ทำไมคำถามนี้จึงสำคัญ
‘ภาวะมุมตาปิด’ (PAC) เป็นภาวะที่ลูกตาไม่สามารถระบายน้ำได้ตามปกติเนื่องจากม่านตา (ส่วนที่มีสีของตา) อุดกั้นช่องทางระบาย การอุดกั้นอาจเกิดขึ้นทันที (ภาวะมุมตาปิดเฉียบพลัน) หรือช้า ๆ (ภาวะมุมตาปิดเรื้อรัง) การอุดกั้นทำให้เกิดการสะสมของน้ำในลูกตาและเพิ่มความดันภายในลูกตา ซึ่งทำลายเส้นประสาทตาและอาจนำไปสู่การสูญเสียการมองเห็นบางส่วนหรือทั้งหมด
การรักษาหลักของภาวะมุมตาปิดคือการหัตถการที่เรียกว่าการยิงเลเซอร์เจาะรูที่ม่านตา (laser peripheral iridotomy, LPI) การยิงเลเซอร์เจาะรูที่ม่านตาทำได้โดยการยิงแสงเลเซอร์เพื่อสร้างรูที่ม่านตาทำให้น้ำในลูกตาระบายออกได้ อย่างไรก็ตาม การยิงเลเซอร์เจาะรูที่ม่านตาไม่ได้เพิ่มการระบายน้ำในลูกตาใน 1 ใน 3 ของผู้ป่วย อีกทางเลือกหนึ่งของการยิงเลเซอร์เจาะรูที่ม่านตาคือการยิงเลเซอร์บริเวณม่านตาเพื่อเปิดมุมตา (laser peripheral iridoplasty, LPIp) ซึ่งใช้เลเซอร์เพื่อปรับรูปร่างของม่านตาเพื่อไม่ให้ปิดกั้นการระบายน้ำ
เราทำการตรวจสอบหลักฐานการวิจัยเพื่อหาว่า LPIp ทำงานได้ดีเพียงใดในผู้ที่มีภาวะมุมตาปิดเรื้อรัง
เราสืบค้นและประเมินหลักฐานอย่างไร
อันดับแรก เราค้นหาวรรณกรรมทางการแพทย์ที่ศึกษาเกี่ยวกับการเปรียบเทียบผลของ LPIp กับการรักษาวิธีอื่น ๆ หรือไม่ให้การรักษา จากนั้นเราเปรียบเทียบผลลัพธ์ และสรุปหลักฐานจากการศึกษาทั้งหมด สุดท้าย เราจึงให้คะแนนความเชื่อมั่นในหลักฐานโดยพิจารณาจากปัจจัยต่าง ๆ เช่น ระเบียบวิธีวิจัยและขนาดประชากร และความสอดคล้องของผลลัพธ์ระหว่างการศึกษา
ผู้วิจัยค้นพบอะไร
เราพบการศึกษา 4 เรื่องในประชากรทั้งหมด 252 คน โดยส่วนใหญ่มาจากเอเชีย การศึกษาดังกล่าวติดตามผู้เข้าร่วมเป็นเวลา 3 ถึง 12 เดือน และเปรียบเทียบการรักษา ดังนี้
- LPIp ร่วมกับ LPI เปรียบเทียบกับ LPI อย่างเดียวในการรักษาเบื้องต้น (กล่าวคือ ในผู้ที่ไม่เคยได้รับการรักษาอื่นสำหรับภาวะมุมตาปิดเรื้อรังมาก่อน)
- LPIp เปรียบเทียบกับการไม่ให้การรักษาในการรักษารอง (กล่าวคือ ในผู้ที่เคยได้รับการรักษาภาวะมุมตาปิดเรื้อรังมาก่อน แต่ยังไม่ได้รับการยิง LPIp) และ
- LPIp เปรียบเทียบกับยาหยอดตา (travoprost 0.004%) เป็นการรักษารอง
LPIp ร่วมกับ LPI เปรียบเทียบกับ LPI เพียงอย่างเดียวในการรักษาเบื้องต้น
หลักฐานบ่งชี้ว่าการยิง LPIp เพิ่มหลังจากยิง LPI อาจพบความแตกต่างเพียงเล็กน้อยหรือไม่มีเลยสำหรับ:
- ความดันลูกตา (2 การศึกษา, 174 คน);
