คำถามของการทบทวนวรรณกรรม
เรามุ่งหวังที่จะค้นหาว่า การหยุดยาซึมเศร้าสำหรับผู้ที่เป็นโรคซึมเศร้าหรือวิตกกังวล ที่กินยาเหล่านี้เป็นเวลา 6 เดือนหรือนานกว่ามีประสิทธิผลและปลอดภัยหรือไม่
เราเปรียบเทียบวิธีการต่างๆในการหยุดยาซึมเศร้าระยะยาวกับการกินยาต่อเนื่อง เราพิจารณาถึงประโยชน์ (เช่นอัตราการหยุดยาที่ประสบความสำเร็จ) และอันตราย เช่นการกลับมาของอาการซึมเศร้าหรือวิตกกังวล (กำเริบ) ผลข้างเคียงและอาการถอน (เช่นอาการที่พบเมื่อหยุดยากล่อมประสาท)
ความเป็นมา
ยาต้านภาวะซึมเศร้าใช้กันอย่างแพร่หลายสำหรับภาวะซึมเศร้าและความวิตกกังวล แนวทางแนะนำว่าควรใช้ยาต้านภาวะซึมเศร้าอย่างต่อเนื่องอย่างน้อย 6 เดือนหลังจากที่เริ่มรู้สึกดีขึ้น และอย่างน้อย 2 ปีหากมีอาการซึมเศร้า 2 ครั้งขึ้นไป หลายคนใช้ยาต้านอาการซึมเศร้านานกว่ามากและอาจทำให้เกิดผลข้างเคียงที่ไม่พึงประสงค์ การใช้ในระยะยาวทำให้เสี่ยงต่ออันตรายที่อาจมีมากกว่าประโยชน์
ลักษณะของการศึกษา
การสืบค้นของเราจนถึงเดือนมกราคม 2020 พบ 33 การศึกษา ซึ่งรวมผู้เข้าร่วมผู้ใหญ่ 4995 คน คนส่วนใหญ่ในการศึกษาเหล่านี้มีภาวะซึมเศร้าซ้ำ (ภาวะซึมเศร้า 2 ครั้งขึ้นไปก่อนที่จะหยุดยาต้านภาวะซึมเศร้า) และส่วนใหญ่ได้รับคัดเลือกจากผู้เชี่ยวชาญด้านการดูแลสุขภาพจิต ในการศึกษา 13 รายการ มีการหยุดใช้ยาต้านภาวะซึมเศร้าทันที; ในการศึกษา 18 รายการ มีการหยุดใช้ยาต้านภาวะซึมเศร้าลงทีละน้อยในช่วงหลายสัปดาห์ ("ค่อยๆ ลด"); ใน 4 การศึกษายังเสนอการช่วยบำบัดทางจิตวิทยา และในการศึกษา 1 รายการ หยุดส่งจดหมายพร้อมคำแนะนำเกี่ยวกับการค่อยๆ ลดลง (tapering) ถึงแพทย์ทั่วไป (GP) วิธีการค่อยๆ ลดส่วนใหญ่ใช้เวลา 4 สัปดาห์หรือน้อยกว่านั้น
ผลการศึกษาที่สำคัญ
เราพบหลักฐานที่มีความเชื่อมั่นต่ำมาก ที่ชี้ให้เห็นว่าการหยุดทันทีอาจทำให้มีความเสี่ยงต่อการกำเริบของโรคสูงขึ้น และไม่มีหลักฐานเพียงพอที่จะแสดงผลต่อการเกิดผลข้างเคียงเมื่อเทียบกับการให้ยาต้านภาวะซึมเศร้าอย่างต่อเนื่อง
เราพบหลักฐานที่มีความเชื่อมั่นต่ำมากที่บ่งชี้ว่า "การค่อยๆลด" ในช่วง สองถึงสามสัปดาห์อาจทำให้มีความเสี่ยงสูงในการกลับมาเป็นซ้ำ และอาจมีผลข้างเคียงเพียงเล็กน้อยหรือไม่มีเลยเมื่อเทียบกับการให้ยาต่อเนื่อง
