موضوع چیست؟
مقادیر بالای پتاسیم (نمک بدن) می‌تواند با بیماری مزمن کلیه تجمع یابد. این وضعیت منجر به تغییر در عملکرد عضلات، از جمله عضله قلب شده، و مشکلاتی را در ریتم قلب ایجاد می‌کند که می‌توانند خطرناک باشند. دیالیز می‌تواند پتاسیم را از خون خارج کند، اما در برخی از بیماران سطوح پتاسیم همچنان بالا باقی می‌ماند. بیماران مبتلا به نارسایی شدید کلیه که هنوز دیالیز را شروع نکرده‌اند، ممکن است سطوح پتاسیم بالایی داشته باشند. سال‌هاست که درمان‌هایی در دسترس بیماران قرار دارند، اما می‌توانند باعث یبوست و ناراحتی شکمی شوند، که آنها را برای بسیاری از بیماران غیر-قابل‌تحمل می‌کنند. درمان‌های جدیدتر از جمله پاتیرومر (patiromer) و سدیم زیرکونیوم سیکلوسیلیکات (sodium zirconium cyclosilicate) توسعه یافته‌اند. این درمان‌ها ممکن است قابل‌تحمل‌تر باشند اما مشخص نیست که به پیشگیری از عوارض قلبی هم کمک می‌کنند یا خیر.
ما چه کاری را انجام دادیم؟
ما به دنبال تمام کارآزمایی‌های تحقیقاتی بودیم که درمان‌های کاهش دهنده پتاسیم را برای کودکان و بزرگسالان مبتلا به بیماری‌های مزمن کلیه ارزیابی کردند. ما ارزیابی کردیم که چقدر می‌توانیم به یافته‌های کلی با استفاده از سیستمی به نام درجه‌بندی توصیه، ارزیابی، توسعه و ارزشیابی (GRADE) اطمینان داشته باشیم.
ما چه چیزی را یافتیم؟
15 مطالعه شامل 1849 بزرگسال تصادفی‌سازی شده وجود دارند. به بیماران در این مطالعات، یک عامل باند شونده به پتاسیم یا یک قرص ساختگی (دارونما (placebo)) یا مراقبت استاندارد داده شد. درباره نوع درمانی که بیماران دریافت کردند بر اساس شانس تصمیم گرفته شد. طول دوره این مطالعات عموما کوتاه‌مدت بین چند روز تا چند هفته بوده و روی سطوح پتاسیم متمرکز بودند. عوارض قلبی در این بازه زمانی کوتاه قابل اندازه‌گیری نبودند. براساس تحقیقات موجود، نمی‌توانیم مطمئن باشیم که عوامل باند شونده به پتاسیم باعث بهبود بهزیستی (well-being) بیماران شده یا از بروز عوارض در افراد مبتلا به بیماری مزمن کلیه پیشگیری می‌کنند. هیچ مطالعه‌ای در مورد کودکان وجود نداشت.
نتیجه‌گیری‌ها
ما نمی‌توانیم در مورد بهترین روش‌های درمانی برای کاهش سطوح پتاسیم بدن در افراد مبتلا به بیماری مزمن کلیه اطمینان داشته باشیم. به اطلاعات بیشتری از مطالعات بالینی نیاز داریم که شامل تعداد بیشتری از بیمارانی باشند که طی چندین ماه یا چند سال تحت درمان قرار گیرند.
شواهدی که از تصمیم‌گیری بالینی برای عوامل مختلف باند شونده به پتاسیم برای درمان هیپرکالمی مزمن در بزرگسالان مبتلا به CKD پشتیبانی کند، از قطعیت پائینی برخوردار است؛ هیچ مطالعه‌ای در کودکان انجام نشد. مطالعات موجود برای اندازه‌گیری اثرات درمانی بر پیامدهای بالینی مانند آریتمی‌های قلبی یا نشانه‌های اصلی دستگاه گوارش طراحی نشده بودند. این مرور نیاز را به انجام یک مطالعه بزرگ، با قدرت کافی در مورد عوامل باند شونده به پتاسیم در مقابل دارونما نشان می‌دهد که به ارزیابی پیامدهای بالینی مربوط به بیماران، پزشکان و سیاست‌گزاران بپردازد. با توجه به کمبود مطالعات قطعی و اهمیت بالینی عوامل باند شونده به پتاسیم در درمان هیپرکالمی مزمن در افراد مبتلا به CKD می‌توان از این داده‌ها برای ارزیابی هزینه-اثربخشی استفاده کرد.
