پیشینه
بیماری شریانی محیطی (peripheral arterial disease; PAD) اندام تحتانی نوعی بیماری قلبی‌عروقی است که در آن عروق خونی که خون را به پاها می‌رسانند سخت و باریک می‌شوند. شدیدترین حالت آن (ایسکمی بحرانی اندام (critical limb ischaemia; CLI))، منجر به بروز نشانه‌های درد هنگام استراحت، زخم‌ها و جراحات غیر-قابل ترمیم، گانگرن (قانقاریا) یا هر دو می‌شود. PAD بیش از 200 میلیون نفر را در سراسر جهان تحت تاثیر قرار می‌دهد و تقریبا 3% تا 5% از افراد بالای 40 سال مبتلا به PAD هستند، این میزان در افراد بالای 70 سال تا 18% افزایش می‌یابد. این وضعیت در 5% تا 10% از افراد دارای نشانه‌های PAD، در یک دوره پنج ساله به سمت CLI پیشرفت می‌کند. از میان افراد مبتلا به PAD بدون هیچ نشانه‌ای، 7% دچار نشانه‌های گرفتگی پا هنگام راه رفتن می‌شوند و از بین این بیماران، 21% از افراد طی پنج سال به سمت CLI پیشرفت می‌کنند. گزینه‌های درمانی عبارت هستند از استفاده از بالون یا استنت (وسیله‌ای که در شریان قرار داده می‌شود) برای باز کردن آن و جریان خون داخل آن (آنژیوپلاستی)، گرفتن یک ورید از پا یا بازوی مخالف و اتصال آن به شریان بالا و پائین شریان مسدود شده (بای‌پس)، یا قطع اندام (آمپوتاسیون)، در صورتی که حیات بیمار به دلیل عفونت در معرض خطر باشد. افراد مبتلا به CLI در معرض خطر بالای مرگ‌ومیر و بدتر شدن وضعیت سلامت خود قرار دارند.
علیرغم پیشرفت‌های اخیر در تکنولوژی جراحی، بیهوشی، و مراقبت‌های حین و پس از جراحی، تعدادی از بیماران جراحی بهبودی ضعیفی دارند. از روش شرطی‌سازی پیش از جراحی (پیش-توانبخشی)، پیش از انجام جراحی استفاده می‌شود و شامل انجام ورزش همراه با مداخلات تغذیه‌ای یا روانشناختی یا هر دو است. ورزش شامل تمرینات هوازی، مانند پیاده‌روی، دویدن یا شنا کردن (در حالت ایده‌آل سه تا پنج بار در هفته) و تمرین برای ایجاد عضله و تمرینات قدرتی، با استفاده از وزنه‌ها یا کش‌های مقاومتی (در حالت ایده‌آل دو بار در هفته) است. مداخلات تغذیه‌ای شامل خوردن یا نوشیدن روزانه یک مکمل پروتئینی، پس از تمرین یا همراه با وعده‌های غذایی، برای بهبود تاثیرات هرگونه تمرین است. مداخلات روانشناختی ممکن است شامل تمرینات تنفسی، مدیتیشن (مراقبه)، ذهن-آگاهی، روش‌های مقابله یا درمان شناختی رفتاری، با هدف کاهش اضطراب ناشی از جراحی باشد.
استفاده از شرطی‌سازی پیش از جراحی در جراحی روده و بیماران مسنی که تحت یک عمل جراحی قرار می‌گیرند، متداول و رایج است. این روش، به عنوان ابزاری برای بهبود وضعیت بیمار و راهی برای کاهش عوارض حین جراحی و پس از جراحی استفاده می‌شود. افراد مبتلا به PAD در راه رفتن و انجام فعالیت‌های روزمره زندگی خود با مشکل مواجه می‌شوند و در نتیجه بدن آن‌ها اغلب بسیار نامتناسب است. بنابراین آن‌ها با استفاده از شرطی‌سازی پیش از جراحی، پتانسیل لازم را برای بهتر کردن روند بهبودی خود حین جراحی و پس از جراحی دارند. با این حال، از آنجا که شرطی‌سازی پیش از جراحی نیاز به تعهد و الزام قوی بیمارستان و بیمار دارد، مهم است که بدانیم شرطی‌سازی پیش از جراحی برای کاهش تعداد مرگ‌ومیرها یا عوارض پس از جراحی، یا هر دو، چگونه با روش معمول (ارزیابی پیش از جراحی شامل آزمایش خون و ادرار و اطلاعات مربوط به عمل جراحی) مقایسه می‌شود.