เราพบหลักฐานความเชื่อมั่นระดับต่ำถึงต่ำมาก ชี้ให้เห็นว่าการหยุดยาต้านอาการซึมเศร้าร่วมกับการให้การบำบัดความรู้ความเข้าใจเชิงป้องกัน (PCT) หรือ MBCT นั้นเป็นไปได้ที่ผู้เข้าร่วมในกลุ่มที่ค่อยๆลดยา ลดลง 40% ถึง 75% และอาจไม่แสดงความแตกต่างในผลต่อการกำเริบของโรค
เราพบหลักฐานที่มีความเชื่อมั่นต่ำที่บ่งชี้ว่าจดหมายแจ้งและคำแนะนำเกี่ยวกับการค่อยๆลดขนาดที่ส่งไปยัง GP อาจไม่มีผลต่อจำนวนผู้ที่หยุดยาต้านอาการซึมเศร้า
เราไม่สามารถหาข้อสรุปเกี่ยวกับอาการถอนยาได้หลังจากหยุดยาต้านอาการซึมเศร้าอย่างทันที หรือทีละน้อยเนื่องจากโดยทั่วไปไม่ได้รับการประเมิน
ไม่มีการศึกษาใดที่ใช้รูปแบบการค่อยๆลด ที่ช้าเกินสองถึงสามสัปดาห์ ค่อยๆลดยาต้านอาการซึมเศร้าในรูปแบบของเหลว หรือใช้แถบค่อยๆลด (tapering strips) (เพื่อให้ค่อยๆลดลงในปริมาณที่ต่ำมาก)
ไม่มีการศึกษาใดที่ศึกษาการหยุดร่วมกับการให้การบำบัดแบบช่วยเหลือ เช่นการช่วยเหลือทางออนไลน์หรือการบำบัดด้วยตนเอง
ความเชื่อมั่นของหลักฐาน
โดยรวมแล้วความเชื่อมั่นของหลักฐานอยู่ในระดับต่ำถึงต่ำมาก ซึ่งหมายความว่าเรามีความเชื่อมั่นในผลลัพธ์ที่จำกัดหรือเพียงเล็กน้อย และการวิจัยใหม่มีแนวโน้มที่จะเปลี่ยนข้อสรุปของเรา เหตุผลหลักสำหรับการประเมินความเชื่อมั่นของหลักฐานคือการทดลองไม่ได้แยกความแตกต่างระหว่างอาการของการกำเริบของโรคซึมเศร้าและอาการถอน นอกจากนี้การศึกษาส่วนใหญ่ไม่ได้ใช้การค่อยๆลด หรือลด "เร็ว" มาก (4 สัปดาห์หรือน้อยกว่านั้น) และการศึกษาเกือบทั้งหมดรวมผู้ที่มีภาวะซึมเศร้าซ้ำ (มากกว่า 2 ครั้ง)
บทสรุป
เราพบการศึกษาเพียงไม่กี่รายการ ที่ตรวจสอบการหยุดยาต้านอาการซึมเศร้าระยะยาว เราไม่แน่ใจว่าแนวทางในการหยุดยาต้านอาการซึมเศร้าระยะยาวที่ศึกษาจนถึงปัจจุบันมีประสิทธิผลและปลอดภัยในผู้ที่เป็นโรคซึมเศร้าซ้ำหรือไม่ ควรปรึกษาแพทย์เมื่อต้องการหยุดยาต้านอาการซึมเศร้า
การศึกษาในอนาคตควรรวมผู้ที่อยู่ในการดูแลเบื้องต้นที่มีอาการซึมเศร้าเพียงครั้งเดียว หรือไม่มีอาการมาก่อนหน้านี้ ผู้สูงอายุและผู้ที่รับประทานยาต้านอาการซึมเศร้าเพื่อรักษาความวิตกกังวล การศึกษาควรลดยาต้านอาการซึมเศร้าอย่างช้าๆ และดูแลการแยกอาการถอนจากการกำเริบของโรค
