پیام‌های کلیدی
• ممکن است هیچ تفاوتی در از دست دادن کلیه پیوندی (روش جراحی که در آن کلیه از یک فرد - اهداکننده - به فرد دیگر - گیرنده منتقل می‌شود)، مرگ‌ومیر، رد حاد یا مزمن (سیستم ایمنی بدن که به کلیه پیوندی حمله می‌کند)، یا بروز سرطان میان گیرندگان پیوند کلیه مذکر و مونث (تعریف «مذکر» یا «مونث» بر اساس تفاوت‌های بیولوژیکی) وجود نداشته باشد.
• فقط یک مطالعه جنسیت را مورد بررسی قرار داد (که به‌عنوان هویت اجتماعی-فرهنگی افراد تعریف شد) و هیچ نتیجه‌گیری در مورد تاثیر جنسیت بر پیامدهای پیوند کلیه نمی‌توان گرفت.
موضوع چیست؟
برای یک فرد مبتلا به نارسایی کلیه (شرایطی که کلیه‌ها دیگر به‌اندازه کافی خوب عمل نمی‌کنند تا فرد را زنده نگه دارد)، پیوند کلیه (یک روش جراحی که در آن کلیه از یک فرد - اهداکننده - به فرد دیگر - گیرنده منتقل می‌شود) به‌طور قابل توجهی بقا و کیفیت زندگی فرد را بهبود می‌بخشد. در نتیجه، ضروری است که همه عواملی که بر پیامدهای مهم تاثیر می‌گذارند، مانند بقای کلیه پیوندی و بقای کلی فرد، به‌طور کامل ارزیابی شوند. جنس گیرنده، که بر اساس تفاوت‌های بیولوژیکی به‌عنوان «مذکر» یا «مونث» تعریف می‌شود، ممکن است از طریق فرایند ایمونولوژیکی که بر رد پیوند تاثیر می‌گذارد، بر این پیامدها تاثیرگذار باشد. جنسیت، که به‌عنوان هویت اجتماعی-فرهنگی افراد تعریف می‌شود، ممکن است بر عواملی مانند پایبندی به دارو تاثیر بگذارد، که می‌تواند بر پیامدهای مرتبط نیز تاثیر داشته باشد. با این حال، در حال حاضر مشخص نیست که تاثیری وجود دارد یا خیر.
ما به دنبال چه یافته‌ای بودیم؟
هدف ما آن بود که بدانیم جنس یا جنسیت فرد بر پیامدهای پس از پیوند مانند رد کلیه (ناشی از حمله سیستم ایمنی بدن به کلیه پیوندی)، از دست دادن کلیه پیوندی، ایجاد سرطان یا مرگ‌ومیر تاثیر می‌گذارد یا خیر.
ما چه کاری را انجام دادیم؟
ما متون علمی پزشکی را عمدتا برای یافتن مطالعات کوهورت (مطالعاتی که افراد را در یک دوره زمانی دنبال می‌کنند)، مطالعات مورد-شاهدی (مطالعاتی که دو گروه از افراد را با و بدون پیامدهای خاص مقایسه می‌کنند) و مطالعات مقطعی (cross-sectional) (داده‌های جمع‌آوری‌شده در مورد بسیاری از افراد در یک برهه زمانی خاص) جست‌وجو کردیم که بر چگونگی تاثیر جنس و جنسیت بر بقای پیوند، مرگ‌ومیر، بروز سرطان و رد پس از پیوند کلیه و پانکراس-کلیه هم‌زمان تمرکز کردند. مطالعاتی را وارد نکردیم که جنس و جنسیت را به وضوح تعریف نکرده بودند. ما نتایج مطالعات را مقایسه و خلاصه کرده و اعتماد خود را به اطلاعات، بر اساس عواملی مانند روش و حجم نمونه مطالعه، ارزیابی کردیم.
