پیام‌های کلیدی
• ما به شواهد مربوط به همه درمان‌ها اطمینان کمی داریم یا اصلا اعتماد نداریم، به این معنی که هیچ شواهد روشنی برای حمایت از استفاده از مداخلات مختلف ترک سیگار برای افرادی از گروه‌های اجتماعی‌اقتصادی پائین‌تر نسبت به بالاتر وجود ندارد، یا اینکه مشخص نیست کدام مداخله بر نابرابری‌های سلامت تاثیر می‌گذارد. بااین‌حال، این نتیجه‌گیری ممکن است با در دسترس قرار گرفتن تحقیقات بیشتر تغییر کند.
• انجام مطالعات بیشتری که میزان ترک سیگار را براساس وضعیت اجتماعی‌اقتصادی برای هر گروه مورد مطالعه گزارش کند، مورد نیاز است.
ترک سیگار و تفاوت‌ها در وضعیت اجتماعی‌اقتصادی
استعمال دخانیات عامل خطر اصلی بیماری و مرگ زودرس است، که سالانه از هر دو مصرف‌کننده یک نفر و هشت میلیون نفر در سراسر جهان جان خود را از دست می‌دهند. افرادی که سیگار می‌کشند بیشتر در معرض خطر بیماری قلبی، بیماری ریوی، و سرطان قرار دارند.
انواع مختلفی از درمان‌ها می‌توانند به افراد در ترک سیگار کمک کنند. این درمان‌ها شامل دارودرمانی یا حمایت رفتاری، مانند مشاوره، است، و می‌توانند به روش‌های مختلفی ارائه شوند.
افرادی که از گروه‌های اجتماعی‌اقتصادی پائین‌تر هستند (مثلا افرادی که با درآمد پائین‌تری زندگی می‌کنند، بیکار هستند، یا سطح تحصیلات پائین‌تری دارند) در مقایسه با افراد گروه‌های اجتماعی‌اقتصادی بالاتر، احتمالا بیشتر سیگار می‌کشند، اما احتمال ترک سیگار در آنها با کمک درمان‌های فعلی کمتر است.
تاثیر بالقوه ترک سیگار بر نابرابری‌های سلامت
نابرابری‌های سلامت عبارتند از تفاوت‌ها در سلامت میان گروه‌های مختلف افراد. از آنجایی که استعمال سیگار منحصرا مضر و کشنده است، تعداد بیشتر افرادی که سیگار می‌کشند، منجر به وقوع بیماری‌های نابرابر مرتبط با سیگار و مرگ‌ومیر در گروه‌های محروم می‌شود. این امر باعث می‌شود که سیگار عامل اصلی نابرابری‌های سلامت باشد. ترک سیگار برای کاهش این خطر و هم‌چنین کاهش تفاوت‌های سلامت میان افرادی از گروه‌های مختلف اجتماعی‌اقتصادی، اهمیت زیادی دارد.
ما به دنبال چه یافته‌ای بودیم؟
ما خواستیم بدانیم که درمان‌های کنونی برای کمک به بزرگسالان برای ترک سیگار در افرادی از گروه‌های مختلف اجتماعی‌اقتصادی، بهتر عمل می‌کنند یا بدتر، و تاثیر بالقوه آنها را بر برابری‌های سلامت بسنجیم.
ما چه‌کاری را انجام دادیم؟
ما برای یافتن مطالعاتی جست‌وجو کردیم که درمان‌های ترک سیگار را در بزرگسالان (18 سال یا بالاتر) بررسی و مقایسه کردند. ما به دنبال کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل‌شده بودیم، که در آنها افراد به‌طور تصادفی در گروه‌های درمانی مختلف قرار گرفتند.
