چرا استفاده از تست‌های Xpert در غربالگری سل ریوی مهم است؟
سل مهم‌ترین علت مرگ‌ومیر ناشی از بیماری‌های عفونی و یکی از 10 علت اول مرگ‌ومیر در سراسر جهان است. سازمان جهانی بهداشت (WHO) استفاده از تست‌های سریع ویژه را به عنوان تست‌های اولیه برای تشخیص سل و مقاومت به ریفامپیسین در افراد دارای علائم و نشانه‌های سل توصیه می‌کند. با این حال، WHO تخمین می‌زند که تقریبا یک-سوم از موارد سل فعال، تشخیص داده نشده و گزارش نمی‌شوند. عدم تشخیص سل در صورت وجود (نتیجه تست منفی-کاذب) ممکن است منجر به بیماری و مرگ‌ومیر شده و خطر عفونی کردن دیگران را نیز افزایش دهد. تشخیص نادرست سل (نتیجه مثبت-کاذب) ممکن است به این معنی باشد که برای افراد آنتی‌بیوتیک تجویز می‌شود، در صورتی که نیازی به آن نیست.
هدف این مطالعه مروری چیست؟
تخمین دقت تست‌های Xpert MTB/RIF و Xpert Ultra به عنوان تست‌های غربالگری سل ریوی و مقاومت به ریفامپیسین در بزرگسالان، چه نشانه‌های سل را نشان داده (مانند سرفه، تب، کاهش وزن، و تعریق‌های شبانه) چه خیر. ما به چگونگی عملکرد این تست‌ها در گروه‌های در معرض خطر بالای ابتلا به سل، از جمله افراد مبتلا به HIV؛ (people living with HIV; PLHIV)، تماس خانگی با افراد مبتلا به سل، معدن‌چیان، افراد ساکن در زندان‌ها، افراد مبتلا به دیابت، و در جمعیت عمومی علاقه‌مند بودیم.
در این مرور چه موضوعی بررسی شد؟
Xpert MTB/RIF و Xpert Ultra تست‌های سریعی برای تشخیص هم‌زمان سل و مقاومت به ریفامپیسین هستند. نتایج مطالعه را برای مشخص کردن موارد زیر ترکیب کردیم:
- حساسیت: افراد مبتلا به سل (مقاوم به ریفامپیسین) به درستی مبتلا به این بیماری تشخیص داده می‌شوند.
- ویژگی: افراد غیر-مبتلا به سل (مقاوم به ریفامپیسین) به درستی تشخیص داده شوند.
هرچه حساسیت و ویژگی نزدیک‌تر به 100% باشند، عملکرد تست بهتر است.
نتایج اصلی این مرور چه هستند؟
بیست‌ویک مطالعه: 18 مطالعه (13,114 شرکت‌کننده) Xpert MTB/RIF را به عنوان تست غربالگری سل ریوی و یک مطالعه (571 شرکت‌کننده) هم Xpert MTB/RIF و هم Xpert Ultra را ارزیابی کردند. سه مطالعه (159 شرکت‌کننده) به ارزیابی Xpert MTB/RIF برای مقاومت به ریفامپیسین پرداختند.
برای هر 1000 فرد تست شده، اگر 50 نفر طبق استانداردهای مرجع مبتلا به سل باشند:
PLHIV
- Xpert MTB/RIF (12 مطالعه):
. 40 نفر تست مثبت خواهند داشت، که از این تعداد 9 نفر مبتلا به سل نیستند (62% حساسیت)
. 960 نفر تست منفی خواهند داشت، که از این تعداد 19 نفر مبتلا به سل هستند (99% ویژگی)
- Xpert Ultra (1 مطالعه):
. 53 نفر تست مثبت خواهند داشت، که از این تعداد 19 نفر مبتلا به سل نیستند (69% حساسیت)
. 947 نفر تست منفی خواهند داشت، که از این تعداد 16 نفر مبتلا به سل هستند (98% ویژگی)
برای هر 1000 فرد تست شده، اگر 10 نفر طبق استاندارد مرجع مبتلا به سل باشند:
ترکیبی از دیگر گروه‌های پُر-خطر
- Xpert MTB/RIF (5 مطالعه):
. 19 نفر تست مثبت خواهند داشت، که از این تعداد 12 نفر مبتلا به سل نیستند (69% حساسیت)
. 981 نفر تست منفی خواهند داشت، که از این تعداد 3 نفر مبتلا به سل هستند (99% ویژگی)
برای تشخیص مقاومت به ریفامپیسین، حساسیت Xpert MTB/RIF معادل 81% و 100% (2 مطالعه) و ویژگی معادل 94% تا 100% گزارش شد.