ویژگی‌های مطالعه و نتایج کلیدی
برای اینکه بتوانیم تعیین کنیم انجام پیش-توانبخشی با کاهش عوارض و مرگ‌ومیر پس از جراحی مرتبط است یا خیر، منابع علمی را بررسی کردیم (تا 25 سپتامبر 2019 به‌روز است). ما هیچ کارآزمایی تصادفی‌سازی و کنترل شده‌ای را در مورد این موضوع نیافتیم.
قطعیت شواهد
هیچ مطالعه‌ای را پیدا نکردیم که به بررسی اهداف ما پرداخته باشد؛ بنابراین قادر به ارزیابی قطعیت شواهد نبودیم.
نتیجه‌گیری
ما هیچ شواهدی را نیافتیم که شرطی‌سازی پیش از جراحی در کاهش تعداد مرگ‌ومیرها یا عوارض پس از جراحی بهتر از مراقبت معمول است یا خیر. اگرچه انجام کارآزمایی‌های مربوط به شرطی‌سازی پیش از انجام جراحی روی افراد مبتلا به بیماری شریانی محیطی اندام تحتانی دشوار است، برای ارائه شواهد مستدل در این زمینه انجام کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل شده نیاز است.
ما هیچ RCTای را نیافتیم که به بررسی تاثیرات پیش-توانبخشی بر مورتالیتی یا سایر پیامدهای پس از جراحی در مقایسه با مراقبت معمول برای بیماران مبتلا به PAD پرداخته باشند. در نتیجه، قادر به ارائه هیچ شواهدی برای راهنمایی بیماران مبتلا به PAD تحت جراحی برای انتخاب درمان نبودیم. انجام یک کارآزمایی تصادفی‌سازی و کنترل شده درباره شرطی‌سازی پیش از جراحی چالش‌برانگیز است، اما انجام کارآزمایی‌هایی برای ارائه شواهد مستدل در این زمینه ضروری است.
بیماری شریانی محیطی (peripheral arterial disease; PAD) اندام تحتانی نوعی بیماری قلبی‌عروقی است که در آن عروق خونی که خون را به پاها می‌رسانند سخت و باریک می‌شوند. شدیدترین تظاهر PAD، ایسکمی بحرانی اندام (critical limb ischaemia; CLI) است. این وضعیت منجر به بروز نشانه‌هایی از درد غیر-قابل تحمل هنگام استراحت، زخم‌ها و جراحات غیر-قابل ترمیم، گانگرن (قانقاریا) یا هر دو می‌شود. PAD بیش از 200 میلیون نفر را در سراسر جهان تحت تاثیر قرار می‌دهد و تقریبا 3% تا 5% از افراد بالای 40 سال مبتلا به PAD هستند، این میزان در افراد بالای 70 سال تا 18% افزایش می‌یابد. بین 5% تا 10% از بیماران مبتلا به PAD علامت‌دار طی یک دوره پنج ساله به سمت CLI پیش‌روی می‌کنند و نرخ بروز تجمعی پنج ساله در بیماران مبتلا به PAD بدون علامت که تا لنگش متناوب بدتر می‌شوند، 7% است که 21% از این موارد به سمت CLI پیش‌روی می‌کنند. چنانچه حیات فرد یا اندام وی با تهدید مواجه می‌شود، گزینه‌های درمانی شامل آنژیوپلاستی، بای‌پس یا قطع اندام (آمپوتاسیون) است. افراد مبتلا به CLI در معرض خطر بالایی از مورتالیتی و موربیدیتی قرار دارند. میزان مورتالیتی حین بستری برای انجام جراحی تقریبا 5% است. طی یک سال از زمان جراحی، نرخ مورتالیتی به 22% افزایش می‌یابد. در افراد مبتلا به CLI، عوارض پس از جراحی به میزان 30% و میزان بستری مجدد بین 7% تا 18% متغیر است.