نتایج مطالعات را در مورد تعداد افرادی که در گروه‌های اجتماعی‌اقتصادی پائین‌تر نسبت به گروه‌های بالاتر، پس از حداقل شش ماه سیگار را ترک کردند، مقایسه و خلاصه کردیم. سپس تاثیر بالقوه مداخله را بر برابری سلامت دستهبندی کردیم. سطح اطمینان خود را به شواهد، براساس عواملی مانند روش انجام و حجم نمونه مطالعه، رتبه‌بندی کردیم.
ما به چه نتایجی رسیدیم؟
ما 77 مطالعه را پیدا کردیم که با مشارکت 127,791 بزرگسال سیگاری انجام شدند. آنها طیف وسیعی از داروها و حمایت‌های رفتاری را برای کمک به افراد در ترک سیگار بررسی کردند. هفتاد و سه مطالعه در کشورهایی با درآمد بالا انجام شدند.
نتایج اصلی این مرور چه هستند؟
سیگارهای الکترونیکی حاوی نیکوتین و داروی سیتیزین (cytisine) هریک تاثیر بیشتری بر میزان ترک سیگار در گروه‌های اجتماعی‌اقتصادی پائین‌تر نسبت به گروه‌های بالاتر داشتند. این نشان می‌دهد که هریک از این مداخلات در مقایسه با مداخله کنترل ممکن است تاثیر مثبتی بر برابری سلامت داشته باشند. ما دریافتیم که بوپروپیون (bupropion) (یک داروی ضدافسردگی) تاثیر بیشتری بر میزان ترک سیگار در گروه‌های اجتماعی‌اقتصادی بالاتر به جای گروه‌های پائین‌تر داشت، که نشان‌دهنده تاثیر منفی احتمالی بر برابری سلامت است. شواهد در مورد درمان جایگزینی نیکوتین نامشخص بود، و هیچ شواهد برای داروی وارنیکلین (varenicline) در دسترس نبود. با این حال، در مورد این نتایج بسیار نامطمئن هستیم.
شواهد در مورد محصولات خود-یاری چاپی (print-based self-help materials)، پیام‌های متنی و مشوق‌های مالی برای ترک سیگار نشان می‌دهد که میزان ترک سیگار در گروه‌های اجتماعی‌اقتصادی پائین‌تر نسبت به گروه‌های بالاتر، کمتر است. این یافته نشان می‌دهد که این مداخلات در مقایسه با کنترل احتمالا تاثیر منفی بر برابری سلامت دارند. شواهد مربوط به مشاوره حضوری نشان داد که هیچ تفاوتی میان گروه‌های مختلف اجتماعی‌اقتصادی وجود نداشت، در حالیکه مشاوره تلفنی و مداخلات مبتنی بر اینترنت تاثیر بیشتری بر میزان ترک سیگار در گروه‌های اجتماعی‌اقتصادی پائین‌تر نسبت به گروه‌های اجتماعی‌اقتصادی بالاتر داشتند. باز هم، اعتماد محدودی به این نتایج داریم.
محدودیت‌های شواهد چه هستند؟
به دلایل زیر، اطمینان اندک یا عدم اطمینان نسبت به این نتایج داریم: (1) تعداد کم مطالعات؛ (2) تنوع در تاثیر مداخله بر برابری سلامت میان مطالعات؛ (3) مسائل مربوط به طراحی یا انجام مطالعات؛ و (4) داده‌های محدود در مورد تعداد افرادی که سیگار را ترک کردند براساس وضعیت اجتماعی‌اقتصادی توسط گروه مورد مطالعه، که از انجام آنالیز بیشتر پیشگیری کرد. شواهد بیشتر ممکن است یافته‌های ما را تغییر داده یا تقویت کند.
این شواهد تا چه زمانی به‌روز است؟
شواهد تا 1 می 2023 به‌روز است.
در حال حاضر، هیچ شواهد روشنی برای حمایت از استفاده از مداخلات ترک سیگار در سطح فردی برای گروه‌های SES پائین‌تر یا SES بالاتر وجود ندارد، یا اینکه مشخص نیست کدام مداخله بر نابرابری‌های سلامت تاثیر می‌گذارد. این نتیجه‌گیری ممکن است با در دسترس قرار گرفتن اطلاعات بیشتر تغییر کند.