نتایج به دست آمده از مطالعات در این مرور تا چه اندازه قابل اطمینان هستند؟
در مطالعات وارد شده، استانداردهای مرجع برای تشخیص سل ریوی (کشت) و مقاومت به ریفامپیسین (تست حساسیت دارویی) احتمالا روش‌های مطمئنی برای تصمیم‌گیری در مورد این موضوع هستند که بیماران واقعا مبتلا به این وضعیت هستند یا خیر. ما نسبت به نتایج Xpert MTB/RIF در PLHIV نسبتا مطمئن بودیم، و برای دیگر گروه‌های پُر-خطر این اطمینان کمتر بود. برای تائید نتایج Xpert Ultra یا تشخیص مقاومت به ریفامپیسین هنوز تعداد کافی از افراد مورد مطالعه قرار نگرفته‌اند.
نتایج این مرور برای چه کسانی کاربرد دارد؟
مطالعات عمدتا در شرایط و محیط‌هایی با موارد بالای ابتلا به سل و بار (burden) بالای HIV انجام شدند. هیچ مطالعه‌ای تست‌ها را در افراد مبتلا به دیابت ملیتوس یا جمعیت عمومی ارزیابی نکرد.
کاربردهای این مرور چه هستند؟
در PLHIV، تست Xpert MTB/RIF به عنوان یک تست غربالگری برای سل در محیط‌هایی با بار بالای سل دقیق بود. در گروه‌های پُر-خطر، Xpert MTB/RIF ممکن است به شناسایی بیماری سل کمک کند، اما قطعیت شواهد پائین است. بر اساس یک مطالعه در PLHIV، حساسیت Xpert Ultra اندکی بیشتر از Xpert MTB/RIF و ویژگی مشابه با آن بود. مطالعات کمی وجود داشت و تعداد اندکی از افراد از نظر مقاومت به ریفامپیسین آزمایش شدند و هیچ مطالعه‌ای این تست‌ها را در افراد مبتلا به دیابت یا در جمعیت عمومی ارزیابی نکرد.
این مرور تا چه زمانی به‌روز است؟
19 مارچ 2020.
در گروه‌های پُر-خطر بررسی شده، تست Xpert MTB/RIF به عنوان یک تست غربالگری برای سل در محیط‌هایی با بار (burden) بالای سل، دقیق بود. حساسیت و ویژگی در افراد مبتلا به HIV و افراد غیر-بستری در گروه‌های پُر-خطر مشابه بود. در افراد مبتلا به HIV، حساسیت تست Xpert Ultra اندکی بیشتر از Xpert MTB/RIF و ویژگی مشابه با آن بود. از آنجا که فقط یک مطالعه روی تست Xpert Ultra در این تجزیه‌وتحلیل وجود داشت، نتایج باید با احتیاط تفسیر شوند. هیچ مطالعه‌ای برای ارزیابی این تست‌ها در افراد مبتلا به دیابت ملیتوس و سایر گروه‌هایی که با خطر بالای ابتلا به سل روبه‌رو هستند، یا در جمعیت عمومی، وجود نداشت.