هیپرکالمی یک اختلال شایع الکترولیتی است که به دلیل کاهش دفع پتاسیم از کلیه در بیماران مبتلا به بیماری‌های مزمن کلیه (chronic kidney disease; CKD) ایجاد می‌شود. عوامل باند شونده به پتاسیم، مانند سدیم پلی‌استایرن سولفانات (sodium polystyrene sulfonate) و کلسیم پلی‌استایرن سولفانات (calcium polystyrene sulfonate)، به‌طور گسترده‌ای مورد استفاده قرار می‌گیرند اما ممکن است منجر به ایجاد یبوست و سایر نشانه‌های دستگاه گوارش شوند، که تحمل‌پذیری آنها را کاهش میدهند. پاتیرومر (patiromer) و سدیم زیرکونیوم سیکلوسیلیکات (sodium zirconium cyclosilicate) رزین‌های تبادل یونی جدیدتری برای درمان هیپرکالمی هستند که ممکن است عوارض جانبی کمتری را در دستگاه گوارش ایجاد کنند. اگرچه مطالعات اخیر بر نقاط پایانی مرتبط از نظر بالینی مانند عوارض قلبی یا مرگ‌ومیر متمرکز هستند، شواهد در مورد ایمنی آنها هنوز محدود است. با توجه به گسترش اخیر در گزینه‌های درمانی موجود، مناسب است که شواهد مربوط به اثربخشی و تحمل‌پذیری تمام رزین‌های تبادل پتاسیم را میان افراد مبتلا به CKD، با هدف ارائه راهنمایی به بیماران، پزشکان، و سیاست‌گزاران، مرور کنیم.
ارزیابی مزایا و مضرات عوامل باند شونده به پتاسیم برای درمان هیپرکالمی مزمن در بزرگسالان و کودکان مبتلا به CKD.
ما پایگاه ثبت مطالعات گروه کلیه و پیوند را در کاکرین تا 10 مارچ 2020 از طریق تماس با متخصص اطلاعات و با استفاده از اصطلاحات جست‌وجوی مربوط به این مرور جست‌وجو کردیم. مطالعات در پایگاه ثبت از طریق جست‌وجو در CENTRAL؛ MEDLINE و EMBASE؛ مجموعه مقالات کنفرانس؛ پورتال جست‌وجوی پایگاه ثبت بین‌المللی ثبت کارآزمایی‌های بالینی (International Clinical Trials Register; ICTRP) و ClinicalTrials.gov شناسایی شدند.
کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل شده (randomised controlled trials; RCTs) و مطالعات شبه-تصادفی‌سازی و کنترل شده (شبه-RCTها) که به ارزیابی عوامل باند شونده به پتاسیم در مدیریت هیپرکالمی مزمن در بزرگسالان و کودکان مبتلا به CKD پرداختند.
دو نویسنده مرور مستقل از هم، خطر سوگیری (bias) را ارزیابی و داده‌ها را استخراج کردند. تخمین‌های درمان با متاآنالیز اثرات تصادفی خلاصه شده و به صورت نسبت خطر (relative risk) یا تفاوت میانگین (MD)، با 95% فاصله اطمینان (CI) بیان شدند. قطعیت شواهد با استفاده از رویکرد GRADE (نظام درجه‌بندی کیفیت شواهد و قدرت توصیه‌ها) ارزیابی شد.
پانزده مطالعه، واجد شرایط ورود به مرور بودند که 1849 شرکت‌کننده بزرگسال را تصادفی‌سازی کردند. در دوازده مطالعه شرکت‌کنندگان مبتلا به CKD (مراحل 1 تا 5) به دیالیز احتیاج نداشتند و در سه مطالعه شرکت‌کنندگان تحت درمان با همودیالیز وارد شدند. عوامل باند شونده به پتاسیم شامل کلسیم پلی‌استایرن سولفونات (calcium polystyrene sulfonate)، سدیم پلی‌استایرن سولفانات (sodium polystyrene sulfonate)، پاتیرومر (patiromer) و سدیم زیرکونیوم سیکلوسیلیکات (sodium zirconium cyclosilicate) بودند. طیفی از روش‌های تجویز، دوزها، و زمان‌بندی تجویز دارو استفاده شد. طول دوره پیگیری از 12 ساعت تا 52 هفته (میانه = 4 هفته) متغیر بود. سه مطالعه مقطعی بودند. میانگین سنی شرکت‌کنندگان از 53.1 تا 73 سال متغیر بود. هیچ مطالعه‌ای درمان را در کودکان ارزیابی نکرد.
برخی از مطالعات دارای دامنه‌های روش‌شناسی بودند که در معرض خطر بالا یا نامشخص سوگیری قرار داشتند، و منجر به قطعیت پائین نتایج شدند. مطالعات برای اندازه‌گیری اثرات درمانی بر آریتمی قلبی یا نشانه‌های اصلی دستگاه گوارش طراحی نشدند.