- ความต้องการยาหลังจาก 12 เดือน (1 การศึกษา, 126 คน);
- ความต้องการการรักษาด้วยเลเซอร์หรือการผ่าตัดเพิ่มเติม (1 การศึกษา, 126 คน) และ
- รูปร่างส่วนหน้าของลูกตา (1 เรียน 48 คน)
หลักฐานจากการศึกษา 2 เรื่องแสดงให้เห็นว่า:
- ผลกระทบที่ไม่พึงประสงค์ (เช่น เลือดออกในส่วนหน้าของลูกตา) พบได้ไม่บ่อย และ
- การยิง LPIp เพิ่มหลังจากยิง LPI อาจส่งผลเล็กน้อยหรือไม่มีผลเลยในเรื่องของความถี่ในการเกิดเหตุการณ์ที่ไม่พึงประสงค์
เราไม่ทราบว่าการยิง LPIp เพิ่มหลังจากยิง LPI จะลดการดำเนินของโรคหรือทำให้คุณภาพชีวิตดีขึ้นหรือไม่ เนื่องจากไม่มีการศึกษาใดที่ตรวจสอบเรื่องนี้
LPIp เทียบกับการไม่รักษาในการรักษารอง
เราพบการศึกษาที่มีผู้เข้าร่วม 22 คนที่ศึกษาผลของ LPIp เปรียบเทียบกับการไม่รักษาในด้าน:
- ความดันลูกตา และ
- รูปร่างส่วนหน้าของลูกตา
การศึกษานี้ไม่มีประสิทธิภาพเพียงพอสำหรับเราในการพิจารณาว่าการรักษาแบบใดดีกว่า
การศึกษาไม่ได้ตรวจสอบว่า LPIp ดีกว่าการไม่รักษาในด้าน:
- ชะลอความก้าวหน้าของโรค
- ลดความต้องการในการใช้ยา
- หลีกเลี่ยงความต้องการในการรักษาด้วยเลเซอร์หรือการผ่าตัดอีก หรือ
- ปรับปรุงคุณภาพชีวิต
การศึกษาไม่ได้ตรวจสอบเหตุการณ์ไม่พึงประสงค์
LPIp เทียบกับยาหยอดตา travoprost 0.004% ในการรักษารอง
หลักฐานจากการศึกษา 1 เรื่องในผู้เข้าร่วม 80 คนชี้ให้เห็นว่า ผลของ LPIp กับ travoprost 0.004% อาจมีความแตกต่างเพียงเล็กน้อยหรือไม่มีเลย ในด้าน:
- ความก้าวหน้าของโรค
- ความดันลูกตา
- ความต้องการยาหลัง 12 เดือน และ
- ความต้องการการรักษาด้วยเลเซอร์หรือการผ่าตัดเพิ่มเติม
หลักฐานแสดงให้เห็นว่า:
- ผลกระทบที่ไม่พึงประสงค์พบได้ไม่บ่อย และ
- ความถี่ของเหตุการณ์ไม่พึงประสงค์ระหว่างการรักษาทั้ง 2 อาจมีความแตกต่างกันเพียงเล็กน้อยหรือไม่มีเลย
หลักฐานมีไม่เพียงพอที่จะระบุได้ว่าการรักษามีผลต่อรูปร่างด้านหน้าของลูกตาหรือไม่
เราไม่ทราบว่าการรักษาแบบใดได้ผลดีกว่าในด้านการปรับปรุงคุณภาพชีวิต เนื่องจากไม่มีการศึกษาวิจัยเรื่องนี้
หมายความว่าอย่างไร
หลักฐานแสดงให้เห็นว่า:
- LPIp อาจไม่ดีไปกว่าการรักษาแบบอื่นในภาวะมุมตาปิดเรื้อรัง และ
- เหตุการณ์ไม่พึงประสงค์อาจพบได้บ่อยใน LPIp เช่นเดียวกับการรักษาอื่นๆ ในภาวะมุมตาปิดเรื้อรัง
การทบทวนนี้เป็นปัจจุบันเพียงใด
หลักฐานใน Cochrane Review นี้เป็นข้อมูลปัจจุบันถึงธันวาคม 2020
