سوال مطالعه مروری:
پژوهشگران در سازمان همکاری کاکرین، شواهد موجود را درباره اثربخشی و ایمنی تزریق مایع سطحی محیط کشت جنین به درون آندومتر پیش از انتقال جنین در زنان تحت درمان کمک‌باروری مرور کردند.
پیشینه:
فناوری‌های کمک‌باروری (assisted reproduction technique; ART) شامل روش‌هایی برای درمان کم‌باروری بوده، و در این میان لقاح آزمایشگاهی (in vitro fertilisation; IVF) یا تزریق داخل سیتوپلاسمی اسپرم (intracytoplasmic sperm injection; ICSI) از همه رایج‌تر هستند. با وجود تلاش‌های بالینی و آزمایشگاهی و پیشرفت‌هایی که در موفقیت این درمان‌ها ایجاد شده، نرخ بارداری همچنان نسبتا پائین است. در IVF، تخمک‌ها از تخمدان‌های یک زن گرفته شده و در ظرفی حاوی اسپرم شریک زندگی او یا یک اهدا‌کننده اسپرم، در مایعی به نام محیط کشت جنین قرار می‌گیرند. در ICSI، یک سلول اسپرم منفرد به درون تخمک زن تزریق و سپس تخم حاصل به داخل محیط کشت منتقل می‌شود.
عوامل مختلفی امکان برقراری ارتباط جنین را با بافت‌های مادر فراهم می‌کنند. این عوامل می‌توانند در قدرت پذیرش پوشش داخلی جدار رحم (آندومتر) تأثیر بگذارند. پژوهشگران پیشنهاد کرده‌اند که تزریق لایه سطحی مایع محیط کشت جنین، به نام سوپرناتانت یا supernatant، به درون رحم پیش از انتقال جنین، ممکن است موجب تحریک پوشش داخلی رحم و تسهیل اتصال جنین به آن شود. این وضعیت می‌تواند نرخ تولد زنده و سایر پیامدهای ART را بهبود بخشد.
اگرچه به نظر می‌رسد تزریق پیش از انتقال جنین روشی دلگرم کننده است، اثربخشی و ایمنی آن همچنان بحث‌برانگیز است، زیرا شواهد زیادی در مورد پیامدها در دسترس نیست. در این مرور کاکرین، شواهد مرتبط را خلاصه کردیم. هدف ما این بود که نتیجه‌گیری‌ها تا حد امکان قوی باشند، و همچنین محدودیت‌های این شواهد را شناسایی کنیم.
ویژگی‌های مطالعه:
طی مشورت با متخصص اطلاعات گروه زنان و باروری در کاکرین، جست‌وجوی جامعی را در منابع علمی از بانک‌های اطلاعاتی استاندارد پزشکی ترتیب دادیم، از هر بانک اطلاعاتی، رکوردهای آن تا پیش از دسامبر 2019 بررسی شد. تمام کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل شده (randomised controlled trials; RCTs) (مطالعاتی که در آن شرکت‌کنندگان با استفاده از روش تصادفی، در یک گروه درمانی قرار می‌گیرند) که اثربخشی تزریق مایع سطحی محیط کشت جنین را به درون آندومتر پیش از انتقال جنین، طی یک چرخه IVF یا ICSI، در برابر هر مداخله دیگری یا عدم مداخله (مراقبت معمول) بررسی کرده بودند، جست‌وجو کردیم. IVF و ICSI دو روش اصلی ART به شمار می‌آیند. برای جست‌وجوی مطالعات به زبان و کشور مبدا توجه نکردیم. دو نویسنده مرور به‌طور مستقل از هم مطالعات را انتخاب و ارزیابی کردند، داده‌ها را استخراج کرده، و تلاش کردند با نویسندگان مطالعات برای دستیابی به داده‌های از دست رفته تماس بگیرند. پنج مطالعه شامل 526 زن، معیارهای ورود را به مرور داشتند. ما هیچ مطالعه در حال انجامی را شناسایی نکردیم.