ده مطالعه (1367 شرکت‌کننده تصادفی‌سازی شده) یک عامل باند شونده به پتاسیم را با دارونما (placebo) مقایسه کردند. قطعیت شواهد برای همه پیامدها پائین بود. ما درمان‌ها را به عوامل جدیدتر (پاتیرومر یا سدیم زیرکونیوم سیکلوسیلیکات) و عوامل قدیمی (کلسیم پلی‌استایرن سولفونات و سدیم پلی‌استایرن سولفونات) دسته‌بندی کردیم. پاتیرومر یا سدیم زیرکونیوم سیکلوسیلیکات در CKD ممکن است تفاوتی اندک یا عدم تفاوت بر مرگ‌ومیر (با هر علتی) بر جای بگذارند (4 مطالعه، 688 شرکت‌کننده: RR: 0.69؛ 95% CI؛ 0.11 تا 4.32؛ I2 = 0%؛ شواهد با قطعیت پائین). تاثیر درمان با عوامل قدیمی باند شونده به پتاسیم بر مرگ‌ومیر (به هر علتی) ناشناخته بود. یک مطالعه یک مورد مرگ قلبی‌عروقی را با عامل باند شونده به پتاسیم گزارش کرد، و نشان داد هیچ تفاوتی بین پاتیرومر یا سدیم زیرکونیوم سیکلوسیلیکات و دارونما برای مرگ‌ومیر قلبی‌عروقی در CKD و HD وجود ندارد. در پایان درمان (یک مطالعه) هیچ شواهدی مبنی بر تفاوت میان پایترومر یا سدیم زیرکونیوم سیکلسیلیکات و دارونما برای کیفیت زندگی مرتبط با سلامت (health-related quality of life; HRQoL) در CKD یا HD وجود نداشت. عوامل باند شونده به پتاسیم اثرات نامطلوبی بر حالت تهوع (3 مطالعه، 229 شرکت‌کننده: RR: 2.10؛ 95% CI؛ 0.65 تا 6.78؛ I2 = 0%؛ شواهد با قطعیت پائین)، اسهال (5 مطالعه، 720 شرکت‌کننده: RR: 0.84؛ 95% CI؛ 0.47 تا 1.48؛ I2 = 0%؛ شواهد با قطعیت پائین)، و استفراغ (2 مطالعه، 122 شرکت‌کننده: RR: 1.72؛ 95% CI؛ 0.35 تا 8.51؛ I2 = 0%؛ شواهد با قطعیت پائین) در CKD داشتند. عوامل باند شونده به پتاسیم در CKD و HD ممکن است سطوح پتاسیم سرم (در پایان درمان) را کاهش دهند (3 مطالعه، 277 شرکت‌کننده: MD؛ 0.62- میلی‌اکی‌والان/لیتر؛ 95% CI؛ 0.97- تا 0.27-؛ I2 = 92%؛ شواهد با قطعیت پائین). عوامل باند شونده به پتاسیم اثرات نامطلوبی بر یبوست (4 مطالعه، 425 شرکت‌کننده: RR: 1.58؛ 95% CI؛ 0.71 تا 3.52؛ I2 = 0%؛ شواهد با قطعیت پائین) در CKD بر جای گذاشتند. عوامل باند شونده به پتاسیم ممکن است فشار خون سیستولیک (2 مطالعه، 369 شرکت‌کننده: MD؛ 3.73- میلی‌متر جیوه؛ 95% CI؛ 6.64- تا 0.83-؛ I2 = 79%؛ شواهد با قطعیت پائین) و فشار خون دیاستولیک (یک مطالعه) را در پایان درمان کاهش دهند. هیچ مطالعه‌ای داده‌های پیامد را برای آریتمی‌های قلبی یا حوادث مهم دستگاه گوارش گزارش نکرد.
کلسیم پلی‌استایرن سولفونات در مقایسه با سدیم پلی‌استایرن سولفونات ممکن است در پایان درمان تفاوتی اندک یا عدم تفاوت در سطوح پتاسیم سرم ایجاد کند (2 مطالعه، 117 شرکت‌کننده: MD؛ 0.38 میلی‌اکی‌والان/لیتر؛ 95% CI؛ 0.03- تا 0.79؛ I2 = 42%؛ شواهد با قطعیت پائین). هیچ شواهدی از تفاوت در فشار خون سیستولیک (یک مطالعه)، فشار خون دیاستولیک (یک مطالعه)، یا یبوست (یک مطالعه) بین کلسیم پلی‌استایرن سولفونات در مقایسه با سدیم پلی‌استایرن سولفونات دیده نشد.
تفاوتی بین دوزهای بالا و پائین پاتیرومر بر مرگ‌ومیر (مرگ ناگهانی) (یک مطالعه)، سکته مغزی (یک مطالعه)، انفارکتوس میوکارد (یک مطالعه)، یا یبوست (یک مطالعه) وجود نداشت.
اثرات مقایسه‌ای که عوامل باند شونده به پتاسیم با یا بدون غذا، ملین، یا سوربیتول استفاده شدند یا خیر، با داده‌های ناکافی برای انجام متاآنالیز، بسیار نامشخص بودند.
این متن توسط مرکز کاکرین ایران به فارسی ترجمه شده است.