ما به چه نتایجی رسیدیم؟
تعداد 53 مطالعه را با 2,940,273 بیمار پیدا کردیم که تعداد آنها از 59 تا 407,963 متغیر بود و از این تعداد 46% مونث و 54% مذکر بودند. شانزده مطالعه در قاره آمریکا، 12 مطالعه در اروپا، 11 مطالعه در اقیانوس آرام غربی، چهار مطالعه در مدیترانه شرقی، سه مطالعه در آفریقا، دو مورد در آسیای جنوب شرقی و پنج مطالعه در چندین منطقه انجام شدند. مونث بودن در مقایسه با مذکرها، ممکن است تفاوتی اندک یا عدم تفاوت را در از دست دادن کلیه پیوندی، مرگ‌ومیر، کسانی که به سرطان تشخیص داده می‌شوند، یا بروز رد حاد یا مزمن، داشته باشد. ما فقط یک مطالعه را پیدا کردیم که بر جنسیت گیرنده متمرکز بود و، بنابراین، نمی‌توان نتیجه‌گیری در مورد تاثیر جنسیت بر پیامدهای پس از پیوند کلیه داشت.
محدودیت‌های شواهد چه هستند؟
اعتماد ما به شواهد پایین است زیرا اکثر مطالعات جنس یا جنسیت را به‌طور جداگانه تعریف نکردند و این اصطلاحات اغلب به جای یکدیگر استفاده می‌شوند. مطالعات در یک بازه زمانی بسیار گسترده (از 1990 تا 2023) انجام شدند و تعاریف، به‌ویژه برای رد حاد، در این دوره 30 ساله تغییر کرده‌اند.
این مرور تا چه زمانی به‌روز است؟
بانک‌های اطلاعاتی را تا 12 اپریل 2023 جست‌وجو کردیم.
شواهدی با قطعیت پائین یا بسیار پائین وجود دارد که نشان می‌دهد هیچ تفاوتی در بقای پیوند کلیه و پانکراس، بقای بیمار، سرطان و رد حاد و مزمن آلوگرافت میان دریافت‌کنندگان مذکر و مونث پیوند کلیه و SPK وجود ندارد.
جنس (sex)، به‌عنوان یک ساختار بیولوژیکی، و جنسیت (gender)، که به‌عنوان نگرش‌ها و رفتارهای فرهنگی نسبت داده شده توسط جامعه تعریف می‌شود، ممکن است با از دست دادن آلوگرافت، مرگ‌ومیر، سرطان و رد پیوند مرتبط باشد. عوامل دیگر، مانند سن گیرنده و جنس اهداکننده، ممکن است ارتباط میان جنس/جنسیت و پیامدهای پس از پیوند را تغییر دهند.
ما به دنبال ارزیابی تاثیرات پیش‌بینی‌کنندگی جنس گیرنده و، به‌طور جداگانه، جنسیت به‌عنوان پیش‌بینی‌کننده‌های مستقل برای از دست دادن پیوند، مرگ‌ومیر، سرطان و رد آلوگرافت به دنبال پیوند کلیه یا پانکراس-کلیه هم‌زمان (simultaneous pancreas-kidney; SPK) بودیم. هدف ما، ارزیابی این تاثیر پیش‌بینی‌کنندگی با تعریف رابطه میان جنس یا جنسیت گیرنده و پیامدهای پس از پیوند در جهت شناسایی دلایل تغییرات میان جنس‌ها و جنسیت‌ها و سپس کمّی کردن میزان این رابطه بود.
ما بانک‌های اطلاعاتی MEDLINE و EMBASE را از ابتدا تا 12 اپریل 2023، از طریق تماس با متخصص اطلاعات گروه پیوند و کلیه در کاکرین، با استفاده از عبارات جست‌وجوی مرتبط با این مرور و بدون محدودیت‌های زبانی، جست‌وجو کردیم.
مطالعات کوهورت، مورد-شاهدی، یا مقطعی (cross-sectional) در صورتی وارد شدند که جنس یا جنسیت عامل اصلی مواجهه بوده و به وضوح تعریف شدند. مطالعات لازم بود تا بر پیامدهای تعریف شده ما پس از پیوند تمرکز کنند. جنس به‌عنوان ویژگی‌های کروموزومی، غدد جنسی و تشریحی مرتبط با جنس بیولوژیکی تعریف شد و ما از اصطلاحات «مذکرها» و «مونث‌ها» استفاده کردیم. جنسیت به‌عنوان نگرش‌ها و رفتارهایی تعریف شد که یک فرهنگ خاص با جنسیت بیولوژیکی یک فرد مرتبط می‌کند، و ما از اصطلاحات «مردان» و «زنان» استفاده کردیم.
