سوال مطالعه مروری
ما می‌خواستیم به بررسی اثرات درمان بر خارش (pruritus) مزمن (بیش از شش هفته ادامه داشته باشد) با علت ناشناخته در کودکان و بزرگسالان بپردازیم. ما تمام درمان‌ها را، مادامی که با یکدیگر، یا با دارونما (placebo) (یک درمان یکسان اما غیرفعال)، یک پروسیجر ساختگی، یا عدم درمان (یا معادل آن، برای مثال لیست انتظار) مقایسه شدند، ارزیابی کردیم. ما به ویژه علاقه‌مند به ارزیابی ایمنی و شدت خارش بودیم، همانطور که توسط بیمار یا یکی از والدین گزارش شدند.
پیشینه
خارش، یک احساس ناخوشایند است که میل را به خاراندن تحریک می‌کند. خارش می‌تواند به دلیل بیماری‌های پوستی یا دیگر نقاط بدن ایجاد شود. ما منابع علمی پزشکی را تا جولای 2019 جست‌وجو کردیم تا بتوانیم تاثیرات درمان‌های دارویی و غیردارویی (برای مثال فوتوتراپی (phototherapy)) را که برای درمان خارش با علت ناشناخته مورد استفاده قرار می‌گیرند، تعیین کنیم.
ویژگی‌های مطالعه
ما یک مطالعه (257 شرکت‌کننده) را وارد کردیم که ایمنی و اثربخشی سه دوز مختلف را از یک دارو به نام سرلوپیتانت (serlopitant) (5 میلی‌گرم، 1 میلی‌گرم، و 0.25 میلی‌گرم، که به صورت خوراکی یک بار در روز به مدت شش هفته مصرف شد) در برابر دارونما (placebo) برای خارش مزمن شدید (شرکت‌کنندگان، نمره 7 سانتی‌متر یا بالاتر در یک مقیاس آنالوگ بصری (VAS) داشتند) بررسی کرد. سن شرکت‌کنندگان وارد شده 18 تا 65 سال بود؛ 60.6% زن بودند؛ 55% از خارش با منشا ناشناخته رنج می‌بردند؛ و در حدود 45% تشخیص درماتولوژیکی داشتند (درماتیت آتوپیک/اگزما (atopic dermatitis/eczema) معادل 37.3%؛ پسوریازیس (psoriasis) 6.7%؛ آکنه 3.6%؛ در میان تشخیص‌های دیگر). یک شرکت دارویی از این مطالعه، که در 25 مرکز در سراسر ایالات متحده (مراکز و دانشگاه‌های پژوهشی بالینی) انجام شد، حمایت مالی کرد. این مطالعه در کل 10 هفته (شش هفته درمان به علاوه چهار هفته پیگیری پس از درمان) به طول انجامید.
ما هیچ مطالعه واجد شرایطی را برای درمان‌های اصلی که به دنبال ارزیابی آنها بودیم، شامل کرم‌های نرم کننده، لوسیون‌های خنک کننده، کورتیکواستروئیدهای موضعی (گروهی از هورمون‌های استروئیدی) یا داروهای ضدافسردگی، آنتی‌هیستامین‌های سیستمیک (داروهای مورد استفاده برای تسکین علائم آلرژی‌ها) یا داروهای ضدافسردگی، داروهای ضدتشنج (داروهای ضدصرع)، و فوتوتراپی، پیدا نکردیم.
نتایج کلیدی
شرکت‌کنندگان دریافت کننده سرلوپیتانت در دوزهای 0.25 میلی‌گرم، 5 میلی‌گرم، و 1 میلی‌گرم در مقایسه با شرکت‌کنندگان دریافت کننده دارونما، بیشتر احتمال داشت که با کاهش شدت خارش که توسط بیمار گزارش شد، روبه‌رو شوند (شواهد با قطعیت پائین). با این حال، برای سرلوپیتانت 1 میلی‌گرم و 0.25 میلی‌گرم، دامنه نتایج احتمالی نشان می‌دهد که ممکن است تفاوت کمی بین گروه‌ها وجود داشته یا تفاوتی وجود نداشته باشد.
به دلیل وجود شواهدی با قطعیت بسیار پائین، ما از تاثیرات سرلوپیتانت (در سه دوز) بر عوارض جانبی، کیفیت زندگی مرتبط با سلامت، و اختلال خواب مطمئن نیستیم.