بسیاری از مطالعات، علیرغم بررسی ارتباط مورد نظر، داده‌های کافی را برای گنجاندن در یک متاآنالیز گزارش نکردند. RCTهای بیشتر باید نرخ‌های ترک سیگار را براساس معیارهای SES، جمع‌آوری، آنالیز و گزارش کنند تا راهنمایی باشند برای توسعه مداخله و اطمینان حاصل شود که مداخلات توصیه‌شده تشدید نمی‌شوند، اما به کاهش نابرابری‌های سلامت ناشی از استعمال سیگار کمک می‌کنند.
افراد از گروه‌های اجتماعی‌اقتصادی پائین‌تر به احتمال بیشتری سیگاری هستند و کمتر موفق به ترک سیگار می‌شوند، که سیگار کشیدن را به یک محرک اصلی نابرابری‌های سلامت تبدیل می‌کند. عوامل زمینه‌ای موثر بر زیرجمعیت‌ها (subpopulations) ممکن است اثربخشی مداخلات ترک سیگار را در سطح فردی (individual-level) تعدیل کنند. مشخص نیست که هر مداخله‌ای میان جمعیت‌ها و زمینه‌های متنوع اجتماعی‌اقتصادی، عملکرد متفاوتی دارد یا خیر.
ارزیابی اینکه تاثیرات مداخلات ترک سیگار در سطح فردی بر مصرف سیگار حاوی تنباکوی قابل احتراق براساس گروه‌های اجتماعی‌اقتصادی متفاوت است یا خیر، و ارزیابی تاثیر بالقوه آنها بر برابری سلامت.
ما بانک اطلاعاتی مرورهای سیستماتیک کاکرین (Cochrane Database of Systematic Reviews) را از ابتدا تا 1 می 2023 برای یافتن مرورهای کاکرین در مورد مداخلات ترک سیگار در سطح فردی جست‌وجو کردیم. مطالعاتی را انتخاب کردیم که در این مرورها وارد شده و با معیارهای ما مطابقت داشتند. برای شناسایی مطالعات واجد شرایط بیشتر، با نویسندگان مطالعه تماس گرفتیم.
ما کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل‌شده (randomised controlled trials; RCTs) گروه موازی (parallel)، خوشه‌ای (cluster) یا فاکتوریل (factorial) را وارد کردیم که هر مداخله ترک سیگار را در سطح فردی بررسی کردند که ترک کامل مصرف سیگار حاوی تنباکوی قابل احتراق را در مقایسه با عدم انجام مداخله، دارونما (placebo) یا مداخله دیگری در بزرگسالان، تشویق کردند. مطالعات می‌بایست نرخ ترک سیگار را براساس هر معیاری از وضعیت اجتماعی‌اقتصادی (socioeconomic status; SES) در طولانی‌ترین دوره پیگیری (≥ شش ماه) ارزیابی یا گزارش کرده بودند، و در سال 2000 یا پس‌از آن منتشر شده بودند.
از روش‌های استاندارد کاکرین برای غربالگری، استخراج داده‌ها، و ارزیابی خطر سوگیری (bias)، استفاده کردیم. در دسترس بودن داده‌های پرهیز از استعمال سیگار را براساس گروه‌بندی SES به‌جای گزارش‌دهی انتخابی (selective reporting) ارزیابی کردیم.