نتایج کلیدی:
ما مطمئن نیستیم که استفاده معمول از تزریق مایع سطحی محیط کشت جنین به درون آندومتر پیش از انتقال جنین، در زنان تحت درمان کمک‌باروری، در مقایسه با مراقبت معمول، تاثیر مثبتی بر بهبود نرخ تولد زنده یا تداوم بارداری و نرخ سقط جنین دارد یا خیر. ما دریافتیم که نرخ تولد زنده یا نرخ تداوم بارداری، با مراقبت معمول 42% بوده، اما در صورت تزریق مایع سطحی محیط کشت جنین به درون آندومتر، بین 35% و 55% متغیر است. مشخص شد که خطر سقط جنین در گروه مراقبت معمول 9%، و در گروه دریافت کننده تزریق بین 4% و 15% است. ما نتایج مشابهی را برای نرخ بارداری بالینی، بارداری چند-قلویی، و بارداری خارج رحمی، همچنین برای زایمان زودرس و ناهنجاری‌های جنینی یافتیم. هیچ پیامد واحدی در RCTهای وارد شده به این مرور، مزیت واضحی را با استفاده از این روش پیدا نکرد. همچنین شواهد کافی برای حمایت از استفاده معمول از تزریق مایع سطحی محیط کشت جنین به درون آندومتر در مقایسه با محیط کشت پیش از انتقال جنین، وجود ندارد.
کیفیت شواهد:
کیفیت شواهد برای تقریبا همه پیامدها بسیار پائین بود. کیفیت شواهد برای ناهنجاری‌های جنینی پائین بود. محدودیت‌های اصلی در RCTهای وارد شده عبارت بودند از گزارش‌دهی ضعیف از روش‌های مطالعه، تغییرات گسترده در ویژگی‌های مطالعات وارد شده و عدم دقت آماری به دلیل تعداد اندک مطالعه و تعداد کم حوادث گزارش شده.
ما مطمئن نیستیم که افزودن تزریق مایع سطحی محیط کشت جنین به درون آندومتر پیش از انتقال جنین، به عنوان یک روش معمول برای درمان زنان تحت ART، می‌تواند پیامدهای بارداری را بهبود بخشد یا خیر. این نتیجه‌گیری بر اساس داده‌های کنونی به دست آمده از پنج RCT، با کیفیت شواهد متغیر میان مطالعات، از بسیار پائین تا متوسط، است. هنوز به انجام RCTهای بزرگ و به خوبی طراحی شده بیشتری نیاز است که به گزارش نرخ تولدهای زنده و پیامدهای بالینی جانبی بپردازند، تا نقش دقیق تزریق مایع سطحی محیط کشت جنین به درون آندومتر پیش از انتقال مشخص شود.
با وجود پیشرفت‌های قابل توجه در موفقیت درمانی فناوری‌های کمک‌باروری (assisted reproduction technologies; ART)، نرخ تولد زنده همچنان پائین است، و پزشکان به دنبال درمان‌های مبتکرانه برای بهبود پیامدها هستند. تزریق مایع سطحی محیط کشت جنین در حفره آندومتر، می‌تواند در فواصل زمانی مختلف پیش از انتقال جنین انجام شود. این اقدام از طریق ترشح فاکتورهایی که در تسهیل لانه‌گزینی مطرح هستند، محیط آندومتر را تغییر می‌دهد. پیشنهاد شده که تزریق مایع سطحی محیط کشت جنین به درون حفره آندومتر قبل از انتقال جنین، آندومتر را تحریک کرده و شرایط بهتری را برای لانه‌گزینی فراهم می‌کند. افزایش نرخ لانه‌گزینی متعاقبا باعث افزایش نرخ بارداری بالینی و زایمان زنده می‌شود، اما هم‌اکنون شواهد قوی در مورد اثربخشی مایع سطحی محیط کشت جنینی تزریق شده، وجود ندارد.
ارزیابی اثربخشی و ایمنی تزریق مایع سطحی محیط کشت جنین به درون آندومتر پیش از انتقال جنین در زنان تحت درمان با ART.