سل مهم‌ترین علت مرگ‌ومیر ناشی از بیماری‌های عفونی و یکی از 10 علت اول مرگ‌ومیر در سراسر جهان به شمار می‌آید. سازمان جهانی بهداشت (WHO) استفاده از تست‌های مولکولی سریع ویژه، از جمله Xpert MTB/RIF یا Xpert Ultra را به عنوان تست‌های تشخیصی اولیه برای تشخیص سل و مقاومت به ریفامپیسین در افراد دارای علائم و نشانه‌های سل توصیه می‌کند. با این حال، WHO تخمین می‌زند که تقریبا یک-سوم از موارد سل فعال، تشخیص داده نشده و گزارش نمی‌شوند. ما علاقه‌مند بودیم که بدانیم استفاده از یک تست تکی، Xpert MTB/RIF یا Xpert Ultra، می‌تواند به عنوان یک تست غربالگری برای بستن این شکاف تشخیصی و بهبود تشخیص بیماری سل مفید باشد یا خیر.
تخمین دقت Xpert MTB/RIF و Xpert Ultra برای غربالگری سل ریوی در بزرگسالان، صرف نظر از علائم یا نشانه‌های سل ریوی در گروه‌های پُر-خطر و در جمعیت عمومی. غربالگری «صرف نظر از علائم یا نشانه‌ها» به غربالگری افرادی اشاره دارد که از نظر وجود نشانه‌های سل (به عنوان مثال سرفه) ارزیابی نشده‌اند.
تخمین دقت Xpert MTB/RIF و Xpert Ultra در تشخیص مقاومت به ریفامپیسین در بزرگسالان غربال شده برای سل، صرف نظر از علائم و نشانه‌های سل ریوی در گروه‌های پُر-خطر و در جمعیت عمومی.
ما 12 بانک اطلاعاتی را از جمله پایگاه ثبت تخصصی گروه بیماری‌های عفونی در کاکرین، MEDLINE و Embase، در 19 مارچ 2020 بدون اعمال محدودیت زبانی جست‌وجو کردیم. هم‌چنین فهرست منابع مقالات وارد شده و مرورهای مرتبط کاکرین را مرور کرده، و برای شناسایی مطالعات بیشتر با محققان در این زمینه تماس گرفتیم.
مطالعات مقطعی و کوهورت که در آنها بزرگسالان (15 سال و بالاتر) در گروه‌های پُر-خطر (به عنوان مثال افراد مبتلا به HIV، تماس‌های خانگی با افراد مبتلا به سل) یا در جمعیت عمومی با استفاده از Xpert MTB/RIF یا Xpert Ultra از نظر ابتلا به سل ریوی غربالگری شدند. استاندارد مرجع برای تشخیص سل، کشت (culture) بود. برای تشخیص مقاومت به ریفامپیسین، استانداردهای مرجع شامل تست حساسیت دارویی مبتنی بر کشت و سنجه‌های پروب خطی (line probe assays) بودند.
دو نویسنده مرور به‌طور مستقل از هم داده‌ها را با استفاده از فرم استاندارد شده استخراج کرده و به ارزیابی خطر سوگیری (bias) و قابلیت کاربرد ابزار QUADAS-2 پرداختند. از یک مدل اثرات-تصادفی دو-متغیره برای تخمین حساسیت و ویژگی تجمعی با 95% فواصل قابل قبول (CrIs) به‌طور جداگانه برای تشخیص سل و تشخیص مقاومت به ریفامپیسین استفاده کردیم. همه مدل‌ها را با استفاده از رویکرد بیزی (Bayesian) تخمین زدیم. برای تشخیص سل، ابتدا دقت غربالگری را در گروه‌های متمایز پُر-خطر، از جمله افراد مبتلا به HIV، تماس‌های خانگی، افراد ساکن در زندان‌ها، و معدن‌چیان، و سپس در چندین گروه ترکیبی پُر-خطر تخمین زدیم.
