คำถามของการทบทวนวรรณกรรม
นักวิจัยได้ทบทวนประสิทธิภาพและความปลอดภัยของการรักษาสตรีที่มีภาวะเยื่อบุโพรงมดลูกเจริญผิดที่ (โรคที่เกิดจากการมีเยื่อเยื่อบุโพรงมดลูกไปเจริญอยู่นอกโพรงของมดลูก) ด้วยการใช้ยา gonadotrophin-releasing hormone (GnRH) agonist เป็นระยะเวลาสามถึงหกเดือนก่อนการทำเด็กหลอดแก้ว (IVF; in vitro fertilisation) และการฉีดเสปิร์มเข้าไปในเซลล์ไข่ (ICSI; intracytoplasmic sperm injection) นักวิจัยมีวัตถุประสงค์เพื่อเปรียบเทียบวิธีการนี้กับการไม่มีการรักษาก่อนที่จะทำ IVF/ICSI, การใช้ยาเม็ดคุมกำเนิดชนิดฮอร์โมนรวมก่อนการรักษา หรือการผ่าตัดเพื่อเอาถุงน้ำรังไข่ชนิด endometriomas ออก (ถุงน้ำรังไข่ที่เป็นผลมาจากภาวะเยื่อบุโพรงมดลูกเจริญผิดที่)
ที่มาและความสำคัญของปัญหา
สตรีหลายคนได้รับผลกระทบจาก endometriosis ประสบกับภาวะมีบุตรยากและส่งผลให้ต้องทำการรักษาด้วยวิธีการทำ IVF/ICSI เป็นที่ทราบกันดีว่า การทำ IVF/ICSI ในสตรีที่มีเยื่อบุโพรงมดลูกเจริญผิดที่ (endometriosis) มีโอกาสสำเร็จต่ำ และมีความพยายามหาวิธีรักษาเพิ่มเติมมากมายก่อนการทำ IVF/ICSI เพื่อเพิ่มอัตราความสำเร็จ การรักษาเหล่านี้รวมถึงการรักษาด้วยการใช้ GnRH ระยะยาว (long-tern GnRH) การรักษาโดยการใช้ยาคุมชนิดรวม (long-term continuous COC) อย่างต่อเนื่องในระยะยาว หรือการผ่าตัดเพื่อเอา endometriomas ออก
ลักษณะของการศึกษา
นักวิจัยพบ randomised controlled trials แปดเรื่อง โดยเปรียบเทียบการรักษาด้วย GnRH ในระยะยาวกับการไม่ใช้ยาก่อนการทำ IVF/ICSI ในสตรีทั้งหมด 640 รายที่มีภาวะ endometriosis หลักฐานที่มีอยู่เป็นปัจจุบันจนถึงเดือน มกราคม 2019
ผลการศึกษาที่สำคัญ
เมื่อเทียบกับการไม่รักษา นักวิจัยไม่แน่ใจว่าการรักษาด้วย GnRH แบบระยะยาวก่อนการทำ IVF/ICSI จะส่งผลต่ออัตราการคลอดมีชีพในสตรีที่มีภาวะ endometriosis หรือไม่ หลักฐานแสดงให้เห็นว่า จากการสันนิษฐาน พบว่าอัตราการคลอดมีชีวิต จากการไม่ใช้ยาเท่ากับ 36% เทียบกับการให้ long-tern GnRH ก่อนการรักษา มีค่าความสำเร็จอยู่ระหว่าง 9%-31% นอกจากนี้นักวิจัยยังไม่แน่ใจว่า การรักษาด้วยวิธีนี้มีอัตราการเกิดภาวะแทรก, อัตราการตั้งครรภ์ทางคลินิก, อัตราการตั้งครรภ์แฝด, อัตราการแท้ง, ค่าเฉลี่ยของจำนวนไข่และจำนวนตัวอ่อน หรือไม่ ไม่มีการศึกษาเปรียบเทียบการรักษาโดยการใช้ long-term GnRH กับการใช้ long-term continous COC หรือ การผ่าตัดเพื่อนำ endometrioma ออก
คุณภาพของหกลักฐาน
หลักฐานมีคุณภาพต่ำมาก ข้อจำกัดหลัก คือ การขาดหลักฐานการปกปิดข้อมูล (blinding) (กระบวนการที่สตรีเข้าร่วมวิจัย ผู้วิจัย ไม่ทราบ intervention ที่ใช้), inconsisitency (ความแตกต่างของการศึกษา) และ imprecision (ความคลาดเคลื่อนแบบสุ่มและ ขนาดของแต่ละวิจัยมีขนาดเล็ก)