پیامد اولیه عبارت بود از نرخ‌های ترک سیگار، براساس گروه‌بندی SES پائین‌تر و بالاتر، در طولانی ترین دوره پیگیری (≥ شش ماه). در صورت امکان، برای مقایسه SES پائین‌تر با بالاتر، نسبت‌های نسبت شانس (ratios of odds ratios; ROR) را با 95% فاصله اطمینان (CIs) برای هر مطالعه محاسبه کردیم. ما RORها را براساس نوع مداخله در متاآنالیزهای اثرات تصادفی (random-effect)، با استفاده از روش واریانس معکوس عمومی (generic inverse-variance)، ادغام کردیم. براساس نوع شاخص SES و طبقه‌بندی اقتصادی کشور مورد مطالعه، زیرگروه‌بندی را انجام دادیم. تمام شواهد را در نمودارهای جهت تاثیر (effect direction plots) مداخله خلاصه کرده و تاثیر مداخله را بر برابری سلامت به‌صورت: مثبت (شواهدی وجود داشت حاکی از اینکه تاثیر نسبی مداخله بر میزان ترک سیگار در گروه‌های SES پائین‌تر بیشتر از SES بالاتر بود)، احتمالا مثبت (possibly positive)، خنثی (neutral)، احتمالا خنثی، احتمالا منفی، منفی، عدم ارائه گزارش از وجود تفاوت معنادار از نظر آماری، یا نامشخص، طبقه‌بندی کردیم. قطعیت شواهد را با استفاده از روش درجه‌بندی توصیه، ارزیابی، توسعه و ارزشیابی (Grading of Recommendations Assessment, Development and Evaluation; GRADE) ارزیابی کردیم.
ما 77 مطالعه (73 مورد از کشورهایی با درآمد بالا) را وارد کردیم، که شامل 127,791 شرکت‌کننده بودند. تعداد 12 مطالعه را در معرض خطر پائین سوگیری، 13 مطالعه را در معرض خطر نامشخص، و 52 مورد باقی‌مانده را در معرض خطر بالا در نظر گرفتیم. مطالعات واردشده، طیف وسیعی را از مداخلات دارویی، حمایت رفتاری، یا ترکیبی از این موارد را بررسی کردند.
مداخلات دارویی
ما شواهدی را با قطعیت بسیار پائین برای تمام مداخلات اصلی دارویی در مقایسه با کنترل یافتیم. شواهد مربوط به تجویز سیتیزین (cytisine) (ROR: 1.13؛ 95% CI؛ 0.73 تا 1.74؛ 1 مطالعه، 2472 شرکت‌کننده) و سیگارهای الکترونیکی حاوی نیکوتین (ROR: 4.57؛ 95% CI؛ 0.88 تا 23.72؛ 1 مطالعه، 989 شرکت‌کننده) در مقایسه با کنترل، تاثیر نسبی بیشتر این مداخلات را بر میزان ترک در گروه‌های SES پائین‌تر نسبت به SES بالاتر نشان داد، که حاکی از تاثیر احتمالا مثبت آنها بر برابری سلامت است. CIها برای هر دو تخمین شامل امکان عدم وجود تفاوت مهم از نظر بالینی و به نفع گروه‌های SES بالاتر بودند. تاثیر نسبی کمتر بوپروپیون (bupropion) در مقابل دارونما بر میزان ترک سیگار در گروه‌های SES پائین‌تر نسبت به SES بالاتر، نشان‌دهنده تاثیر احتمالا منفی آن بر برابری سلامت بود (ROR: 0.05؛ 95% CI؛ 0.00 تا 1.00؛ 1 مورد از 2 مطالعه، 354 شرکت‌کننده؛ 1 مطالعه هیچ تفاوتی را گزارش نکرد)؛ بااین‌حال، CI شامل احتمال عدم وجود تفاوت مهم از نظر بالینی هم بود. ما نتوانستیم تاثیر مداخله درمان با جایگزینی نیکوتین را به‌صورت ترکیبی یا تک-شکلی بر میزان نسبی ترک سیگار براساس گروه‌بندی SES تعیین کنیم. هیچ مطالعه‌ای در مورد وارنیکلین (varenicline) در مقابل کنترل وارد نشد.
