คำถามทบทวนวรรณกรรม: เราต้องการทราบว่าการใช้ความดันทางเดินหายใจบวกต่อเนื่อง (CPAP) เทียบกับออกซิเจนเพียงอย่างเดียว จะช่วยลดการเสียชีวิตได้อย่างปลอดภัยหรือไม่ หรือการใช้เครื่องช่วยหายใจในทารกคลอดก่อนกำหนดที่มีอาการหายใจลำบาก
ความเป็นมา: การหายใจลำบากเนื่องจากปอดยังไม่สมบูรณ์เป็นสาเหตุการเสียชีวิตที่พบบ่อยที่สุดในทารกคลอดก่อนกำหนด อาการหายใจลำบากเหล่านี้มักไม่รุนแรงในช่วงแรกหลังคลอดและจะแย่ลงในช่วงไม่กี่ชั่วโมงแรกหรือหลายวันของชีวิต การดูแลทารกที่ป่วยเล็กน้อยตามปกติคือการใช้ออกซิเจน สิ่งนี้อาจให้ผ่านทางหน้ากาก ท่อที่อยู่ในจมูกหรือผ่าน headbox (ห้องหัว Perspex ที่มีการไหลเวียนของออกซิเจนและอากาศ) ทารกที่ป่วยมากจำเป็นต้องใช้เครื่องช่วยหายใจ ซึ่งจะช่วยหายใจให้ทารก ผ่านทางท่อที่สอดเข้าไปในปอดของทารก (ท่อช่วยหายใจ) อย่างไรก็ตาม เครื่องช่วยหายใจในขณะที่สามารถช่วยชีวิตได้อาจทำให้ปอดเสียหายได้ โดยเฉพาะปอดที่ยังไม่สมบูรณ์ ในทารกคลอดก่อนกำหนด ความเสียหายนี้เรียกว่า bronchopulmonary dysplasia (BPD) ภาวะแทรกซ้อนของการช่วยหายใจคือปอดยุบ (pneumothorax) ซึ่งอากาศรั่วจากปอดผ่านรูเข้าไปในช่องว่างระหว่างปอดและเยื่อหุ้มปอด
CPAP เป็นวิธีง่ายๆ ในการช่วยหายใจให้ทารกซึ่งอาจลดความเสียหายของปอด วิธีนี้อาศัยการที่ทารกยังมีการหายใจ ใช้ความดันอย่างต่อเนื่องโดยใช้ท่อในรูจมูก (ง่ามปีกสองข้าง) หน้ากากปิดจมูก (หน้ากากจมูก) หน้ากาก หรือโดยท่อที่อยู่ในปอด (ท่อช่วยหายใจ) วิธีนี้จะเปิดทางเดินหายใจของทารกและทำให้หายใจสะดวกขึ้น
แรงดันลบอย่างต่อเนื่อง (CNP) เป็นอีกทางเลือกหนึ่งของ CPAP ร่างกายของทารกถูกห่อหุ้มในห้องที่ขยายปอดและทำให้หายใจสะดวกขึ้น CNP นั้นยุ่งยากและ CPAP ก็เข้ามาแทนที่ เรายังไม่รวมการศึกษา CNP ในการอัปเดตการทบทวนวรรณกรรมนี้
วันที่สืบค้น: การสืบค้นดำเนินการในวันที่ 30 มิถุนายน 2020
ลักษณะการศึกษา: เรารวมการทดลอง 5 รายการที่รวบรวมทารก 322 คน
การศึกษา 3 รายการดำเนินการในปี 1970 มี 1 การศึกษาในปี 2007 และ 1 การศึกษา ในปี 2020 ในบริบทที่มีทรัพยากรต่ำ มีทารกน้อยคนที่มีน้ำหนักตัวแรกเกิดต่ำกว่า 1000 กรัม การศึกษาทั้งหมดรายงานว่า CPAP ช่วยลดการเสียชีวิตหรือการรักษาที่ล้มเหลว (ซึ่งรวมถึงการเสียชีวิตหรือการช่วยหายใจ) มี 4 การศึกษา รายงานว่า CPAP ลดการใช้เครื่องช่วยหายใจหรือไม่
ผลลัพธ์ที่สำคัญ: เราพบทารกประมาณครึ่งหนึ่งที่ได้รับออกซิเจนเสริมเพียงอย่างเดียวที่การรักษาไม่ได้ผล (เสียชีวิตหรือได้รับการช่วยหายใจ) ดังนั้นหากทารก 1000 คนได้รับการรักษา 519 คน การรักษาจะไม่ได้ผล CPAP ลดการรักษาที่ไม่ได้ผลลงเหลือประมาณหนึ่งในสามเช่นหากทารก 1000 คนได้รับการรักษา 332 คนจะไม่ได้ผลในการรักษา หรือระหว่าง 259 ถึง 425 ต่อ 1000 อย่างไรก็ตามเนื่องจากความเสี่ยงของการมีอคติ ความแตกต่างระหว่างการศึกษา และขนาดตัวอย่างที่น้อย และพื้นที่การศึกษา (มากกว่า 40 ปีที่แล้ว สำหรับการศึกษา 3 รายการ) เราจึงไม่แน่ใจเกี่ยวกับผลนี้ เรายังไม่แน่ใจเช่นกันว่าการช่วยหายใจเพียงอย่างเดียวลดลงหรือไม่ การเสียชีวิตมีแนวโน้มลดลงจาก 235 ต่อ 1000 เหลือระหว่าง 80 ต่อ 1000 และ 195 ต่อ 1000