ปัจจุบันมีการศึกษาค่อนข้างน้อยที่มุ่งเน้นไปที่แนวทางการหยุดยาต้านอาการซึมเศร้าระยะยาว เราไม่สามารถสรุปได้อย่างชัดเจนเกี่ยวกับผลและความปลอดภัยของแนวทางที่ศึกษาจนถึงปัจจุบัน ผลกระทบและความปลอดภัยที่แท้จริงมีแนวโน้มที่จะแตกต่างอย่างมากจากข้อมูลที่นำเสนอ เนื่องจากการประเมินการกำเริบของโรคซึมเศร้า มีความสับสนกับอาการถอน ผลลัพธ์อื่น ๆ ทั้งหมดมีความสับสนกับอาการถอน วิธีการค่อยๆลดขนาด ส่วนใหญ่ใช้เวลา 4 สัปดาห์หรือน้อยกว่านั้น ในการศึกษาด้วยแผนการลดขนาดยาอย่างรวดเร็ว ความเสี่ยงของอาการถอนอาจคล้ายกับการศึกษาโดยใช้การหยุดอย่างฉับพลัน ซึ่งอาจส่งผลต่อประสิทธิผลของวิธีการที่ใช้ ข้อมูลเกือบทั้งหมดมาจากผู้ที่มีภาวะซึมเศร้าซ้ำ
มีความจำเป็นเร่งด่วนสำหรับการทดลองที่จัดการกับ confounding bias อย่างเพียงพอ และแยกแยะการกำเริบของโรคจากอาการถอนอย่างระมัดระวัง การศึกษาในอนาคตควรรายงานผลลัพธ์ที่สำคัญเช่น อัตราการหยุดยาที่ประสบความสำเร็จ และควรรวมประชากรที่มีอาการซึมเศร้าก่อนหน้านี้ 1 ครั้ง หรือไม่เคยมีอาการมาก่อน ในการดูแลแบบปฐมภูมิ ผู้สูงอายุและผู้ที่รับประทานยาแก้ซึมเศร้าสำหรับความวิตกกังวล และใช้แผนลดขนาดเป็นเวลานานกว่า 4 สัปดาห์
อาการซึมเศร้าและความวิตกกังวลเป็นข้อบ่งชี้ที่พบบ่อยที่สุดสำหรับการสั่งยาต้านอาการซึมเศร้า การใช้ยาต้านอาการซึมเศร้าระยะยาวกำลังผลักดันการใช้ยาต้านอาการซึมเศร้าที่เพิ่มขึ้นอย่างมากในนานาประเทศ การสำรวจผู้ใช้ยาต้านอาการซึมเศร้า พบว่า 30% ถึง 50% ของใบสั่งยาต้านอาการซึมเศร้าระยะยาวไม่มีข้อบ่งชี้ การใช้ยาต้านอาการซึมเศร้าโดยไม่จำเป็นทำให้มีความเสี่ยงที่จะเกิดเหตุการณ์ไม่พึงประสงค์ อย่างไรก็ตามไม่มีหลักฐานที่มีความเชื่อมั่นสูงเกี่ยวกับประสิทธิผลและความปลอดภัยของแนวทางการหยุดยาต้านอาการซึมเศร้าระยะยาว
เพื่อประเมินประสิทธิผลและความปลอดภัยของแนวทางการหยุดยาเทียบกับการใช้ยาต้านอาการซึมเศร้าต่อเนื่องระยะยาวสำหรับโรคซึมเศร้าและวิตกกังวลในผู้ใหญ่
เราสืบค้นฐานข้อมูลทั้งหมดสำหรับการทดลองแบบสุ่มที่มีกลุ่มควบคุม (RCT) จนถึงเดือนมกราคม 2020
เราได้รวม RCTs เปรียบเทียบวิธีการหยุดยากับการใช้ยาต้านอาการซึมเศร้าต่อเนื่อง (หรือการดูแลตามปกติ) สำหรับผู้ที่มีภาวะซึมเศร้าหรือวิตกกังวลที่ได้รับยาต้านอาการซึมเศร้าเป็นเวลาอย่างน้อย 6 เดือน วิธีการที่ใช้ประกอบด้วย การหยุดเพียงอย่างเดียว (ทันทีหรือลดลง), การหยุดด้วยการบำบัดทางจิตวิทยา และการหยุดโดยมีวิธีการน้อยที่สุด ผลลัพธ์หลักคือ อัตราการหยุดที่ประสบความสำเร็จ, การกำเริบของโรค (ตามที่กำหนดโดยผู้ประพันธ์ของการศึกษา), อาการถอน และ เหตุการณ์ไม่พึงประสงค์ ผลลัพธ์รองคือ อาการซึมเศร้า, อาการวิตกกังวล, คุณภาพชีวิต, การทำงานทางสังคมและอาชีพ และความรุนแรงของโรค
