ที่มาและความสำคัญของปัญหา
ภาวะประจำเดือนออกมาก (Heavy menstrual bleeding; HMB) คือเลือดที่ออกเยอะตามรอบเดือน ซึ่งรบกวนคุณภาพชีวิตของสตรีทั้งทางกายภาพ อารมณ์ สังคม โดยไม่ขึ้นกับปริมาณเลือดที่ออกจริง สตรีส่วนใหญ่ที่มีภาวะ HMB นั้นไม่มีสาเหตุทางกายภาพใดๆที่เกี่ยวข้องเช่นเนื้องอก ดังนั้นการรักษาโดยไม่เกี่ยวกับการผ่าตัดเป็นทางเลือกที่น่าสนใจ โปรเจสตินที่ให้เป็นรอบคือ ยาเม็ดฮอร์โมนชนิดรับประทานเป็นเวลา 10 วัน หรือ 3 ถึง 4 สัปดาห์ต่อเดือน เพื่อรักษาภาวะประจำเดือนออกมาก (ให้เป็นรอบแบบระยะสั้นหรือระยะยาว)
ลักษณะของการศึกษา
การทบทวนวรรณกรรมนี้พบ 15 การทดลองแบบสุ่ม ในสตรีรวม 1071 ราย ซึ่งเปรียบเทียบโปรเจสตินให้เป็นรอบๆเทียบกับการรักษาด้วยยาอื่นๆสำหรับภาวะประจำเดือนออกมาก (การรักษาด้วยยารับประทานชนิดอื่น ๆ ห่วงใส่โพรงมดลูกและแหวนใส่ช่องคลอด) ผลลัพธ์หลักที่ศึกษาคือปริมาณเลือดประจำเดือนและความพึงพอใจกับการรักษา; ผลลัพธ์รองคือจำนวนวันของการมีเลือดออก, คุณภาพชีวิต, การปฏิบัติตามและยอมรับการรักษา, เหตุการณ์ไม่พึงประสงค์และค่าใช้จ่าย หลักฐานที่มีอยู่เป็นปัจจุบันจนถึงเดือนมกราคม 2019
ผลการศึกษาที่สำคัญ
การทบทวนวรรณกรรมนี้พบว่าการรับประทานฮอร์โมนโปรเจสติน 10 วันต่อเดือน (ระยะสัั้น) มีประสิทธิภาพน้อยในการลดการสูญเสียเลือดประจำเดือนเมื่อเทียบกับการรักษาด้วยยาอื่นๆ เราไม่แน่ใจว่าการรักษาด้วยโปรเจสตินนี้เพิ่มความพึงพอใจหรือคุณภาพชีวิตในสตรีที่มีภาวะเลือดประจำเดือนออกมาก หรือสัมพันธ์กับความแตกต่างใดๆในผลข้างเคียงของการรักษาเมื่อเทียบกับการรักษาด้วยยาอื่นๆ แม้ว่าจะมีประสิทธิภาพน้อยกว่าในการลดการสูญเสียเลือดประจำเดือน, ความพึงพอใจต่อการรักษาไม่ต่างกับการรักษาแบบอื่นๆเช่น tranexamic acid และห่วงใส่โพรงมดลูก
เราพบว่าการรับประทานยาเม็ดฮอร์โมนโปรเจสตินเป็นเวลาสามถึงสี่สัปดาห์จากวันท ี่5 ถึง 26 ของรอบประจำเดือน (ระยะยาว), ลดการสูญเสียเลือดประจำเดือนแต่การรักษานี้อาจจะมีประสิทธิภาพน้อยกว่า tranexamic acid, ยาเม็ดคุมกำเนิดชนิดฮอร์โมนรวมและ ห่วงใส่โพรงมดลูก (levonogestrel IUD) ไม่มีการศึกษาในการเปรียบเทียบนี้รายงานเกี่ยวกับคุณภาพชีวิต ความพึงพอใจต่อการรักษาไม่แตกต่างกันกับกลุ่มที่ใช้แหวนใส่ช่องคลอดชนิดฮอร์โมนรวมแต่ไม่มีข้อมูลที่จะเปรียบเทียบความพึงพอใจระหว่างกลุ่มที่ใช้ การรับประทานยาเม็ดฮอร์โมนโปรเจสตินแบบระยะยาวกับ LNG-IUD หรือ tranexamic acid ไม่มีหลักฐานของความแตกต่างในการเกิดอาการปวดหัว, แต่การรับประทานยาเม็ดฮอร์โมนโปรเจสตินแบบระยะยาวสัมพันธ์กับการเกิดเลือดออกกะปริบปะปรอยที่ต่ำกว่ากลุ่มที่ใช้การรักษาอื่นๆ อย่างมีนัยสำคัญ