หลังจากทบทวนผลของ RCTs 4 เรื่องแล้ว พบว่าการใช้ argon LPIp อาจไม่มีประสิทธิผลทางคลินิกเมื่อเปรียบเทียบกับการรักษาวิธีอื่นในผู้ที่มีภาวะมุมตาปิดเรื้อรัง แม้การใช้เลเซอร์ชนิดนี้จะให้ผลดีต่อรูปร่างของช่องหน้าม่านตา แต่ผลการศึกษาที่เผยแพร่จนถึงปัจจุบันไม่ได้สนับสนุนให้ใช้วิธีการรักษานี้ในผู้ป่วยมุมตาปิดเรื้อรัง จากผลลัพธ์เหล่านี้ การวิจัยเพิ่มเติมเกี่ยวกับ LPIp ไม่น่าจะคุ้มค่า
ผู้ป่วยภาวะมุมตาปิดปฐมภูมิจำนวนอย่างน้อย 1/3 ยังคงมีมุมตาปิดอยู่หลังได้รับการยิงเลเซอร์เจาะรูที่ม่านตา และต้องได้รับการพิจารณาเพื่อให้การรักษาเพิ่มเติม การยิงเลเซอร์บริเวณม่านตาเพื่อเปิดมุมตา (LPIp) สามารถใช้ในการรักษาภาวะมุมตาปิดแบบเรื้อรังได้หากมุมตายังคงปิดหลังทำการรักษาด้วยการยิงเลเซอร์เจาะรูที่ม่านตาไปแล้ว การทบทวนก่อนหน้านี้พบว่ามีข้อมูลไม่เพียงพอที่จะระบุประสิทธิผลทางคลินิกเมื่อเทียบกับการรักษาวิธีอื่นๆ นี่คือการปรับปรุงการทบทวนวรรณกรรมที่เผยแพร่ครั้งแรกในปี 2008 และปรับปรุงในปี 2012 โดยทำการตรวจสอบการศึกษาทั้งหมดจนถึงปัจจุบันเพื่อหาว่า LPIp มีประสิทธิผลเหนือตัวเลือกการรักษาอื่นๆ หรือไม่
เพื่อประเมินประสิทธิผลของการยิงเลเซอร์บริเวณม่านตาเพื่อเปิดมุมตาในการรักษาผู้ที่มีภาวะมุมตาปิดเรื้อรัง โดยเปรียบเทียบกับการยิงเลเซอร์เจาะรูที่ม่านตา การรักษาด้วยยาและการไม่ได้รับการรักษาเพิ่มเติม
เราค้นหาในฐานข้อมูลอิเล็กทรอนิกส์ต่างๆ วันที่สืบค้นคือ 20 ธันวาคม 2020
เรารวบรวมเฉพาะการทดลองแบบสุ่มที่มีกลุ่มควบคุม (RCTs) ที่ทำการรักษาด้วย LPIp ในรายที่สงสัยภาวะมุมตาปิดปฐมภูมิ (PACS), รายที่มีภาวะมุมตาปิดปฐมภูมิ (PAC) หรือรายที่มีโรคต้อหินแบบปิดมุมเรื้อรังปฐมภูมิ (PACG) เราไม่จำกัดเพศ อายุ หรือชาติพันธุ์ของผู้เข้าร่วมในการสืบค้น เราไม่ได้รวบรวมการวิจัยที่ประเมินการยิง LPIp ในผู้ที่มีภาวะมุมตาปิดเฉียบพลัน
เราใช้ระเบียบวิธีมาตรฐานตามที่ Cochrane กำหนด ผู้เขียน 2 คนประเมินความเสี่ยงของอคติของการศึกษาอย่างอิสระต่อกันโดยใช้เครื่องมือประเมิน 'ความเสี่ยงของการมีอคติ' ของ Cochrane เรารวบรวมข้อมูลเกี่ยวกับผลข้างเคียงจากการวิจัยต่างๆ
เรารวบรวม RCTs 4 เรื่องซึ่งมีผู้เข้าร่วม 252 คน (276 ตา) โดยรวมแล้ว มีการให้การรักษาที่แตกต่างกัน 3 วิธี และมีการรายงานผลลัพธ์ 15 รายการที่เวลาต่างกัน เราใช้การสังเคราะห์แบบบรรยายเพื่ออธิบายผลการวิจัยส่วนใหญ่เนื่องจากการวิเคราะห์เมตาเป็นไปได้สำหรับผลลัพธ์จำนวนจำกัดเท่านั้น เนื่องจากความหลากหลายในการออกแบบการศึกษาและการประเมินผลลัพธ์