دو نویسنده به‌طور مستقل از هم منابع را برای واجد شرایط بودن ارزیابی کرده، داده‌ها را استخراج کرده و خطر سوگیری (bias) را با استفاده از ابزار بررسی کیفیت در مطالعات تعیین پیش‌آگهی (Quality in Prognosis Studies; QUIPS) ارزیابی کردند. هر زمان که مناسب بود، متاآنالیزهای اثرات تصادفی (random‐effects) را برای تخمین تفاوت میانگین در پیامدها انجام دادیم. پیامدهای مورد نظر شامل پیامدهای اصلی در پیامدهای استانداردشده در پیوند نفرولوژی-کلیه (Standardised Outcomes in Nephrology-Kidney Transplant; SONG-Tx)، از دست دادن آلوگرافت، مرگ‌ومیر، سرطان (بروز کلی و محل خاص) و رد حاد یا مزمن پیوند، بودند.
پنجاه و سه مطالعه (2,144,613 بیمار؛ محدوده 59 تا 407,963) وارد شدند که میان سال‌های 1990 و 2023 صورت گرفتند. شانزده مطالعه در قاره آمریکا، 12 مطالعه در اروپا، 11 مطالعه در اقیانوس آرام غربی، چهار مطالعه در مدیترانه شرقی، سه مطالعه در آفریقا، دو مورد در آسیای جنوب شرقی و پنج مطالعه در چندین منطقه انجام شدند. همه مطالعات به جز یک مورد روی جنس به‌جای جنسیت به‌عنوان مواجهه اصلی مورد نظر متمرکز بودند.
تعداد موارد شناسایی‌شده به‌عنوان مرد، 54% بود؛ 49 مطالعه گیرندگان پیوند کلیه، و چهار مطالعه گیرندگان پیوند SPK را وارد کردند. بیست و چهار مطالعه، بزرگسالان و کودکان، 25 مطالعه فقط بزرگسالان و چهار مطالعه فقط کودکان را وارد کردند. داده‌های 33 مطالعه در متاآنالیزها وارد شدند. در این میان، شش مطالعه نسبت‌های خطر (HRs) تعدیل‌نشده را ارائه دادند که تاثیر جنس گیرنده را بر از دست دادن آلوگرافت کلیه ارزیابی کردند. مطالعات دیگر خطرهای نسبی (RRs) را برای پیامدهای از پیش تعریف شده گزارش کردند. نکته مهم آنکه، تصمیم برای محدود کردن متاآنالیزها به تخمین‌های تعدیل‌نشده ناشی از تنوع در روش‌های تعدیل متغیرهای کمکی میان مطالعات، فاقد مجموعه شایع از متغیرهای تعدیل‌شده است.
فقط سه مطالعه تاثیر تعدیل‌کنندگی سن گیرنده را بر از دست دادن پیوند یا مرگ‌ومیر در نظر گرفتند، که احتمالا برای ارزیابی تفاوت‌های جنسی در پیامدهای پس از پیوند بسیار مهم است. هیچ مطالعه‌ای تاثیر تعدیل‌کنندگی سن گیرنده را بر بروز سرطان یا خطر رد آلوگرافت در نظر نگرفت.