علیرغم پیشرفت‌های اخیر در تکنولوژی جراحی، بیهوشی و مراقبت‌های حول‌وحوش زمان جراحی، نسبتی از بیماران تحت جراحی بهبودی ساب‌اپتیمال دارند. شرطی‌سازی قبل از جراحی (پیش-توانبخشی) یک مداخله شرطی‌سازی چند-گانه است که پیش از جراحی همراه با ترکیبی از ورزش، با یا بدون مداخلات تغذیه‌ای یا روانشناختی، یا هر دو انجام می‌شود. استفاده از پیش-توانبخشی به سرعت رو به افزایش است، به‌ویژه در بیماران مسنی که تحت جراحی و در بیمارانی که تحت جراحی سرطان کولورکتال قرار می‌گیرند، به عنوان ابزاری برای بهینه‌سازی تناسب در جهت بهبود پیش‌آگهی در افرادی که تحت استرس فیزیولوژیکی جراحی قرار دارند. افراد مبتلا به PAD با تحرک کم و عملکرد بدنی ضعیف تشخیص داده می‌شوند که به دلیل پیشرفت بیماری از آمادگی جسمانی کمتری برخوردار هستند. بنابراین، پیش-توانبخشی می‌تواند فرصتی برای بهبودی بیماران پس از جراحی باشد. با این حال، از آنجا که پیش-توانبخشی چند-گانه به منابع قابل توجهی نیاز دارد، ارزیابی اینکه این نوع توانبخشی برتر از مراقبت معمول است یا خیر، از اهمیت زیادی برخوردار است.
این مرور با هدف مقایسه پیش-توانبخشی با مراقبت معمول (ارزیابی پیش از جراحی، شامل آزمایش خون و ادرار) انجام شد. پیامدهای کلیدی، عبارت بودند از عوارض پس از جراحی، مرگ‌ومیر و بستری مجدد طی 30 روز از انجام پروسیجر جراحی، و میزان بقای یک سال.
ارزیابی اثربخشی پیش-توانبخشی (ورزش پیش از جراحی، به‌تنهایی یا همراه با مداخلات تغذیه‌ای یا روانشناختی، یا هر دو) بر پیامدهای پس از جراحی در بزرگسالان مبتلا به PAD تحت جراحی باز اندام تحتانی.
متخصص اطلاعات گروه عروق در کاکرین به جست‌وجو در پایگاه ثبت تخصصی گروه عروق در کاکرین، CENTRAL؛ MEDLINE؛ Embase؛ و CINAHL؛ پلت‌فرم بین‌المللی پایگاه ثبت کارآزمایی‌های بالینی سازمان جهانی بهداشت و پایگاه ثبت کارآزمایی‌های ClinicalTrials.gov تا 25 سپتامبر 2019 پرداخت.
ما تمامی کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل شده (randomised controlled trials; RCTs) منتشر شده و منتشر نشده‌ای را در نظر گرفتیم که به مقایسه مداخلات پیش از جراحی و مراقبت معمول پرداختند. پیامدهای اولیه، عوارض پس از جراحی، مرگ‌ومیر و بستری مجدد در بیمارستان طی 30 روز از انجام پروسیجر جراحی بودند.
دو نویسنده مرور به‌طور مستقل از هم تمام رکوردهای شناسایی شده را از طریق جست‌وجوهای انجام شده توسط متخصص اطلاعات گروه عروق در کاکرین بررسی کردند. ما در نظر داشتیم گردآوری و تجزیه‌وتحلیل داده‌ها را مطابق با توصیه‌های شرح داده شده در کتابچه راهنمای کاکرین برای مرورهای سیستماتیک مداخلات انجام دهیم.
ما هیچ RCTای را پیدا نکردیم که معیارهای ورود را به این مرور داشته باشد.
این متن توسط مرکز کاکرین ایران به فارسی ترجمه شده است.