سوال مطالعه مروری
آیا ارائه آموزش‌های کشاورزی و تغذیه‌ای در مورد چگونگی کاهش مصرف آفلاتوکسین‌ها (از محصولات زراعی غذایی آلوده) در خانوارها و جوامع کشورهای با درآمد پائین و متوسط (low and middle-income countries; LMICs)، در مقایسه با آموزش معمول یا عدم آموزش، باعث بهبود رشد نوزادان و کودکان می‌شود؟
پیشینه
آفلاتوکسین‌ها سموم تولید شده توسط قارچ‌هایی هستند که محصولات زراعی غذایی را آلوده می‌کنند. ذرت و بادام زمینی منابع اصلی غذایی آفلاتوکسین‌ها هستند، زیرا میزان مصرف آنها میان افراد ساکن در LMICها زیاد است. برخی از پژوهش‌های انجام شده در LMICها نشان می‌دهند که ممکن است بین مصرف آفلاتوکسین در دوران بارداری و اوایل دوران کودکی، و رشد نوزادان و خردسالان ارتباطی وجود داشته باشد.
ویژگی‌های مطالعه
ما سه کارآزمایی را وارد کردیم، که در زنان باردار و شیرده (1168 زوج مادر-کودک)، زنان در سنین باروری (231 = N)، و نوزادان و کودکان خردسال (کمتر از 59 ماه)، از جوامع روستایی در کنیا، تانزانیا و زیمبابوه که به کشت ذرت می‌پرداختند، انجام شدند. یک کارآزمایی انجام شده در تانزانیا با خطر نامشخص سوگیری (bias) کلی، داده‌هایی را برای این مرور ارائه کرد، این کارآزمایی هیچ پیامدی را در ارتباط با این مرور گزارش نکرد، و حتی پس از تماس با نویسندگان، نتوانستیم داده‌های منتشر نشده مربوط به رشد را به دست بیاوریم.
این کارآزمایی که در زنان شیرده و نوزادان آنها انجام شد، تاثیرات آموزش کشاورزی را (ایجاد تغییر در شیوه‌های کار کشاورزان پس از برداشت محصول ذرت خود به منظور کاهش آفلاتوکسین‌ها (به‌عنوان مثال، از طریق درجه‌بندی و طبقه‌بندی ذرت‌ها به‌صورت دستی و جدا کردن پوست ذرت، استفاده از ورقه‌های خشک‌کن و حشره‌کش‌ها) بر وزن نوزادان، استاندارد شده برای سن (z-score برای وزن-برای-سن (weight-for-age z-score; WAZ))، پس از شش ماه (z-score، تفاوت بین این نوزادان و میانه جمعیتی را از نوزادان مشابه اندازه‌گیری می‌کند) مورد بررسی قرار داد. کشاورزان در گروه کنترل، خدمات معمول را از کارگران ترویج کشاورزی دریافت کردند.
نتایج کلیدی
شواهدی با قطعیت بسیار پائین از یک کارآزمایی نشان داد که WAZ مربوط به 128 کودک از خانواده‌های کشاورزانی که آموزش کشاورزی را دریافت کردند، ممکن است در مقایسه با 121 کودک از خانواده‌هایی که در آنها کشاورزان فقط خدمات معمول را دریافت کردند، در حد 0.57 از z-score بهبود یابد. این بدان معنی است که یک نوزاد دختر با وزن سالم در گروه مداخله، در مقایسه با یک نوزاد دختر در گروه کنترل، وزن بیشتری حدود 450 تا 690 گرم طی سه تا نه ماه به دست می‌آورد. این تفاوت معنی‌دار است.
راه دیگر برای اندازه‌گیری تاثیر، مقایسه نسبت نوزادان کم-وزن (WAZ مساوی یا بیشتر از 2 انحراف استاندارد کمتر از مقدار میانه مرجع) در هر گروه پس از اعمال مداخله است. در این حالت، آموزش کشاورزی در مقایسه با خدمات معمول، ممكن است نسبت کودکان کم-وزن را، به‌طور میانگین، تا 6.7% كاهش دهد (شواهد با قطعیت بسیار پائین).
هیچ یک از مطالعات وارد شده به بررسی تاثیرات آموزش تغذیه بر رشد قدی، یا بر تاثیرات ناخواسته آموزش کشاورزی یا تغذیه‌ای نپرداختند.