شایع‌ترین عوارض جانبی گزارش شده در میان سایر عوارض، عبارت بودند از خواب‌آلودگی، اسهال، سردرد، و عفونت دستگاه تنفسی فوقانی.
تمام پیامدها در پایان درمان (شش هفته نسبت به خط پایه) اندازه‌گیری شدند، به استثنای عوارض جانبی، که در طول مطالعه تحت نظارت قرار داشتند.
مطالعه وارد شده تاثیرات این دارو را بر افسردگی و رضایت بیمار را گزارش نکرد.
قطعیت شواهد
قطعیت شواهد برای شدت خارش گزارش شده توسط بیمار پایین بود زیرا 45% از شرکت‌کنندگان مبتلا به یک بیماری پوستی قابل شناسایی و 55% مبتلا به خارش با علتی بودند که ضعیف گزارش شد. علاوه بر این، تعداد شرکت‌کنندگان مطالعه کم و موارد وقوع پیامدها معدود بود، یا نتایج مبهم بوده یا معنی‌دار نبودند؛ بنابراین، این مطالعه در معرض خطر خطاهای تصادفی قرار داشت.
قطعیت شواهد برای سه پیامد (عوارض جانبی، کیفیت زندگی، و اختلالات خواب) بسیار پایین بود زیرا نگرانی‌های بیشتری وجود داشت که معیار این پیامدها از پیش برنامه‌ریزی نشده بود. همچنین برای ارزیابی سوگیری (bias) ناشی از داده‌های از دست رفته برای پیامد اختلالات خواب، هیچ اطلاعاتی در دست نبود.
ما متوجه فقدان شواهد برای پرداختن به سوال مطالعه مروری شدیم: برای بسیاری از مداخلات مورد نظر ما، هیچ مطالعه واجد شرایطی را پیدا نکردیم. آنتاگونیست گیرنده نوروکینین 1 (NK1R) سرلوپیتانت تنها مداخله‌ای بود که توانستیم ارزیابی کنیم. یک مطالعه شواهدی را با قطعیت پایین ارائه کرد که نشان داد سرلوپیتانت می‌تواند شدت خارش را در مقایسه با دارونما کاهش دهد. ما از تاثیر سرلوپیتانت بر پیامدهای دیگر نامطمئن هستیم، زیرا قطعیت شواهد بسیار پایین است.
مطالعات بیشتری با حجم نمونه بزرگتر، که بر بیماران مبتلا به CPUO متمرکز باشند، مورد نیاز است. متخصصان مراقبت سلامت، بیماران، و سایر افراد ذینفع ممکن است برای تصمیم‌گیری بین مداخلات اصلی که در حال حاضر برای این وضعیت استفاده می‌شود، مجبور به تکیه بر شواهدی غیرمستقیم مربوط به اشکال دیگری از خارش مزمن باشند.
خارش احساسی است که منجر به تمایل برای خاراندن می‌شود؛ منشاء آن در 8% تا 15% از بیماران مبتلا ناشناخته است. شیوع خارش مزمن با منشا ناشناخته (CPUO) در افراد مبتلا به خارش جنرالیزه 3.6% تا 44.5% است، بیشترین شیوع آن در بین سالمندان گزارش می‌شود. هنگامی که منشا خارش شناخته شده باشد، و یک درمان موثر برای علت بیماری در دسترس باشد، ممکن است مدیریت آن ساده و مستقیم باشد. درمان CPUO به دلیل پاتوفیزیولوژی ناشناخته آن، به‌ویژه بسیار دشوار است.
بررسی تاثیرات مداخلات مربوط به CPUO در بزرگسالان و کودکان.
ما بانک‌های اطلاعاتی زیر را تا جولای 2019 جست‌وجو کردیم: پایگاه ثبت تخصصی گروه پوست در کاکرین، CENTRAL؛ MEDLINE؛ Embase و پایگاه‌های ثبت کارآزمایی‌ها. ما فهرست منابع مطالعات وارد شده را برای یافتن منابع بیشتر از کارآزمایی‌های مرتبط بررسی کردیم.
