Os pacientes são encaminhados a um especialista quando eles precisam de cuidados mais especializados. Porém, o processo pelo qual os pacientes são encaminhados poderia ser melhorado. Alguns pacientes podem ser encaminhados a um especialista de forma inadequada ou não ser encaminhados quando deveriam, ou ser encaminhados com exames ou procedimentos desnecessários.
Esta revisão encontrou 17 estudos que avaliaram diferentes tipos de intervenções para melhorar o processo de encaminhamento dos pacientes. Essas intervenções incluíram educar os profissionais de saúde sobre encaminhamentos, mudanças na organização ou no sistema de encaminhamentos, e mudanças nas taxas ou pagamentos por encaminhamentos.
Educação: A distribuição de diretrizes e de formulários de encaminhamento padrão podem melhorar os encaminhamentos. Envolver médicos especialistas na educação de outros profissionais de saúde também melhora os encaminhamentos. Porém, a simples distribuição de diretrizes e dar um retorno aos profissionais de saúde sobre como eles estão fazendo os encaminhamentos não melhora o processo.
Intervenções Organizacionais: Há pouca evidência sobre mudanças organizacionais. Porém, obter uma segunda opinião antes do encaminhamento ou otimizar os serviços oferecidos antes de um encaminhamento (por exemplo, acesso a um fisioterapeuta) podem melhorar o processo de encaminhamento.
Intervenções Financeiras: Não há evidência suficiente para tirar conclusões definitivas sobre modificações financeiras. Mudanças financeiras podem alterar o número de encaminhamentos, mas não se sabe se elas melhoram a qualidade ou adequação dos encaminhamentos.
Há poucos estudos rigorosos para embasar as práticas de encaminhamento. As evidências atualmente disponíveis apontam que as intervenções educativas locais ativas envolvendo especialistas em atenção secundária e o uso de fichas de encaminhamento padronizadas são as únicas intervenções com impacto nas taxas de encaminhamento. O uso de uma segunda opinião "interna" e outras alternativas de assistência na atenção primária ambulatorial parecem intervenções promissoras para melhorar os encaminhamentos.
A interligação do profissional responsável pelos cuidados primários é uma característica organizacional chave de muitos sistemas de saúde. Os pacientes são encaminhados para cuidados especializados quando a investigação ou as opções terapêuticas são esgotadas na atenção primária e o paciente precisa de cuidados mais especializados. O encaminhamento tem implicações consideráveis para os pacientes, para o sistema de saúde e para os custos dos cuidados de saúde. Existe bastante evidência que os processos de encaminhamento podem ser melhorados.
Avaliar a efetividade e eficiência de intervenções para alterar as taxas ou melhorar a adequação dos encaminhamentos ambulatoriais.
Fizemos buscas eletrônicas no registro especializado do grupo Cochrane Effective Practice and Organisation of Care (EPOC) (baseado em amplas buscas no MEDLINE, EMBASE, Healthstar e na Biblioteca Cochrane) (Fevereiro de 2002) e no National Health Register. Fizemos novas buscas por artigos publicados no MEDLINE e no registo especializado EPOC até outubro de 2007.
Incluímos ensaios clínicos randomizados, ensaios clínicos controlados, estudos controlados antes e depois e séries temporais interrompidas de intervenções para alterar ou melhorar os encaminhamentos ambulatoriais. Os participantes eram médicos que trabalhavam na atenção primária. Os desfechos foram medidas objetivas do desempenho do prestador de cuidados ou desfechos de saúde.
Pelo menos dois revisores, trabalhando de forma independente, fizeram a extração dos dados e avaliaram a qualidade dos estudos.
Incluímos na revisão 17 estudos envolvendo 23 diferentes comparações. Nove estudos (14 comparações) avaliaram intervenções educativas para os profissionais. Estratégias ineficazes incluíram: disseminação passiva das diretrizes locais de encaminhamento (dois estudos), feedback das taxas de encaminhamento (um estudo) e discussão com um consultor médico independente (um estudo). Estratégias geralmente eficazes incluíram a disseminação de diretrizes com fichas padrão de encaminhamento (quatro em cinco estudos) e o envolvimento de especialistas em atividades educacionais (dois em cada três estudos). Quatro estudos avaliaram intervenções organizacionais: gestão de pacientes por médicos de família versus clínicos gerais, vinculação de um fisioterapeuta a consultórios de médicos generalistas, um novo sistema de horários para encaminhamentos, e a exigência de uma segunda opinião "interna" antes do encaminhamento. Todas intervenções foram eficazes. Quatro estudos (cinco comparações) avaliaram intervenções financeiras. Um estudo avaliou a mudança de um sistema baseado em capitação para um sistema misto de capitação e remuneração por procedimento e de um sistema baseado em remuneração por procedimento para um sistema baseado em capitação (com um elemento de compartilhamento de risco para serviços de cuidados secundários). Esse estudo relatou que essas intervenções reduziram as taxas de encaminhamento. Foram observadas reduções modestas nas taxas de encaminhamento de importância incerta após a introdução do esquema de captação de fundos de clínicas no Reino Unido (UK). Um estudo relatou que permitir acesso a especialistas privados aumentou a proporção de pacientes encaminhados para serviços especializados sem modificar as taxas gerais de encaminhamento.
Tradução do Centro Afiliado Rio de Janeiro / Faculdade de Medicina de Petrópolis, Cochrane Brazil (Gustavo Valadares Labanca Reis e Maria Regina Torloni). Contato: tradutores@centrocochranedobrasil.org.br