شواهد مربوط به تاثیرات مداخلات آموزش کشاورزی یا تغذیه‌ای که باعث کاهش مواجهه با آفلاتوکسین در LMICها می‌شود، بر رشد کودک بسیار محدود بود. داده‌های به‌دست آمده از یک کارآزمایی حاکی از آن بود که آموزش کشاورزی، با هدف تغییر در شیوه کار کشاورزان پس از برداشت به منظور کاهش مواجهه با آفلاتوکسین، در مقایسه با آموزش معمول یا عدم آموزش، ممکن است منجر به افزایش وزن-برای-سن در نوزادان شود.
منابع علمی تا آگوست 2019 جست‌وجو شدند.
کیفیت شواهد
ما اطمینان بسیار پائینی به نتایج داریم. تاثیر واقعی ممکن است تفاوت قابل ملاحظه‌ای داشته باشد.
شواهد مربوط به تاثیرات مداخلات آموزش کشاورزی یا تغذیه‌ای بر رشد کودک در LMICها، که باعث کاهش مواجهه با آفلاتوکسین می‌شود، بسیار محدود بود؛ هیچ یک از مطالعات وارد شده تاثیر مداخله را بر رشد خطی گزارش نکردند. شواهدی با قطعیت بسیار پائین حاکی از آن بود که آموزش کشاورزی، با هدف تغییر شیوه کار کشاورزان پس از برداشت محصول به منظور کاهش مواجهه با آفلاتوکسین با استفاده از دمونستراسیون‌ها، ممکن است در مقایسه با آموزش معمول یا عدم آموزش، منجر به افزایش WAZ شود.
آفلاتوکسین‌ها، مایکوتوکسین‌های سرطان‌زایی هستند که بسیاری از محصولات زراعی غذایی را آلوده می‌کنند. ذرت و بادام زمینی مستعد آلودگی با آفلاتوکسین هستند و به دلیل مصرف زیاد آنها به عنوان غذاهای اصلی به‌ویژه در کشورهای با درآمد پائین و متوسط (low- and middle-income countries; LMICs)، منابع اصلی انسانی مواجهه با آفلاتوکسین‌ها به حساب می‌آیند. مطالعات مشاهده‌ای ارتباط بین مواجهه رژیم غذایی را با آفلاتوکسین‌ها در دوران بارداری و اوایل دوران کودکی و رشد خطی در نوزادان و کودکان خردسال نشان می‌دهند.
ارزیابی تاثیرات ارائه مداخلات آموزش کشاورزی و تغذیه‌ای در دوره پس از برداشت محصول، در مقایسه با حمایت معمول یا عدم مداخله، با هدف کاهش مواجهه با آفلاتوکسین، بر پیامدهای پیش و پس از تولد. ما این موضوع را در نوزادان، کودکان، و زنان باردار و شیرده در سطح خانواده یا جامعه در LMICها ارزیابی کردیم.
در ماه‌های جولای و آگوست سال 2019، پایگاه‌های زیر را جست‌وجو کردیم: CENTRAL؛ MEDLINE؛ Embase؛ CINAHL؛ Web of Science Core Collection؛ Africa-Wide؛ LILACS؛ CAB Abstracts؛ Agricola، و دو پایگاه ثبت کارآزمایی. ما هم‌چنین کتاب‌شناختی مطالعات وارد شده را بررسی کرده و برای یافتن مطالعات بیشتر در رابطه با مایکوتوکسین، با سازمان‌ها و پژوهشگران تماس گرفتیم.
کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل شده (randomised controlled trials; RCTs) و RCTهای خوشه‌ای را وارد کردیم که در رابطه با بررسی مداخلات آموزش کشاورزی و آموزش تغذیه‌ای با هر طول مدت، در سطح خانواده یا جامعه، با هدف کاهش مصرف آفلاتوکسین در نوزادان، کودکان و زنان باردار و شیرده در LMICها پس از برداشت محصولات، در مقایسه با عدم مداخله یا حمایت معمول، انجام شدند. مطالعاتی را که شرکت‌کنندگان در آنها کمتر از چهار هفته پیگیری شدند، خارج کردیم. ما پیامدهای رشد از پیش تعیین شده پره‌ناتال (هنگام تولد) و پُست‌ناتال (در دوران نوزادی، کودکی و نوجوانی)، با رشد خطی (به عنوان پیامد اولیه)، موربیدیتی بیماری عفونی، و عواقب ناخواسته را ارزیابی کردیم.