ลักษณะของการศึกษา
ผู้เข้าร่วมเป็นผู้ใหญ่ที่คัดเลือกมาจากการตรวจผู้ป่วยนอกในประเทศสหราชอาณาจักร สิงคโปร์ จีน และเกาหลี โดยมีภาวะสงสัยมุมตาปิดปฐมภูมิ (PACS) ภาวะมุมตาปิดปฐมภูมิ (PAC) หรือโรคต้อหินแบบปิดมุมเรื้อรังปฐมภูมิ (PACG) การศึกษาทั้งหมดเปรียบเทียบการยิง argon LPIp (เป็นการรักษาปฐมภูมิหรือทุติยภูมิ) กับการรักษาทางเลือกหรือไม่มีการรักษาเพิ่มเติม งานศึกษา 3 เรื่องทำการศึกษาแบบกลุ่มคู่ขนาน และการศึกษา 1 เรื่องศึกษาภายในคนเดียวและสุ่มด้วยจำนวนตา การศึกษาทั้งหมดแสดงให้เห็นว่ามีความเสี่ยงสูงของการมีอคติ ไม่มีการปิดบังผู้เข้าร่วมและผู้ประเมินในการทดลองทั้งหมดเนื่องจากลักษณะของการรักษาที่แตกต่างกัน
ผลการศึกษา
LPIp ร่วมกับ LPI เปรียบเทียบกับ LPI เพียงอย่างเดียวสำหรับการรักษาปฐมภูมิ
มีการศึกษา RCTs 2 เรื่องที่ประเมินการใช้ argon LPIp เป็นการรักษาปฐมภูมิร่วมกับการทำ LPI เปรียบเทียบกับการทำ LPI เพียงอย่างเดียว อย่างไรก็ตาม ไม่มีการศึกษาใดรายงานความก้าวหน้าของโรคซึ่งเป็นผลลัพธ์หลัก ผลการศึกษาพบว่า ไม่มีหลักฐานว่า argon LPIp มีผลต่อความดันลูกตาเฉลี่ยสุดท้ายที่ 3 เดือนและ 12 เดือน (ความแตกต่างของค่าเฉลี่ย (MD) 0.39 mmHg ช่วงความเชื่อมั่น (CI) 95% -1.07 ถึง 1.85; I2 = 38%; 2 การศึกษา, ผู้เข้าร่วม 174 คน; หลักฐานมีความเชื่อมั่นต่ำ); การผ่าตัดหรือการยิงเลเซอร์เพิ่มเติมที่ 12 เดือน (อัตราส่วนความเสี่ยง (RR) 1.21, 95% CI 0.66 ถึง 2.21; 1 การศึกษา, ผู้เข้าร่วม 126 คน; หลักฐานมีความเชื่อมั่นต่ำ) หรือค่าเฉลี่ยจำนวนยาที่ต้องหยอดเพิ่มที่ 12 เดือน (MD 0.10, 95% CI -0.34 ถึง 0.54; 1 การศึกษา, ผู้เข้าร่วม 126 คน; หลักฐานมีความเชื่อมั่นต่ำ) ภาวะแทรกซ้อนซึ่งประเมินที่ 3 ถึง 12 เดือน (การศึกษา 2 เรื่อง, ผู้เข้าร่วม 206 คน; หลักฐานที่มีความเชื่อมั่นต่ำ) นั้นอยู่ในระดับเล็กน้อยและพบได้ไม่บ่อย โดยพบระดับเดียวกันระหว่างสองกลุ่ม ภาวะแทรกซ้อนที่รุนแรงเพียงอย่างเดียวที่พบคือ malignant glaucoma 1 รายในกลุ่ม argon LPIp ของการศึกษาหนึ่ง ไม่ได้ประเมินการวัดคุณภาพชีวิต ในการศึกษาอื่น ผู้วิจัยพบว่าไม่มีหลักฐานว่า argon LPIp มีผลต่อการวัดค่า AS-OCT รวมไปถึงค่าความลึกของช่องหน้าลูกตา (MD 0.00 mm, 95% CI -0.10 ถึง 0.10; ผู้เข้าร่วม 24 คน, 48 ตา; หลักฐานมีความเชื่อมั่นต่ำมาก)
LPIp สำหรับการรักษาทุติยภูมิเปรียบเทียบกับการไม่รักษา