การศึกษานี้ยกประเด็นสำคัญเกี่ยวกับการใช้ GnRH ระยะยาวเทียบกับการไม่ใช้ยา ก่อนการทำ IVF/ICSI ในสตรีที่มีภาวะ endometriosis ตรงกันข้ามกับผลการวิจัยก่อนหน้านี้ นักวิจัยจึงไม่แน่ใจว่าการรักษาด้วยการใช้ GnRH ระยะยาวจะกระทบต่ออัตราการคลอดมีชีวิตหรืออัตราการแทรกซ้อนเมื่อเทียบกับการทำ IVF/ICSI นอกจากนี้นักวิจัยยังไม่แน่ใจว่า การรักษาด้วยวิธีนี้มีผลต่ออัตราการเกิดภาวะแทรก, อัตราการตั้งครรภ์ทางคลินิก, อัตราการตั้งครรภ์แฝด, อัตราการแท้ง, ค่าเฉลี่ยของจำนวนไข่และจำนวนตัวอ่อน หรือไม่ ในแง่ของความถูกต้องและคุณภาพต่ำมากของข้อมูลที่มีอยู่, โดยเฉพาะอย่างยิ่งสำหรับผลลัพธ์หลัก, การทดลองที่มีคุณภาพสูงในอนาคตจำเป็นต้องกำหนดผลกระทบของการรักษา GnRH ในระยะยาว ต่อผลลัพธ์ IVF/ICSI, ไม่เพียงแต่เปรียบเทียบในแง่ก่อนการรักษา แต่ยังเทียบกับทางเลือกอื่นๆ ในการรักษา endometriosis
Endometriosis เป็นที่รู้จักกันว่ามีผลกระทบต่อการมีบุตร และมันเป็นเรื่องธรรมดาสำหรับสตรีที่ได้รับผลกระทบจาก Endometriosis ที่จะต้องใช้การรักษาด้วยการทำเด็กหลอดแก้ว (IVF) หรือ การฉีดอสุจิเข้าในเซลล์ไข่ (ICSI) เพื่อเพิ่มโอกาสการตั้งครรภ์ ได้รับการตั้งสมมุติฐานว่า การใช้ long-term GnRH ก่อนการทำ IVF หรือ ICSI สามารถเพิ่มการตั้งครรภ์ การทบทวนคร้งนี้เป็นการทบทวนเพิ่มเติมจาก cochrane reviews ครั้งก่อน (Sallam 2006)
เพื่อประเมินประสิทธิผลและความปลอดภัยของการใช้ gonadotrophin-releasing hormone (GnRH) ระยะยาว (ขั้นต่ำ 3 เดือน) เทียบกับการไม่ใช้ยาหรือการใช้ยาอื่น เช่นการคุมกำเนิดต่อเนื่องในระยะยาว (COC) หรือ การผ่าตัดการรักษาภาวะ endometrioma ก่อนการรักษาด้วยวิธีการทำเด็กหลอดแก้ว (IVF) หรือ และการฉีดเสปิร์มเข้าไปในเซลล์ไข่ (ICSI) ในสตรีที่มีภาวะ endometriosis
นักวิจัยค้นหาฐานข้อมูลอิเล็กทรอนิกส์ จนถึง 8 มกราคม 2019: ใน Cochrane Gynaecology and Fertility Specialised Register of Controlled Trials, CENTRAL via the Cochrane CENTRAL Register of Studies ONLINE (CRSO), MEDLINE, Embase, PsycINFO, Cumulative Index to Nursing and Allied Health Literature (CINAHL) นักวิจัยค้นหาในการทดลองที่ยังไม่ได้ตีพิมพ์และในงานวิจัยที่กำลังดำเนินงาน นอกจากนี้นักวิจัยยังค้นหาใน DARE (Database of Abstracts of Reviews of Effects), Web of Knowledge, OpenGrey, Latin American and Caribbean Health Science Information Database (LILACS), PubMed, Google และรายการอ้างอิงจากเอกสารที่เกี่ยวข้องสำหรับการทดลอง และรายงานอื่นๆ ที่เกี่ยวข้อง
Randomised controlled trials (RCTs) ที่เกี่ยวข้องกับสตรีที่มีการผ่าตัดวินิจฉัย endometriosis เปรียบเทียบการใช้ GnRH ระยะยาวอย่างน้อยสามเดือนก่อนที่จะได้รับการทำ IVF/ICSI เทียบกับการไม่ใช้ยา หรือได้รับยา COC ต่อเนื่องระยะยาว (อย่างน้อย 6 สัปดาห์) หรือเข้ารับผ่าตัดตัดของ endometrioma ภายในหกเดือนก่อนที่จะทำ IVF/ICSI ผลลพธ์หลัก คือ อัตราการเกิดมีชีพและภาวะแทรกซ้อนต่อสตรีได้รับการสุ่ม