ما به دنبال وارد کردن کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل شده و کارآزمایی‌های شبه-تصادفی‌سازی و کنترل شده‌ای بودیم که مداخلات را برای CPUO، که در گروه VI («دیگر موارد خارش با منشاء نامشخص، یا خارش مزمن با منشاء ناشناخته») از طبقه‌بندی انجمن بین‌المللی مطالعه خارش (IFSI؛ International Forum for the Study of Itch) تعریف شد، در کودکان و بزرگسالان ارزیابی کردند. مداخلات واجد شرایط عبارت بودند از مداخلات غیردارویی یا دارویی موضعی یا سیستمیک، و بازوهای مقایسه واجد شرایط عبارت بودند از یک درمان فعال دیگر، دارونما (placebo)، پروسیجر ساختگی، یا عدم درمان یا معادل آن درمان (برای مثال لیست انتظار).
ما از روش‌های استاندارد روش‌شناسی مورد انتظار کاکرین استفاده کردیم. پیامدهای اولیه ما عبارت بودند از «شدت خارش گزارش شده توسط بیمار یا یکی از والدین» و «حوادث جانبی». پیامدهای ثانویه ما «کیفیت زندگی مرتبط با سلامت»، «اختلالات خواب»، «افسردگی»، و «رضایت بیماران» بودند. ما از درجهبندی توصیه، ارزیابی، توسعه و ارزشیابی (GRADE) برای ارزیابی قطعیت شواهد استفاده کردیم.
ما دریافتیم که شواهدی در مورد مداخلات اصلی مورد نظر وجود نداشت: کرم‌های نرم کننده، لوسیون‌های خنک کننده، کورتیکواستروئیدهای موضعی، داروهای ضدافسردگی موضعی، آنتی‌هیستامین‌های سیستمیک، داروهای ضدافسردگی سیستمیک، داروهای ضدتشنج سیستمیک، و فوتوتراپی.
ما یک مطالعه را با 257 شرکت‌کننده تصادفی‌سازی شده (253 مورد تجزیه‌وتحلیل شد)، در سن 18 تا 65 سال وارد کردیم؛ 60.6% زن بودند. این مطالعه به بررسی ایمنی و اثربخشی سه دوز مختلف از سرلوپیتانت خوراکی (5 میلی‌گرم، 1 میلی‌گرم، و 0.25 میلی‌گرم، یک بار در روز به مدت شش هفته) در مقایسه با دارونما برای خارش مزمن شدید پرداخت؛ 25 مرکز از ایالات متحده شرکت کردند (مراکز تحقیقاتی و دانشگاهی بالینی). تمام پیامدها در پایان درمان (شش هفته نسبت به خط پایه) اندازه‌گیری شدند، به استثنای حوادث جانبی، که در طول مطالعه تحت نظارت قرار گرفتند. یک شرکت دارویی این مطالعه را تامین مالی کرد.
پنجاه و پنج درصد از شرکت‌کنندگان مبتلا به CPUO بودند، و حدود 45% تشخیص درماتولوژیکی داشتند (درماتیت آتوپیک/اگزما 37.3%؛ پسوریازیس 6.7%؛ آکنه 3.6%؛ در میان تشخیص‌های دیگر). تلاش ما برای بازیابی داده‌های پیامد از نویسندگان مطالعه برای زیرگروهی از شرکت‌کنندگان مبتلا به CPUO ناموفق بود. شرکت‌کنندگان به مدت شش هفته یا بیشتر دچار خارش بودند. مدت زمان کل مطالعه 10 هفته بود.
شرکت‌کنندگان دریافت کننده 5 میلی‌گرم سرلوپیتانت ممکن است در مقایسه با شرکت‌کنندگان دریافت کننده دارونما، میزان بالاتری را از تسکین شدت خارش، گزارش شده توسط بیمار که با مقیاس آنالوگ بصری اندازه‌گیری شد (VAS؛ کاهش نمره VAS نشان دهنده بهبود است) داشته باشند (126 شرکت‌کننده، خطر نسبی (RR): 2.06؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 1.27 تا 3.35؛ شواهد با قطعیت پائین). به دلیل شواهدی با قطعیت بسیار پائین، در مورد تاثیر مصرف 5 میلی‌گرم سرلوپیتانت در مقایسه با دارونما بر پیامدهای زیر نامطمئن هستیم: حوادث جانبی (127 شرکت‌کننده؛ RR: 1.48؛ 95% CI؛ 0.87 تا 2.50)؛ کیفیت زندگی مرتبط با سلامت (اندازه‌گیری شده با شاخص کیفیت زندگی درماتولوژی (DLQI)؛ نمره بالاتر نشان دهنده اختلال بیشتر است؛ 127 شرکت‌کننده؛ تفاوت میانگین (MD): 4.20-؛ 95% CI؛ 11.68- تا 3.28)؛ و اختلالات خواب (افراد مبتلا به بی‌خوابی که با پرسشنامه علائم خواب پیتزبورگ-بی‌خوابی (PSSQ-I) اندازه‌گیری شدند، معیار دو حالتی؛ 128 شرکت‌کننده؛ RR: 0.49؛ 95% CI؛ 0.24 تا 1.01).