Pneumothorax อาจพบได้บ่อยกว่ากับ CPAP มีข้อมูลไม่เพียงพอที่จะแสดงว่ามีความแตกต่างของอัตรา BPD หรือไม่ เราไม่มีข้อมูลเกี่ยวกับภาวะแทรกซ้อนที่สำคัญอื่น ๆ หรือมีความแตกต่างในวัยเด็กภายหลังหรือไม่
ในทารกคลอดก่อนกำหนดที่มีอาการหายใจลำบาก การใช้ CPAP เกี่ยวข้องกับการลดลงของการหายใจล้มเหลว การใช้เครื่องช่วยหายใจ และอัตราการเสียชีวิต และอัตราการเกิด pneumothorax เพิ่มขึ้นเมื่อเทียบกับการหายใจเองโดยใช้ออกซิเจนเสริมตามความจำเป็น 3 ใน 5 ของการทดลองเหล่านี้ดำเนินการในทศวรรษ 1970 ดังนั้นการนำผลลัพธ์เหล่านี้ไปใช้กับการปฏิบัติในปัจจุบันจึงไม่ชัดเจน ควรมีการพิจารณาการศึกษาเพิ่มเติมในบริบทที่มีทรัพยากรน้อยและการวิจัยเพื่อกำหนดระดับความดันที่เหมาะสมที่สุด
ภาวะหายใจลำบากโดยเฉพาะกลุ่มอาการหายใจลำบาก (RDS) เป็นสาเหตุสำคัญที่สุดเพียงอย่างเดียวของการเจ็บป่วยและการเสียชีวิตในทารกคลอดก่อนกำหนด ในทารกที่มีภาวะการหายใจไม่เพียงพออย่างต่อเนื่อง การช่วยหายใจด้วยแรงดันบวกเป็นระยะ ๆ (IPPV) และสารลดแรงตึงผิวเป็นวิธีการรักษาตามปกติ แต่เป็นวิธีการที่รุนแรง และอาจส่งผลให้เกิดการบาดเจ็บของทางเดินหายใจและปอด ความดันทางเดินหายใจบวกอย่างต่อเนื่อง (CPAP) ถูกนำมาใช้เพื่อป้องกันและรักษาอาการหายใจลำบาก ตลอดจนการป้องกันภาวะหยุดหายใจ และในการเลิกใช้ IPPV การใช้ในการรักษา RDS อาจลดความต้องการ IPPV และผลสืบเนื่อง
เพื่อตรวจสอบผลของการใช้ความดันขยายตัวอย่างต่อเนื่องในรูปแบบของ CPAP ต่อความต้องการ IPPV และความเจ็บป่วยที่เกี่ยวข้องในทารกคลอดก่อนกำหนดที่หายใจเองแต่มีอาการหายใจลำบาก
เราใช้กลยุทธ์มาตรฐานของ Cochrane Neonatal เพื่อค้นหา CENTRAL (2020, Issue 6); Ovid MEDLINE และ Epub ก่อนการพิมพ์ การอ้างอิงที่กำลังดำเนินการและไม่ได้จัดทำดัชนีรายวันและเวอร์ชันอื่น ๆ และ CINAHL ในวันที่ 30 มิถุนายน 2020 เรายังสืบค้นฐานข้อมูลการทดลองทางคลินิก และรายการอ้างอิงของบทความที่ได้มา สำหรับการทดลองแบบสุ่มที่มีการควบคุม และ quasi-randomised trials
Randomised หรือ quasi-randomised trials ทั้งหมดของทารกคลอดก่อนกำหนดที่มีอาการหายใจลำบากมีสิทธิ์ได้รับการคัดเลือก วิธีการได้แก่ CPAP โดยการใช้หน้ากากง่ามจมูก ท่อหลังโพรงจมูก หรือท่อช่วยหายใจเปรียบเทียบกับการหายใจเองโดยให้ออกซิเจนเสริมตามความจำเป็น