در مجموع 21 مطالعه را وارد کردیم: 18 مطالعه (13,114 شرکت‌کننده) Xpert MTB/RIF را به عنوان تست غربالگری سل ریوی و یک مطالعه (571 شرکت‌کننده) هم Xpert MTB/RIF و هم Xpert Ultra را ارزیابی کردند. سه مطالعه (159 شرکت‌کننده) به ارزیابی Xpert MTB/RIF برای مقاومت به ریفامپیسین پرداختند. پانزده مطالعه (75%) در کشور‌های با بار (burden) بالای سل و 16 مطالعه (80%) در کشورهایی با بار بالای TB/HIV انجام گرفتند. اکثر مطالعات را با خطر پائین سوگیری در هر چهار حوزه QUADAS-2 و نگرانی اندک برای قابلیت کاربرد قضاوت کردیم.
Xpert MTB/RIF و Xpert Ultra به‌عنوان تست‌های غربالگری سل ریوی
در افراد مبتلا به HIV (12 مطالعه)، حساسیت و ویژگی تست Xpert MTB/RIF (با 95% CrI) معادل 61.8% (53.6 تا 69.9) (602 شرکت‌کننده؛ شواهد با قطعیت متوسط) و 98.8% (98.0 تا 99.4) (4173 شرکت‌کننده؛ شواهد با قطعیت بالا) بود. از میان 1000 نفری که 50 نفر بر اساس نتایج کشت مبتلا به سل هستند، 40 بیمار Xpert MTB/RIF-مثبت خواهند بود؛ از این تعداد 9 نفر (22%) مبتلا به سل نیستند (مثبت‌های کاذب)؛ و 960 نفر Xpert MTB/RIF-منفی و از این تعداد، 19 نفر (2%) مبتلا به سل خواهند بود (منفی‌های کاذب).
در افراد مبتلا به HIV (1 مطالعه)، حساسیت و ویژگی تست Xpert Ultra (با 95% CI) معادل 69% (57 تا 80) (68 شرکت‌کننده؛ شواهد با قطعیت بسیار پائین) و 98% (97 تا 99) (503 شرکت‌کننده؛ شواهد با قطعیت متوسط) به دست آمد. از 1000 نفری که 50 نفر آنها بر اساس نتایج کشت به سل مبتلا هستند، 53 نفر Xpert Ultra-مثبت خواهند بود؛ از این تعداد 19 نفر (36%) مبتلا به سل نیستند (مثبت‌های کاذب)؛ و 947 نفر Xpert Ultra-منفی خواهند بود: از این تعداد، 16 نفر (2%) مبتلا به سل هستند (منفی‌های کاذب).
حساسیت و ویژگی تجمعی تست Xpert MTB/RIF در افراد غیر-بستری در گروه‌های پُر-خطر (5 مطالعه) معادل 69.4% (47.7 تا 86.2) (337 شرکت‌کننده؛ شواهد با قطعیت پائین) و 98.8% (97.2 تا 99.5) (8619 شرکت‌کننده؛ شواهد با قطعیت متوسط) گزارش شد. از میان 1000 نفری که 10 نفر بر اساس نتایج کشت دچار سل هستند، 19 فرد Xpert MTB/RIF-مثبت خواهند بود؛ از این تعداد، 12 نفر (63%) مبتلا به سل نیستند (مثبت‌های کاذب)؛ و 981 نفر Xpert MTB/RIF-منفی و از این تعداد 3 نفر (0%) مبتلا به سل خواهند بود (منفی‌های کاذب).
ما هیچ مطالعه‌ای را شناسایی نکردیم که از تست Xpert MTB/RIF یا Xpert Ultra برای غربالگری در جمعیت عمومی استفاده کرده باشد.
Xpert MTB/RIF به‌عنوان یک تست غربالگری برای مقاومت به ریفامپیسین
حساسیت تست Xpert MTB/RIF معادل 81% و 100% (2 مطالعه، 20 شرکت‌کننده؛ شواهد با قطعیت بسیار پائین) و ویژگی معادل 94% تا 100% (3 مطالعه، 139 شرکت‌کننده؛ شواهد با قطعیت متوسط) بود.
این متن توسط مرکز کاکرین ایران به فارسی ترجمه شده است.