เราใช้กระบวนการระเบียบวิธีมาตรฐานตามที่ Cochrane กำหนดไว้
เรารวม 33 การศึกษาที่เกี่ยวข้องกับผู้เข้าร่วม 4995 คน การศึกษาเกือบทั้งหมดดำเนินการโดยผู้เชี่ยวชาญด้านการดูแลสุขภาพจิต และรวมผู้เข้าร่วมที่มีภาวะซึมเศร้าซ้ำ (เช่นภาวะซึมเศร้า 2 ครั้งขึ้นไปก่อนที่จะหยุดยา) การศึกษาที่รวบรวมมาทั้งหมดมีความเสี่ยงของอคติสูง ข้อจำกัดหลักของการทบทวนคืออคติเนื่องจากอาการถอน กับอาการกำเริบของภาวะซึมเศร้า อาการถอน (เช่น อารมณ์เบื่อหน่าย เวียนศีรษะ) อาจส่งผลกระทบต่อเกือบทุกผลลัพธ์ รวมถึงเหตุการณ์ไม่พึงประสงค์, คุณภาพชีวิต การทำงานทางสังคม และความรุนแรงของโรค
การหยุดอย่างฉับพลัน
การศึกษา 13 รายการ รายงานการหยุดยาต้านอาการซึมเศร้าอย่างฉับพลัน
หลักฐานที่มีความเชื่อมั่นต่ำมากชี้ให้เห็นว่า การหยุดอย่างฉับพลันโดยไม่ได้รับการช่วยเหลือทางจิตใจ อาจเพิ่มความเสี่ยงต่อการกำเริบของโรค (hazard ration (HR) 2.09, ช่วงความเชื่อมั่น 95% (CI) 1.59 ถึง 2.74; ผู้เข้าร่วม 1373 คน, การศึกษา 10 รายการ) และมีหลักฐานไม่เพียงพอเกี่ยวกับผล ต่อเหตุการณ์ไม่พึงประสงค์ (odds ratio (OR ) 1.11, 95% CI 0.62 ถึง 1.99; ผู้เข้าร่วม 1012 คน, การศึกษา 7 รายการ; I² = 37%) เทียบกับการใช้ยาต้านอาการซึมเศร้าต่อเนื่อง โดยไม่มีการประเมินอาการถอนโดยเฉพาะ หลักฐานเกี่ยวกับผลของการหยุดยาอย่างฉับพลันต่อ อาการถอน (1 การศึกษา) มีความไม่เชื่อมั่นอย่างมาก
การศึกษาเหล่านี้ไม่มี อัตราการหยุดที่ประสบความสำเร็จ เป็นผลลัพธ์หลัก
การหยุดยาโดย "ค่อยๆ ลด"
การศึกษา 18 รายการตรวจสอบการหยุดโดย "ค่อยๆ ลด" (1 สัปดาห์หรือนานกว่านั้น) วิธีการค่อยๆลดส่วนใหญ่ใช้เวลา 4 สัปดาห์หรือน้อยกว่านั้น