شرکت‌کنندگان دریافت کننده 1 میلی‌گرم سرلوپیتانت ممکن است در مقایسه با شرکت‌کنندگان دریافت کننده دارونما، میزان بالاتری را از تسکین شدت خارش، گزارش شده توسط بیمار که با VAS اندازه‌گیری شده بود، داشته باشند؛ با این حال، 95% CI نشان می‌دهد که ممکن است تفاوتی اندک یا عدم تفاوت بین گروه‌ها وجود داشته باشد (126 شرکت‌کننده، RR: 1.50؛ 95% CI؛ 0.89 تا 2.54؛ شواهد با قطعیت پائین). به دلیل شواهدی با قطعیت بسیار پائین، ما از تاثیر 1 میلی‌گرم سرلوپیتانت در مقایسه با دارونما بر پیامدهای زیر نامطمئن هستیم: حوادث جانبی (128 شرکت‌کننده؛ RR: 1.45؛ 95% CI؛ 0.86 تا 2.47)؛ کیفیت زندگی مرتبط با سلامت (DLQI؛ 128 شرکت‌کننده؛ MD: -6.90؛ 95% CI؛ 14.38- تا 0.58)؛ و اختلالات خواب (PSSQ-I؛ 128 شرکت‌کننده؛ RR: 0.38؛ 95% CI؛ 0.17 تا 0.84).
شرکت‌کنندگان دریافت کننده 0.25 میلی‌گرم سرلوپیتانت ممکن است در مقایسه با شرکت‌کنندگان دریافت کننده دارونما، میزان بالاتری را از تسکین شدت خارش، گزارش شده توسط بیمار که با VAS اندازه‌گیری شده بود، داشته باشند؛ با این حال، 95% CI نشان می‌دهد که ممکن است تفاوتی اندک یا عدم تفاوت بین گروه‌ها وجود داشته باشد (127 شرکت‌کننده، RR: 1.66؛ 95% CI؛ 1.00 تا 2.77؛ شواهد با قطعیت پائین). به دلیل شواهدی با قطعیت بسیار پائین، از تاثیر 0.25 میلی‌گرم سرلوپیتانت در مقایسه با دارونما بر پیامدهای زیر نامطمئن هستیم: حوادث جانبی (127 شرکت‌کننده؛ RR: 1.29؛ 95% CI؛ 0.75 تا 2.24)؛ کیفیت زندگی مرتبط با سلامت (DLQI؛ 127 شرکت‌کننده؛ MD: -5.70؛ 95% CI؛ 13.18- تا 1.78)؛ و اختلالات خواب (PSSQ-I؛ 127 شرکت‌کننده؛ RR: 0.60؛ 95% CI؛ 0.31 تا 1.17).
شایع‌ترین حوادث جانبی گزارش شده بین سایر حوادث جانبی، عبارت بودن از خواب‌آلودگی، اسهال، سردرد، و نازوفارنژیت.
مطالعه وارد شده ما، افسردگی یا رضایت بیمار را اندازه‌گیری نکرد.
ما قطعیت شواهد را برای تمام پیامدها به دلیل غیرمستقیم بودن (فقط 55% از شرکت‌کنندگان مطالعه مبتلا به CPUO بودند) و عدم دقت آنها، کاهش دادیم. ما پیامدهایی را به غیر از شدت خارش گزارش شده توسط بیمار به دلیل نگرانی در مورد خطر سوگیری در انتخاب نتیجه گزارش شده و نگرانی‌های دیگر مربوط به خطر سوگیری به علت از دست رفتن داده‌های پیامد (فقط اختلال خواب)، بیش از یک سطح کاهش دادیم. ما خطر سوگیری را به طور کلی پایین تلقی کردیم.
این متن توسط مرکز کاکرین ایران به فارسی ترجمه شده است.