استراتژی‌های جست‌وجوی ما، با کمک متخصص اطلاعات گروه زنان و باروری در کاکرین طراحی شدند. ما به دنبال شناسایی همه کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل شده (randomised controlled trials; RCTs) منتشر شده و منتشر نشده بودیم که معیارهای ورود را داشته باشند. جست‌وجوها در 2 دسامبر 2019 انجام شدند.
ما به جست‌وجو در پایگاه ثبت تخصصی کارآزمایی‌های کنترل شده گروه زنان و باروری در کاکرین؛ CENTRAL؛ MEDLINE؛ Embase؛ CINAHL؛ پایگاه‌های ثبت کارآزمایی‌ها و منابع علمی خاکستری پرداختیم. جست‌وجوهای بیشتری را در دستورالعمل‌های ارزیابی و درمانی باروری موسسه ملی سلامت و تعالی مراقبت (National Institute for Health and Care Excellence; NICE) انجام دادیم. فهرست منابع مرورهای سیستماتیک و RCTهای مرتبط را به صورت دستی جست‌وجو کردیم، و به بررسی PubMed و Google برای هر کارآزمایی جدیدی پرداختیم که هنوز در بانک‌های اطلاعاتی اصلی ایندکس نشده باشند. هیچ محدودیتی را برای زبان یا محل انجام مطالعات اعمال نکردیم.
RCTهایی را وارد کردیم که استفاده از تزریق مایع سطحی محیط کشت جنین را به درون آندومتر پیش از انتقال جنین طی یک چرخه ART، در مقایسه با عدم استفاده از این مداخله، استفاده از دارونما (placebo) یا استفاده از هر داروی مشابه دیگر، آزمایش کردند.
دو نویسنده مرور به‌طور مستقل از هم مطالعات را انتخاب و خطر سوگیری (bias) را ارزیابی کردند، داده‌ها را از مطالعات استخراج کرده و تلاش کردند با نویسندگان مطالعات برای دستیابی به داده‌های از دست‌رفته تماس بگیرند. مطالعات را با استفاده از یک مدل اثر-ثابت تجمیع کردیم. پیامدهای اولیه ما تولد زنده/ تداوم بارداری و سقط جنین بودند. تجزیهوتحلیل آماری را با استفاده از Review Manager 5 انجام دادیم. با استفاده از روش‌های درجهبندی توصیه، ارزیابی، توسعه و ارزشیابی (GRADE)، کیفیت شواهد را ارزیابی کردیم.
پنج RCT مناسب را برای گنجاندن در مرور پیدا کردیم (526 زن تحت تجزیهوتحلیل قرار گرفتند). ما دو مقایسه را انجام دادیم: استفاده از مایع سطحی محیط کشت جنین در برابر مراقبت استاندارد یا عدم مداخله؛ و استفاده از مایع سطحی محیط کشت جنین در برابر محیط کشت.
تمام مطالعات به صورت مقالاتی با متن کامل منتشر شدند. داده‌های گرفته شده از گزارش‌ها یا از طریق ارتباط مستقیم با محققان، برای انجام متاآنالیز نهایی در دسترس بودند. کیفیت شواهد مطالعات بر اساس GRADE، از بسیار پائین تا متوسط متغیر بود. فاکتورهای کاهنده کیفیت شواهد عبارت بودند از خطر سوگیری به دلیل عدم کورسازی، خطر نامشخص سوگیری انتشار و گزارش‌دهی انتخابی پیامد، عدم دقت جدی میان پیامدهای مطالعه، و عدم دقت جدی به دلیل فواصل اطمینان گسترده (CI) و تعداد کم عوارض.