คุณภาพของหลักฐาน
คุณภาพของหลักฐานที่เปรียบเทียบการรับประทานยาเม็ดฮอร์โมนโปรเจสติน (ทั้งแบบระยะสั้นและยาว) กับการรักษาอื่นๆสำหรับภาวะประจำเดือนออกมาก อยู่ในระดับต่ำหรือต่ำมากซึ่งหมายความว่ามีความไม่แน่นอนมากของข้อมูลของการรีวิว ข้อจำกัดหลักคือความเสี่ยงของการเกิดอคติ (สตรีที่เข้าร่วมและนักวิจัยได้ทราบถึงการรักษาที่พวกเขาได้รับซึ่งมีแนวโน้มที่จะแทรกแซงผลการรักษา, และมีจำนวนของการถอนตัวจากการศึกษาที่สูง) และความไม่สอดคล้องกัน (ผลที่แตกต่างกันระหว่างการศึกษา)
มีหลักฐานที่มีคุณภาพต่ำหรือต่ำมากแสดงให้เห็นว่าการรักษาด้วยยาเม็ดฮอร์โมนโปรเจสตินแบบระยะสั้น ได้ผลต่ำกว่าการรักษาด้วยยาอื่นๆ ได้แก่ tranexamic acid, danazol และ Pg-IUS ในแง่ของการลดการสูญเสียเลือดประจำเดือน การรักษาด้วยยาเม็ดฮอร์โมนโปรเจสตินแบบระยะยาว (medroxyprogesterone acetate หรือ norethisterone) เป็นที่ด้อยกว่าการรักษาด้วยยาอื่นๆเช่นกัน, ได้แก่ tranexamic acid, ห่วงใส่โพรงมดลูกที่มีฮอร์โมนโปรเจสติน (LNG-IUS) และ ormeloxifene ,แต่ไม่แตกต่างกับห่วงใส่ช่องคลอดชนิดฮอร์โมนรวม ในแง่การลดการสูญเสียเลือดประจำเดือน
ภาวะเลือดประจำเดือนออกมาก (HMB) เป็นการสูญเสียเลือดประจำเดือนที่รับรู้โดยผู้หญิงว่ามากเกินไปซึ่งส่งผลต่อสุขภาพของสตรีวัยเจริญพันธุ์, รบกวนร่างกาย, อารมณ์, สังคมและคุณภาพของชีวิต ในขณะที่ภาวะเลือดประจำเดือนออกผิดปกติอาจเกี่ยวข้องกับพยาธิสภาพในร่างกาย, ภาวะเลือดประจำเดือนออกมากในที่นี้ (HMB) นิยามโดยเป็นเลือดที่ออกมากตามรอบประจำเดือนในกรณีที่ไม่มีโรคทางระบบหรือพยาธิสภาพทางนรีเวชอื่นๆ การรักษาแรกมักจะเป็นการใช้ยา เพื่อหลีกเลี่ยงการทำหัตถการที่ไม่จำเป็น จากความหลากหลายของการรักษาเพื่อใช้ลด HMB, ยาเม็ดฮอร์โมนโปรเจสตินชนิดรับประทานเป็นยาที่ถูกใช้มากที่สุด รีวิวนี้ประเมินประสิทธิภาพของยาเม็ดฮอร์โมนโปรเจสตินชนิดรับประทานสองประเภทที่แตกต่างกันในการลดภาวะ ovulatory HMB
นี่คือการปรับปรุงใหม่ของ Cochrane review ที่ปรับปรุงล่าสุดในปี คศ 2007, ในชื่อเดิมคือ "Effectiveness of cyclical progestagen therapy in reducing heavy menstrual bleeding" (คศ 1998)