ผู้ประพันธ์สองคนประเมินการศึกษาที่เป็นไปตามเกณฑ์การคัดเข้าและประเมินความเสี่ยงของอคติอย่างอิสระต่อกัน นักวิจัยคนที่สามจะถูกปรึกษาในกรณีที่เกิดความขัดแย้ง นักวิจัยได้ติดต่อผู้ประพันธ์การศึกษา เพื่อขอข้อมูลเพิ่มเติม นักวิจัยวิเคราะห์ผล dichotomous โดยใช้ Mantel-Haenszel risk ratios (RRs), 95% confidence intervals (CIs) และ a fixed-effect model สำหรับจำนวนการเกิดเหตุการณ์มีจำนวนน้อย นักวิจัยใช้ Peto odds ratio (OR) ร่วมกับ 95% CI ในการวิเคราะห์ข้อมูล นักวิจัยวิเคราะห์ผลลัพธ์ที่เป็นข้อมูลต่อเนื่อง (continuous outcomes) โดยใช้ mean difference (MD) และ นำเสนอร่วมกับ 95%CI นักวิจัยรายงานควมแตกต่างของการศึกษา (heterogeneity) ด้วย I2 นักวิจัยประเมินคุณภาพของหลักฐานโดยวิธี GRADE
นักวิจัยรวบรวม parallel-design RCTs แปดเรื่อง ผู้เข้าร่วมวิจัยทั้งหมด 640 คน นักวิจัยไม่ได้ประเมินการศึกษาใดๆ ว่ามีความเสี่ยงของการมีอคติต่ำในทุก domains ด้วยข้อจำกัดหลักในแง่ของการขาด blinding จากการใช้ GRADE methodology พบว่าคุณภาพของงานวิจัยอยู่ในระดับต่ำ ถึงต่ำมาก
การใช้ GnRH ระยะยาวเทียบกับการไม่ใช้ยา
นักวิจัยมีความไม่แน่ใจว่าการรักษา GnRH ระยะยาวมีผลต่ออัตราการเกิดมีชีวิต (RR 0.48, 95% CI 0.26 ถึง 0.87; RCT 1 เรื่อง, n = 147; ไม่สามารถคำนวณ I2; หลักฐานมีคุณภาพต่ำมาก) หรือ การเกิดภาวะแทรกซ้อนโดยรวม (Peto OR 1.23, 95% CI 0.37 ถึง 4.14; RCTs 3 เรื่อง, n = 318; I2 = 73%; หลักฐานมีคุณภาพต่ำมาก) เมื่อเทียบกับการรักษาดวยวิธีมาตรฐาน IVF/ICSI นอกจากนี้นักวิจัยไม่แน่ใจว่าการแทรกแซงนี้มีผลต่ออัตราการตั้งครรภ์ทางคลินิก (RR 1.13, 95% CI 0.91 ถึง 1.41; RCTs 6 เรื่อง, n = 552, I2 = 66%; หลักฐานมีคุณภาพต่ำมาก), อัตราการตั้งครรภ์แฝด (Peto OR 0.14, 95% CI 0.03 ถึง 0.56; RCTs 2 เรื่อง, n = 208, I2 = 0%; หลักฐานมีคุณภาพต่ำมาก), อัตราการแท้ง (Peto OR 0.45, 95% CI 0.10 ถึง 2.00; RCTs 2 เรื่อง, n = 208, I2 = 0%; หลักฐานมีคุณภาพต่ำมาก) จำนวนเฉลี่ยของจำนวนฟองไข่ (MD 0.72, 95% CI 0.06 ถึง 1.38; RCTs 4 เรื่อง, n = 385; I2= 81%; หลักฐานมีคุณภาพต่ำมาก) จำนวนเฉลี่ยของตัวอ่อน (MD -0.76, 95% CI -1.33 ถึง -0.19; RCTs 2 เรื่อง, n = 267; I2= 0%; หลักฐานมีคุณภาพต่ำมาก)
การใช้ GnRH ระยะยาวเทียบกับการใช้ COC ต่อเนื่อง
ไม่มีการศึกษาเปรียบเทียบในแง่มุมนี้
การใช้ GnRH ระยะยาวเทียบกับการใช้การผ่าตัดรักษา endometrioma
ไม่มีการศึกษาเปรียบเทียบในแง่มุมนี้
ผู้แปล ผศ.พญ.หลิงลิง สาลัง คณะแพทยศาสตร์ มหาวิทยาลัยขอนแก่น แปลเมื่อ เดือนกุมภาพันธ์ 2020