دو نویسنده به‌طور مستقل از هم، واجد شرایط بودن مطالعه را با استفاده از معیارهای از پیش تعیین شده ارزیابی کردند، داده‌ها را استخراج، و خطر سوگیری (bias) را در RCTهای وارد شده ارزیابی کردند. قطعیت شواهد را با استفاده از درجه‌بندی توصیه، ارزیابی، توسعه و ارزشیابی (GRADE) ارزیابی کرده و نتایج اصلی را در جدول «خلاصه‌ای از یافته‌ها» ارائه دادیم.
سه RCT خوشه‌ای اخیر را وارد کردیم که تاثیرات آموزش کشاورزی را به‌علاوه تکنولوژی‌های پس از برداشت محصول، در مقایسه با حمایت معمول کشاورزی یا عدم مداخله، گزارش کردند. شرکت‌کنندگان، زنان باردار و فرزندان آنها، زنان شیرده و نوزادان آنها (سن کمتر از 6 ماه)، زنان در سنین باروری و کودکان خردسال (سن کمتر از 59 ماه) از جوامع روستایی، جوامعی با مزارع ذرت در کنیا، زیمبابوه و تانزانیا بودند.
دو کارآزمایی، به‌طور تصادفی روستاها را به گروه‌های مداخله و کنترل تقسیم کردند، که در مجموع شامل حداقل 979 جفت مادر-کودک از 60 روستا شدند. کارآزمایی سوم 420 خانوار را، شامل 189 زوج مادر-کودک و 231 زن را در سنین باروری به‌طور تصادفی انتخاب کرد. طول دوره مداخله و پیگیری بین پنج و نه ماه متغیر بودند. به دلیل وجود خطر سوگیری ریزش نمونه، خطر کلی سوگیری در یک کارآزمایی نامشخص و در دو کارآزمایی دیگر در سطح بالایی قرار داشت.
هیچ یک از مطالعات وارد شده تاثیرات آموزش تغذیه را بر رشد قبل و پس از تولد بررسی نکردند.
یک کارآزمایی پیامدهایی را گزارش داد که در مرور ما پیش‌بینی نشده بود، و ما حتی پس از تماس با نویسندگان نیز نتوانستیم داده‌های منتشر نشده را درباره رشد از کارآزمایی دوم به‌دست آوریم. کارآزمایی سوم، در زنان شیرده و نوزادان آنها در تانزانیا، z-score وزن-برای-سن (weight-for-age; WAZ) نوزادان را پس از شش ماه گزارش کرد. این کارآزمایی نشان داد که ارائه آموزش کشاورزی با هدف تغییر روش کار کشاورزان پس از برداشت محصولات زراعی به منظور کاهش مواجهه با آفلاتوکسین، با استفاده از دمونستراسیون‌ها (demonstrations) (به‌عنوان مثال، از طریق درجه‌بندی و طبقه‌بندی ذرت‌ها به‌صورت دستی، جدا کردن پوست ذرت، استفاده از ورقه‌های خشک‌کن و حشره‌کش‌ها)، ممکن است، به‌طور میانگین، تا 0.57 نمره باعث بهبود WAZ در نوزادان خانواده این کشاورزان در مقایسه با نوزادان خانواده‌هایی شود که کشاورزان از خدمات معمول کشاورزی استفاده می‌کردند (95% فاصله اطمینان (CI): 0.16 تا 0.98؛ 1 مطالعه؛ 249 شرکت‌کننده؛ شواهد با قطعیت بسیار پائین).
راه دیگر برای گزارش تاثیر مداخلات روی WAZ، مقایسه نسبت نوزادان کم-وزن (WAZ بیشتر از 2 انحراف استاندارد کمتر از مقدار میانه مرجع) در هر گروه است. این کارآزمایی نشان داد که مداخله در مقایسه با خانواده‌های دریافت‌کننده کنترل، ممکن است نسبت نوزادان کم-وزن را در خانواده‌های دریافت‌کننده مداخله تا 6.7% کاهش دهد (95% CI؛ 12.6- تا 1.4-؛ 249 شرکت‌کننده؛ شواهد با قطعیت بسیار پائین).
هیچ مطالعه‌ای تاثیرات ناخواسته آموزش کشاورزی و تغذیه‌ای را گزارش نکرد.
این متن توسط مرکز کاکرین ایران به فارسی ترجمه شده است.