หลักฐานที่มีความเชื่อมั่นต่ำมากแสดงให้เห็นว่าการหยุดยาแบบ "ค่อยๆ ลด" อาจทำให้ เสี่ยงต่อการกำเริบของโรคได้ สูงขึ้น (HR 2.97, 95% CI 2.24 ถึง 3.93; ผู้เข้าร่วม 1546 คน, 13 การศึกษา) โดยมี เหตุการณ์ไม่พึงประสงค์ไม่แตกต่างกันหรือแตกต่างน้อยมาก (OR 1.06, 95% CI 0.82 ถึง 1.38; ผู้เข้าร่วม 1479 คน, การศึกษา 7 ครั้ง; I² = 0%) เมื่อเทียบกับการใช้ยาต้านอาการซึมเศร้าต่อเนื่องโดยไม่มีการประเมินเฉพาะของอาการถอน หลักฐานเกี่ยวกับผลของการหยุดยาอย่างฉับพลันต่อ อาการถอน(1 การศึกษา) มีความไม่เชื่อมั่นอย่างมาก
การหยุดยาด้วยการสนับสนุนทางจิตวิทยา
การศึกษา 4 รายการรายงานว่าการหยุดด้วยการช่วยเหลือทางจิตวิทยา หลักฐานที่มีความเชื่อมั่นต่ำมาก แสดงให้เห็นว่าการเริ่มใช้การบำบัดความรู้ความเข้าใจเชิงป้องกัน (PCT) หรือ MBCT ร่วมกับ "การค่อยๆลด" อาจส่งผลให้ อัตราการหยุดยาสำเร็จ 40% ถึง 75% ในกลุ่มที่หยุดยา (ผู้เข้าร่วม 690 คน, 3 การศึกษา) มีการขอข้อมูลจากกลุ่มควบคุมในการศึกษาเหล่านี้ แต่ยังไม่ได้รับ
หลักฐานที่มีความเชื่อมั่นต่ำ แสดงให้เห็นว่าการหยุดยาร่วมกับวิธีการทางจิตใจอาจไม่มีผลหรือมีผลน้อยต่อการ กำเริบของโรค (HR 0.89, 95% CI 0.66 ถึง 1.19; ผู้เข้าร่วม 690 คน, 3 การศึกษา) เมื่อเทียบกับการใช้ยาต้านอาการซึมเศร้าต่อเนื่อง ไม่ได้วัด อาการถอน ไม่สามารถรวบรวมข้อมูลเกี่ยวกับ เหตุการณ์ไม่พึงประสงค์ ได้เนื่องจากข้อมูลไม่เพียงพอ (3 การศึกษา)
การยุติโดยมีวิธีการที่ใช้น้อยที่สุด
หลักฐานความเชื่อมั่นต่ำจากการศึกษา 1 รายการชี้ให้เห็นว่าจดหมายถึงแพทย์ทั่วไป (GP) เพื่อทบทวนการรักษาด้วยยากล่อมประสาทอาจไม่มีผลหรือมีผลน้อยต่อ อัตราการหยุดยาที่ประสบความสำเร็จ เมื่อเทียบกับการดูแลตามปกติ (6% เทียบกับ 8% ผู้เข้าร่วม 146 คนการศึกษา 1 รายการ) หรือการกำเริบของโรค (อัตราการกำเริบของโรค 26% เทียบกับ 13%; ผู้เข้าร่วม 146 คน, การศึกษา 1 รายการ) ไม่มีข้อมูลเกี่ยวกับ อาการถอน หรือ เหตุการณ์ไม่พึงประสงค์
ไม่มีการศึกษาใดที่ใช้วิธีการทางจิตวิทยาที่มีความเข้มข้นต่ำ เช่นการช่วยเหลือทางออนไลน์ หรือสูตรยาที่เปลี่ยนแปลงซึ่งช่วยให้สามารถลดปริมาณลงได้ในขนาดต่ำในช่วงหลายเดือน มีข้อมูลไม่เพียงพอสำหรับคนส่วนใหญ่ที่ใช้ยาต้านภาวะซึมเศร้าในชุมชน (เช่นผู้ที่มีอาการซึมเศร้าเพียงครั้งเดียวหรือไม่มีเลย) สำหรับผู้ที่มีอายุ 65 ปีขึ้นไปและสำหรับผู้ที่รับประทานยาแก้ซึมเศร้าสำหรับอาการวิตกกังวล
แปลโดย ศ.นพ.ภิเศก ลุมพิกานนท์ ภาควิชาสูติศาสตร์และนรีเวชวิทยา คณะแพทยศาสตร์ มหาวิทยาลัยขอนแก่น 5 พฤษภาคม 2021