) در برابر سرکلاژ دهانه رحم به‌تنهایی مقایسه کرد - این مطالعه داده‌های قابل استفاده‌ای را برای این مرور ارائه کرد (با درخواست نویسندگان مطالعه داده‌های بیشتری نیز ارائه دادند) اما انجام متاآنالیز امکان‌پذیر نبود. این مطالعه، به غیر از مسائل مربوط به کورسازی، به‌طور کلی در معرض خطر پائین سوگیری قرار داشت. قطعیت شواهد را به دلیل وجود خطر جدی سوگیری و عدم دقت (کم بودن تعداد شرکتکنندگان، کم بودن تعداد عوارض و 95% فواصل اطمینان گسترده) کاهش دادیم.
سرکلاژ دهانه رحم در ترکیب با یک آنتی‌بیوتیک و توکولیتیک در برابر سرکلاژ دهانه رحم به‌تنهایی (یک مطالعه، 50 زن/نوزاد)
در مورد تاثیر سرکلاژ دهانه رحم در ترکیب با آنتی‌بیوتیک‌ها و توکولیتیک بر خطر موربیدیتی‌های جدی نوزادی (RR: 0.62؛ 95% CI؛ 0.31 تا 1.24؛ شواهد با قطعیت بسیار پائین)، از دست رفتن حین پری‌ناتال (داده‌ها فقط برای سقط جنین و تولد نوزاد مرده (مرده‌زایی) در دسترس بود - داده‌های مربوط به مرگ‌ومیر نوزادی موجود نبود) (0.46 :RR؛ 95% CI؛ 0.13 تا 1.64؛ شواهد با قطعیت بسیار پائین) یا زایمان زودرس کمتر از 34 هفته کامل بارداری (0.78 :RR؛ 95% CI؛ 0.44 تا 1.40؛ شواهد با قطعیت بسیار پائین) در مقایسه با سرکلاژ دهانه رحم به‌تنهایی مطمئن نیستیم. هیچ موردی از مرده‌زایی گزارش نشد (مرگ‌ومیر داخل رحم در هفته 24 یا بیشتر).
نویسندگان کارآزمایی تعداد نوزادان سالم ترخیص شده (بدون پاتولوژی مشخص) یا خطر مرگ‌ومیر نوزادی را گزارش نکردند.
این متن توسط مرکز کاکرین ایران به فارسی ترجمه شده است.