مداخلات رفتاری
ما شواهدی را با قطعیت پائین یافتیم مبنی بر نرخ‌های کمتر ترک سیگار در گروه‌های SES پائین‌تر در مقایسه با گروه‌های SES بالاتر برای مداخلات خود-یاری با محصولات چاپی (print-based self-help) (ROR: 0.85؛ 95% CI؛ 0.52 تا 1.38؛ 3 مطالعه، 4440 شرکت‌کننده) و پیام‌های متنی (ROR: 0.76؛ 95% CI؛ 0.47 تا 1.23؛ از 3 مورد از 4 مطالعه؛ 5339 شرکت‌کننده، 1 مطالعه هیچ تفاوتی را گزارش نکرد) در مقایسه با گروه کنترل، که نشان‌دهنده تاثیر احتمالا منفی آن بر برابری سلامت است. CIها برای هر دو برآورد شامل امکان عدم وجود تفاوت مهم از نظر بالینی و به نفع گروه‌های SES پائین‌تر بودند.
شواهدی با قطعیت بسیار پائین وجود داشت مبنی بر اینکه ارائه مشوق‌های مالی در مقایسه با مولفه‌های مداخله متعادل، نرخ ترک سیگار را در گروه‌های SES بالاتر بیشتر کرد. بااین‌حال، CIها شامل امکان عدم وجود تفاوت مهم از نظر بالینی و به نفع گروه‌های SES پائین‌تر بودند (ROR: 0.91؛ 95% CI؛ 0.45 تا 1.85؛ از 5 مورد از 6 مطالعه، 3018 شرکت‌کننده؛ 1 مطالعه هیچ تفاوتی را گزارش نکرد). این نشان‌دهنده تاثیر احتمالا منفی مداخله بر برابری سلامت است. شواهدی با قطعیت بسیار پائین مبنی بر عدم وجود تفاوت در نرخ ترک سیگار براساس گروه‌بندی SES برای مشاوره حضوری در مقایسه با مشاوره کمتر شدید، مولفه‌های متعادل‌شده، یا مراقبت‌های معمول، وجود داشت. بااین‌حال، CI هم به نفع گروه‌های SES پائین‌تر و هم SES بالاتر بود (ROR: 1.26؛ 95% CI؛ 0.18 تا 8.93؛ از 1 مورد از 6 مطالعه، 294 شرکت‌کننده؛ 5 مطالعه هیچ تفاوتی را گزارش نکردند)، که نشان‌دهنده تاثیر احتمالا خنثی است.
ما شواهدی را با قطعیت بسیار پائین از تاثیر نسبی بیشتر مشاوره تلفنی (ROR: 4.31؛ 95% CI؛ 1.28 تا 14.51؛ از 1 مورد از 7 مطالعه، 903 شرکت‌کننده؛ 5 مطالعه هیچ تفاوتی را گزارش نکردند، 1 مورد نامشخص) و مداخلات اینترنتی (ROR: 1.49؛ 95% CI؛ 0.99 تا 2.25؛ از 1 مورد از 5 مطالعه؛ 4613 شرکت‌کننده، 4 مطالعه هیچ تفاوتی را گزارش نکردند) در مقایسه با کنترل بر نرخ ترک سیگار در گروه‌های SES پائین‌تر در مقایسه با گروه‌های SES بالاتر یافتیم، که احتمال تاثیر مثبت آن را بر برابری سلامت نشان می‌دهد. CI برای برآورد مداخله اینترنتی، شامل امکان عدم وجود تفاوت نیز بود. اگرچه CI برای برآورد مشاوره تلفنی فقط به نفع گروه‌های SES پائین‌تر بود، اکثر مطالعات ارائه‌شده به‌صورت نقل قول (narrative) هیچ شواهد بارزی را از اثر متقابل (interaction) گزارش نکردند.
این متن توسط مرکز کاکرین ایران به فارسی ترجمه شده است.