เพื่อตรวจสอบประสิทธิภาพ, ความปลอดภัยและความทนต่อการรักษาด้วยยาเม็ดฮอร์โมนโปรเจสตินชนิดรับประทานในช่วง luteal phase ของรอบเดือน (ใช้ระยะสั้น) หรือรับประทานติดกัน 21วันต่อรอบเดือน (ใช้ระยะยาว), ในการลดการสูญเสียเลือดประจำเดือนในสตรีวัยเจริญพันธุ์ที่มีภาวะ HMB
ในเดือน มกราคม คศ 2019 ผู้ทบทวนวรรณกรรมนี้ได้ค้นฐานข้อมูล Cochrane Gynaecology and Fertility Group specialized register, CENTRAL, MEDLINE, Embase CINAHL และ PsycInfo นอกจากนี้เรายังสืบค้นการศึกษาที่ลงทะเบียนไว้, การศึกษาที่ไม่ได้ตีพิมพ์ และรายชื่อเอกสารอ้างอิงจากการศึกษาที่ค้นได้ นอกจากนี้เรายังตรวจสอบรายการอ้างอิงของบทความด้วย
การทดลองแบบสุ่มที่มีกลุ่มเปรียบเทียบ (RCTs) เปรียบเทียบการรักษาที่แตกต่างกันสำหรับภาวะ HMB ที่รวมการรักษาด้วยยาเม็ดฮอร์โมนโปรเจสตินชนิดรับประทาน
ผู้ทบทวน 2 คนได้ คัดการทดลองเข้าในการทบทวน ประเมินความเสี่ยงต่อการมีอคติของการทดลองและคัดแยกข้อมูล อย่างเป็นอิสระต่อกัน เราติดต่อผู้นิพนธ์ของการศึกษาสำหรับคำอธิบายของวิธีการวิจัยหรือสำหรับข้อมูลเพิ่มเติมหากต้องการ เราประเมินภาวะแทรกซ้อนเฉพาะที่มีการวัดแยกในการทดลองที่รวบรวมนำเข้า เราเปรียบเทียบการรักษาด้วยยาเม็ดฮอร์โมนโปรเจสตินชนิดรับประทานในสูตรที่แตกต่างกันกับยาหลอกหรือการรักษาอื่นๆ ผลลัพธ์หลักที่ศึกษาคือปริมาณเลือดประจำเดือนและความพึงพอใจกับการรักษา; ผลลัพธ์รองคือจำนวนวันของการมีเลือดออก, คุณภาพชีวิต, การปฏิบัติตามและยอมรับการรักษา, เหตุการณ์ไม่พึงประสงค์และค่าใช้จ่าย
เรารวบรวม RCTs 15 เรื่อง ในสตรีรวม 1071 คนในการทบทวนวรรณกรรมนี้ สตรีเกือบทั้งหมดทราบว่าได้รับการรักษาแบบใด ซึ่งอาจมีผลต่อการให้การตัดสินเกี่ยวกับเลือดประจำเดือนที่ออกและความพึงพอใจ คุณภาพมีความแตกต่างกันในแต่ละการศึกษา
เราไม่พบ RCTs ใดๆ ที่เปรียบเทียบโปรเจสตินกับการรักษาด้วยยาหลอก เราประเมินการรักษาด้วยยาเม็ดฮอร์โมนโปรเจสตินชนิดรับประทานและการรักษาทางการแพทย์อื่นๆแยกตามสูตรที่แตกต่างกัน (ใช้ยาระยะสั้นหรือระยะยาว)