เราใช้วิธีการมาตรฐานของ Cochrane และ Cochrane Neonatal Review Group รวมถึงการประเมินความเสี่ยงของการมีอคติ โดยอิสระต่อกัน และดึงข้อมูลโดยผู้เขียนการทบทวนวรรณกรรม 2 คน ผู้วิจัยประเมินความเชื่อมั่นของหลักฐานที่ได้โดยวิธี GRADE
มีการวางแผนการวิเคราะห์กลุ่มย่อยตามน้ำหนักแรกเกิด (มากกว่าหรือน้อยกว่า 1000 กรัมหรือ 1500 กรัม) อายุครรภ์ (แบ่งกลุ่มที่ประมาณ 28 สัปดาห์และ 32 สัปดาห์) ระยะเวลาในการให้ (เร็วและช้าในช่วงของภาวะหายใจลำบาก ), ความดันที่ใช้ (สูงกับต่ำ) และบริบท (ตติยภูมิเทียบกับโรงพยาบาลที่ไม่ใช่ตติยภูมิ; รายได้สูงเมื่อเทียบกับรายได้ต่ำ)
เราได้รวมการศึกษา 5 รายการที่เกี่ยวข้องกับทารก 322 คน การศึกษา 2 รายการใช้ face mask CPAP การศึกษา 2 รายการใช้ CPAP ทางจมูกและการศึกษา 1 รายการใช้ CPAP ในท่อช่วยหายใจ และความดันลบอย่างต่อเนื่องสำหรับทารกจำนวนน้อยที่ป่วยน้อย สำหรับการอัปเดตนี้เราได้รวมการทดลองใหม่ 1 รายการ
CPAP มีความสัมพันธ์กับความเสี่ยงที่ลดลงของการรักษาล้มเหลว (การเสียชีวิตหรือการใช้เครื่องช่วยหายใจ) (อัตราส่วนความเสี่ยงโดยทั่วไป (RR) 0.64, ช่วงความเชื่อมั่น 95% (CI) 0.50 ถึง 0.82; ความแตกต่างของความเสี่ยงทั่วไป (RD) –0.19, 95% CI - 0.28 ถึง –0.09 จำนวนที่ต้องใช้ในการรักษาเพื่อผลลัพธ์ที่เป็นประโยชน์เพิ่มเติม (NNTB) 6, 95% CI 4 ถึง 11; I 2 = 50%; 5 การศึกษา, ทารก 322; หลักฐานที่มีความเชื่อมั่นต่ำมาก), การใช้เครื่องช่วยหายใจลดลง (อัตราส่วนความเสี่ยงโดยทั่วไป RR 0.72, 95% CI 0.54 ถึง 0.96; RD ทั่วไป –0.13, 95% CI –0.25 ถึง –0.02; NNTB 8, 95% CI 4 ถึง 50; I 2 = 55%; หลักฐานที่มีความเชื่อมั่นต่ำมาก) และต่ำกว่า อัตราการตายโดยรวม (โดยทั่วไป RR 0.53, 95% CI 0.34 ถึง 0.83; RD ทั่วไป –0.11, 95% CI –0.18 ถึง –0.04; NNTB 9, 95% CI 2 ถึง 13; I 2 = 0%; 5 การศึกษาทารก 322; หลักฐานที่มีความเชื่อมั่นปานกลาง) CPAP มีความสัมพันธ์กับความเสี่ยงที่เพิ่มขึ้นของ pneumothorax (อัตราส่วนความเสี่ยงโดยทั่วไป 2.48, 95% CI 1.16 ถึง 5.30; RD โดยทั่วไป 0.09, 95% CI 0.02 ถึง 0.16; จำนวนที่จำเป็นในการรักษาผลลัพธ์ที่เป็นอันตรายเพิ่มเติม (NNTH) 11, 95% CI 7 ถึง 50; I 2 = 0%; 4 การศึกษา, ทารก 274 คน; หลักฐานที่มีความเชื่อมั่นต่ำ) ไม่มีหลักฐานของความแตกต่างของ bronchopulmonary dysplasia ซึ่งหมายถึงการต้องใช้ออกซิเจนที่ 28 วัน (RR 1.04, 95% CI 0.35 ถึง 3.13; I 2 = 0%; 2 การศึกษา, ทารก 209 คน; หลักฐานที่มีความเชื่อมั่นต่ำมาก) การทดลองไม่ได้รายงานการใช้สารลดแรงตึงผิว, เลือดออกในโพรงสมอง, จอประสาทตาผิดปกติของการคลอดก่อนกำหนด, necrotising enterocolitis และผลการพัฒนาระบบประสาทในวัยเด็ก
ผู้แปล ศ.นพ. ภิเศก ลุมพิกานนท์ ภาควิชาสูติศาสตร์และนรีเวชวิทยา คณะแพทยศาสตร์ มหาวิทยาลัยขอนแก่น วันที่ 29 ตุลาคม 2020