مقایسه 1. تزریق مایع سطحی محیط کشت جنین به درون آندومتر پیش از انتقال جنین در برابر مراقبت استاندارد یا عدم مداخله:
یک مطالعه فقط به گزارش موارد تولد زنده پرداخت و دو مطالعه، ترکیبی را از تولد زنده و تداوم بارداری گزارش کرد. ما مطمئن نیستیم که تزریق مایع سطحی محیط کشت جنین به درون آندومتر پیش از انتقال جنین طی چرخه ART، نرخ تولد زنده/تداوم بارداری را در مقایسه با عدم مداخله بهبود می‌بخشد یا خیر (نسبت شانس (OR): 1.11؛ 95% CI؛ 0.73 تا 1.70؛ 3 RCT؛ n = 340؛ I2 = 84%؛ شواهد با کیفیت بسیار پائین). نتایج حاکی از آن است که اگر شانس تولد زنده/تداوم بارداری به دنبال دریافت دارونما یا عدم درمان، 42% در نظر گرفته شود، شانس آن متعاقب تزریق مایع سطحی محیط کشت جنین به درون آندومتر پیش از انتقال جنین، بین 22% و 81% متغیر خواهد بود.
همچنین مشخص نیست که تزریق مایع سطحی محیط کشت جنین به درون آندومتر می‌تواند نرخ سقط جنین را در مقایسه با عدم مداخله کاهش دهد یا خیر (OR: 0.89؛ 95% CI؛ 0.44 تا 1.78؛ 4 RCT؛ n = 430؛ I2 = 58%، شواهد با کیفیت بسیار پائین). نتایج حاکی از آن هستند که اگر شانس وقوع سقط با دارونما یا عدم درمان 9% باشد، احتمال آن به دنبال تزریق مایع سطحی محیط کشت جنین بین 3% و 30% برآورد می‌شود.
در مورد پیامدهای ثانویه، مطمئن نیستیم که تزریق مایع سطحی محیط کشت جنین به درون آندومتر پیش از انتقال جنین در مقایسه با عدم مداخله می‌تواند نرخ حاملگی بالینی را افزایش (OR: 1.13؛ 95% CI؛ 0.80 تا 1.61؛ 5 RCT؛ n = 526؛ I2 = 0%؛ شواهد با کیفیت بسیار پائین)، نرخ بارداری خارج رحمی را کاهش (OR: 0.32؛ 95% CI؛ 0.01 تا 8.24؛ n = 250؛ 2 RCT؛ I2 = 41%؛ شواهد با کیفیت بسیار پائین)، نرخ بارداری چند-قلویی را کاهش (OR: 0.70؛ 95% CI؛ 0.26 تا 1.83؛ 2 RCT؛ n = 150؛ I2 = 63%؛ شواهد با کیفیت بسیار پائین)، یا نرخ زایمان زودرس را کاهش (OR: 0.63؛ 95% CI؛ 0.17 تا 2.42؛ 1 RCT؛ n = 90؛ I2 = 0%؛ شواهد با کیفیت بسیار پائین) دهد یا خیر. در نهایت، ممکن است تفاوتی اندک یا عدم تفاوت در میزان ناهنجاری‌های جنینی بین دو گروه وجود داشته باشد (OR: 3.10؛ 95% CI؛ 0.12 تا 79.23؛ 1 RCT؛ n = 60؛ I2 = 0%؛ شواهد با کیفیت پائین).
مقایسه 2. تزریق مایع سطحی محیط کشت جنین به درون آندومتر پیش از انتقال جنین، در برابر تزریق محیط کشت جنین به درون آندومتر پیش از انتقال جنین:
ما مطمئن نیستیم که استفاده از مایع سطحی محیط کشت جنین در مقایسه با استفاده از محیط کشت، نرخ بارداری بالینی را بهبود می‌بخشد یا خیر (OR: 1.09؛ 95% CI؛ 0.48 تا 2.46؛ n = 96؛ 1 RCT؛ شواهد با کیفیت بسیار پائین). هیچ مطالعه‌ای موارد تولد زنده/تداوم بارداری، سقط جنین، بارداری خارج رحمی، بارداری چند-قلویی، زایمان زودرس یا ناهنجاری‌های جنینی را گزارش نکرد.
این متن توسط مرکز کاکرین ایران به فارسی ترجمه شده است.