การรักษาด้วยยาเม็ดฮอร์โมนโปรเจสตินในระยะสั้นในช่วง luteal phase ของรอบเดือน (medroxyprogesterone acetate หรือ norethisterone เป็นระยะเวลา 7 ถึง10วัน, เริ่มใช้ยาวันที่ 15 ถึง 19 ของรอบเดือน) เป็นที่ด้อยกว่าการรักษาด้วยยาอื่นๆ, ได้แก่ tranexamic acid, danazol และห่วงใส่โพรงมดลูกที่มีฮอร์โมนโปรเจสติน (Pg-IUS (ไม่มีแล้วตั้งแต่ปี 2001)) ซึ่งปล่อย 60 ไมโครกรัมของฮอร์โมนทุกวัน, ในแง่การลดการสูญเสียเลือดประจำเดือน (mean difference (MD) 37.29, 95% confidence interval (CI) 17.67 ถึง 56.91; I2 = 50%; 6 การศึกษา, สตรี 145 ราย, หลักฐานการศึกษาระดับต่ำ) อัตราความพึงพอใจและคุณภาพชีวิตไม่แตกต่างกันในทั้งสองกลุ่ม จำนวนวันที่มีเลือดออกมากกว่าในกลุ่มโปรเจสตินทีใช้ระยะ่สั้นเมื่อเทียบกับการรักษาด้วยยาอื่นๆ เหตุการณ์ไม่พึงประสงค์ (เช่นอาการของระบบทางเดินอาหารและการเพิ่มของน้ำหนักตัว) มีแนวโน้มมากกว่าในกลุ่มที่ใช้ danazol เมื่อเปรียบเทียบกับการรักษาด้วยยาเม็ดฮอร์โมนโปรเจสตินชนิดรับประทาน เราทราบว่า danazol ไม่ได้อยู่ในการใชโดยทั่วไปสำหรับการรักษา HMB แล้ว
การรักษาด้วยยาเม็ดฮอร์โมนโปรเจสตินแบบระยะยาว (medroxyprogesterone acetate หรือ norethisterone) โดยใช้ยาวันที่ 5 ถึง 26 ของรอบเดือน เป็นที่ด้อยกว่าการรักษาด้วยยาอื่นๆเช่นกัน, ได้แก่ tranexamic acid, ห่วงใส่โพรงมดลูกที่มีฮอร์โมนโปรเจสติน (LNG-IUS) และ ormeloxifene ,แต่ไม่แตกต่างกับห่วงใส่ช่องคลอดชนิดฮอร์โมนรวม ในแง่การลดการสูญเสียเลือดประจำเดือน (MD 16.88, 95% CI 10.93 to 22.84; I2 = 87%; 4 การศึกษา, สตรี 355 ราย, หลักฐานการศึกษาระดับต่ำมาก) ไม่มีหลักฐานที่ชัดเจนของความแตกต่างระหว่างการรักษาด้วยฮอร์โมนโปรเจสตินแบบระยะยาวและการรักษาด้วยยาอื่นๆในแง่ของอาการปวดหัว (OR 1.45, 95% CI 0.40 ถึง 5.31; I2 = 0%; 2 การศึกษา, สตรี 189 ราย; หลักฐานการศึกษาระดับต่ำ) เลือดออกระหว่างการรักษาหรือเลือดออกกะปริบกะปรอยมีแนวโน้มมากขึ้นในสตรีที่ใช้ LNG-IUS (OR 0.18, 95% CI 0.06 ถึง 0.55; I2 = 0%; 3 การศึกษา, สตรี 220 ราย; หลักฐานการศึกษาระดับต่ำ) ไม่มีการทดลองรายงานจำนวนวันที่มีเลือดออกหรือคุณภาพชีวิตสำหรับการเปรียบเทียบนี้
หลักฐานที่สนับสนุนผลการวิจัยเหล่านี้ถูกจำกัดด้วยการที่มีคุณภาพต่ำหรือต่ำมาก ดังนั้นเราจึงไม่แน่ใจเกี่ยวกับผลการวิจัยและมีความเป็นไปได้ที่ผลเหล่านี้อาจเปลี่ยนแปลงได้หากมีุการทดลองอื่นๆเพิ่มเติม
แปลโดย พญ.นันทสิริ เอี่ยมอุดมกาล ภาควิชาสูติศาสตร์และนรีเวชวิทยา คณะแพทยศาสตร์ มหาวิทยาลัยขอนแก่น