RCT 1 เรื่องประเมินการใช้ argon LPIp ในการรักษาทุติยภูมิเปรียบเทียบกับการไม่รักษาเพิ่มเติมในผู้เข้าร่วม 22 คนในช่วง 3 เดือน ไม่มีการประเมินความก้าวหน้าของโรค ความต้องการใช้ยาเพิ่มเติม ภาวะแทรกซ้อน การผ่าตัดหรือการยิงเลเซอร์เพิ่มเติมรวมถึงผลลัพธ์ด้านคุณภาพชีวิต มีเพียงหลักฐานที่มีความเชื่อมั่นต่ำมากเกี่ยวกับค่าความดันลูกตาสูงสุดที่วัดครั้งสุดท้าย (MD -1.81 mmHg, 95% CI -3.11 ถึง -0.51; หลักฐานความเชื่อมั่นต่ำมาก) โดยไม่มีหลักฐานว่ามีผลต่อค่าความดันลูกตาต่ำสุดที่วัดครั้งสุดท้าย (MD -0.31 mmHg, 95% CI -1.93 ถึง 1.31; หลักฐานมีความเชื่อมั่นต่ำมาก) หลักฐานมีความไม่แน่นอนอย่างมากเกี่ยวกับผลของ argon LPIp ต่อค่าใน AS-OCT การทดลองไม่ได้รายงานการวัด AS-OCT สำหรับกลุ่มควบคุม
LPIp สำหรับการรักษาทุติยภูมิเปรียบเทียบกับการให้ยา
RCT 1 เรื่องประเมินการใช้ argon LPIp ในการรักษาทุติยภูมิเปรียบเทียบกับการให้ยา travoprost 0.004% ในผู้เข้าร่วม 80 คนในช่วง 12 เดือน การศึกษานี้รายงานผลลัพธ์หลักซึ่งคือการลุกลามของโรค พบว่าไม่มีหลักฐานว่า argon LPIp มีผลต่อค่าเฉลี่ยของ cup/disk ratio ที่วัดครั้งสุดท้าย (MD -0.03, 95% CI -0.11 ถึง 0.05; หลักฐานมีความเชื่อมั่นต่ำ) นอกจากนี้ ยังพบว่า ไม่มีหลักฐานว่า argon LPIp มีผลต่อค่าความดันลูกตาที่เปลี่ยนแปลงเฉลี่ย (MD -1.20 mmHg, 95% CI -2.87 ถึง 0.47; หลักฐานความเชื่อมั่นต่ำ) และจำนวนเฉลี่ยของยาที่ต้องใช้เพิ่ม (MD 0.42, 95% CI 0.23 ถึง 0.61; หลักฐานมีความแน่นอนต่ำ) ผู้เข้าร่วมหนึ่งรายในกลุ่มที่ได้รับการยิงเลเซอร์ที่ต้องการการผ่าตัดเพิ่มเติม และไม่พบในกลุ่มควบคุม (หลักฐานมีความเชื่อมั่นต่ำ) ไม่มีรายงานเหตุการณ์ไม่พึงประสงค์ที่ร้ายแรง แต่มีภาวะแทรกซ้อนเล็กน้อยโดยผู้เข้าร่วม 2 รายมีความดันลูกตาสูงหลังการยิงเลเซอร์ในกลุ่ม argon LPIp ไม่ได้ประเมินการวัดคุณภาพชีวิต หลักฐานมีความไม่แน่นอนอย่างมากเกี่ยวกับผลของ argon LPIp ต่อค่าใน AS-OCT การทดลองไม่ได้รายงานการวัด AS-OCT สำหรับกลุ่มควบคุม
เหตุการณ์ไม่พึงประสงค์
ข้อมูลเกี่ยวกับเหตุการณ์ไม่พึงประสงค์มีจำกัด มีรายงานอัตราการเกิดเหตุการณ์ไม่พึงประสงค์เท่า ๆ กันในกลุ่มควบคุมและกลุ่มที่ได้รับการรักษา เหตุการณ์ไม่พึงประสงค์ที่ร้ายแรงพบได้น้อย
แปลโดย พญ.สุขุมาล ธนไพศาล ภาควิชาจักษุวิทยา คณะแพทยศาสตร์ มหาวิทยาลัยขอนแก่น เมื่อวันที่ 26 มิถุนายน 2021