در شواهدی با قطعیت پائین، مونث بودن در مقایسه با دریافت‌کنندگان مذکر، ممکن است تفاوتی اندک یا عدم تفاوت را در از دست دادن آلوگرافت کلیه پس از پیوند ایجاد کند (7 مطالعه، 5843 بیمار: RR: 0.91؛ 95% CI؛ 0.73 تا 1.12؛ I 2 = 73%). این وضعیت همچنین در مطالعاتی که شامل آنالیز زمان-تا-رویداد (time-to-event) بود، مشاهده شد (6 مطالعه، 238,937 بیمار؛ HR: 1.07؛ 95% CI؛ 0.95 تا 1.20؛ I 2 = 44%). دو مطالعه اخیر کوهورت مبتنی بر رجیستری بزرگ که تاثیرات تعدیل‌کنندگی جنس اهداکننده و سن گیرنده را در نظر گرفتند، نشان دادند که نرخ از دست دادن پیوند در دریافت‌کنندگان مونث زیر 45 سال نسبت به گیرندگان مذکر هم‌سن خود در اهداکننده مذکر، به‌طور قابل توجه بالاتر بود. در مقابل، دریافت‌کنندگان مونث 60 سال و بالاتر، بدون توجه به جنس اهداکننده، نرخ از دست دادن پیوند کمتری نسبت به دریافت‌کنندگان مذکر هم‌سن خود داشتند.
مونث بودن در مقایسه با دریافت‌کنندگان مذکر، ممکن است تا 30 سال پس از پیوند، تفاوتی اندک یا عدم تفاوت در مرگ‌ومیر داشته باشد؛ با این حال، شواهد بسیار نامشخص است (13 مطالعه، 60,818 بیمار: RR: 0.94؛ 95% CI؛ 0.81 تا 1.09؛ I 2 = 92%). مطالعاتی که تاثیر تعدیل‌کنندگی سن گیرنده و جنس اهداکننده را در نظر گرفتند، نشان دادند که دریافت‌کنندگان مونث در معرض خطر مرگ‌ومیر بسیار بیشتری نسبت به مردان زیر 45 سال در شرایط اهداکننده مذکر هستند.
مونث بودن در مقایسه با دریافت‌کنندگان مذکر، ممکن است تا 20 سال پس از پیوند، تفاوتی اندک یا عدم تفاوت در بروز سرطان داشته باشد؛ با این حال، شواهد بسیار نامشخص است (7 مطالعه، 25,076 بیمار؛ RR: 0.84؛ 95% CI؛ 0.70 تا 1.01؛ I 2 = 60%).
مونث بودن در مقایسه با دریافت‌کنندگان مذکر، ممکن است تفاوتی اندک یا عدم تفاوت در بروز رد حاد و مزمن آلوگرافت کلیه تا 15 سال پس از پیوند داشته باشد (9 مطالعه، 6158 بیمار: RR: 0.89؛ 95% CI؛ 0.75 تا 1.05؛ I 2 = 54%؛ شواهد با قطعیت پائین).
یک مطالعه جنسیت را ارزیابی کرد و گزارش داد که زنان در مقایسه با مردان، بقا (survival) پنج ساله بهتری را در شرایطی با درآمد بالا (HR: 0.71؛ 95% CI؛ 0.59 تا 0.87) و با درآمد متوسط (HR: 0.82؛ 95% CI؛ 0.74 تا 0.92) داشتند، اما تفاوتی در مناطق کم درآمد دیده نشد (HR: 0.85؛ 95% CI؛ 0.72 تا 1.01).
عدم قطعیت قابل توجهی در مورد هرگونه ارتباط میان جنس یا جنسیت و پیامدهای مرتبط به بیمار پس از پیوند وجود داشت. این مسئله در درجه اول به دلیل ناهمگونی (heterogeneity) بالینی و روش‌شناسی (methodology) بود. ناهمگونی بالینی مشاهده شده میان مطالعات را می‌توان به ویژگی‌های مختلف بیمار درون جمعیت‌های نمونه نسبت داد. به‌عنوان یک نتیجه از داده‌های محدود جمعیتی طبقه‌بندی شده براساس جنس، بررسی بیشتر از این ناهمگونی محدود شد. بااین‌حال، عوامل موثر در این یافته ممکن است شامل سن گیرنده، سن اهداکننده، انواع و جنس باشند. ناهمگونی روش‌شناسی با استفاده قابل تعویض از جنس و جنسیت، طبقه‌بندی نادرست پیامد، استفاده از معیارهای مختلف تاثیرات، پروفایل‌های متغیر کمکی ناسازگار، و بی‌توجهی به اصلاح مهم تاثیر ذکر شد.
این متن توسط مرکز کاکرین ایران به فارسی ترجمه شده است.