研究问题是什么？
患有慢性肾病（chronic kidney disease, CKD）的人患心脏病和肾功能下降的风险更高。尿液中蛋白质含量的增加是肾应激的标志，并且与肾功能下降有关。用于降低血压和降低尿液中蛋白质水平的药物——特别是血管紧张素转化酶抑制剂（angiotensin-converting enzyme Inhibitors, ACEi）和血管紧张素受体阻滞剂（angiotensin receptor blockers, ARB）——仍然是预防CKD肾功能下降的核心治疗方法。
然而，使用这些药物保护肾功能可能是不全面的，而添加醛固酮拮抗剂（阻滞剂）（例如，螺内酯、坎利酮、依普利酮或finerenone）可能能更好地长期保护肾功能。通过阻止醛固酮的产生，肾脏能够排泄更多的水，从而降低血压。然而，该药物会引起包括男性乳房组织增大的副作用，并且当与ACEi或ARB一起使用时，可能会导致患者血液中钾含量过高或肾功能下降。
我们做了什么？
我们评价了现有关于在CKD患者的标准治疗中添加醛固酮阻滞剂的研究，希望获知该药物是否能够减缓患者肾功能的下降以及减少随后对透析或肾移植的需求。我们研究了该药物是否减少了心脏病的发病、降低了尿液中的蛋白质含量或改善了血压。我们还研究了醛固酮阻滞剂在男性乳房增大的风险、血液中的钾含量以及对肾功能的短期影响方面是否安全。
我们发现了什么？
我们发现，在患者目前的药物（ACEi或ARB）中添加醛固酮阻滞剂，可以降低其尿液中的蛋白质及其收缩压。患者肾功能有所下降，但对其生存的影响尚不确定。添加醛固酮阻滞剂会增加血液中钾的含量。因而可能需要更换药物、进行额外的血液检查，并且可能会带来潜在的伤害。醛固酮阻滞剂治疗也增加了短期肾功能下降和男性乳房组织增大的风险。
研究结论
目前尚不清楚醛固酮阻滞剂是否能够保护CKD患者的肾功能或预防心脏病。
醛固酮拮抗剂添加到ACEi或ARB（或两者）中对蛋白尿CKD患者死亡、主要心血管事件和肾衰竭风险的影响尚不确定。醛固酮拮抗剂可能会降低轻度至中度CKD成人的蛋白尿、eGFR和收缩压，但当添加ACEi和/或ARB时可能会增加高钾血症、急性肾损伤和男性乳房发育症的风险。
血管紧张素转换酶抑制剂（angiotensin-converting enzyme inhibitors, ACEi）和血管紧张素受体阻滞剂（angiotensin receptor blockers, ARB）的治疗已用于减少蛋白尿和延缓慢性肾病（chronic kidney disease, CKD）的进展。然而，这些疗法可能无法完全解决蛋白尿的问题，但可以添加醛固酮拮抗剂以进一步预防CKD的进展。本综述是对首次发表于2009年、更新于2014年的Cochrane综述的再次更新。
评价醛固酮拮抗剂（选择性（依普利酮）、非选择性（螺内酯或坎利酮）或非甾体盐皮质激素拮抗剂（finerenone））对患有CKD并伴有蛋白尿问题（肾病和非肾病范围）的成人的影响：以患者为中心的治疗终点包括肾衰竭（之前称为终末期肾病（end-stage kidney disease, ESKD））、主要心血管事件和死亡（任何原因）；肾功能问题（蛋白尿、估计肾小球滤过率（estimated glomerular filtration rate, eGFR）和血清肌酐加倍）；血压问题；和不良事件（包括高钾血症、急性肾损伤和男性乳房发育症）。
我们通过与使用与本综述相关的检索词的文献检索信息专员（Information Specialist）联系，检索了截至2020年1月13日的Cochrane肾脏和移植研究注册库（Cochrane Kidney and Transplant Register of Studies）。通过检索CENTRAL、MEDLINE和EMBASE，会议论文集、国际临床试验注册库（International Clinical Trials Register，ICTRP）检索入口和ClinicalTrials.gov以确定研究。
我们纳入了在蛋白尿CKD受试者中比较醛固酮拮抗剂结合ACEI或ARB（或两者）与其他抗高血压治疗方法或安慰剂治疗的随机对照试验（randomised controlled trials, RCT）和准RCT。
两位作者独立评价了研究质量并提取了资料。我们使用随机效应meta分析总结数据。我们将汇总治疗估计值表示为二分类变量的风险比（risk ratio, RR）和连续变量的平均差（mean difference, MD），或在使用不同量表及其95%置信区间（confidence interval, CI）时的标准化平均差 (standardised mean difference, SMD)。我们使用Cochrane工具来评价偏倚风险。还使用GRADE来评价证据的质量。
纳入44项研究（5745名受试者）。在大多数研究中，评价的方法学领域的偏倚风险不明确或风险高。12项研究存在充分的随机序列生成，5项研究存在分配隐藏，18项研究对受试者和研究人员施盲，15项研究对结局评价施盲，24项研究报告了完整结局。
除了ACEi或ARB（或两者）之外，还纳入了所有将醛固酮拮抗剂与安慰剂治疗或标准治疗进行比较的研究。所有研究均不能够检测出患者水平结局的差异，包括肾衰竭、主要心血管事件或死亡。
醛固酮拮抗剂与安慰剂治疗或标准治疗相比对肾衰竭的影响不确定（2项研究，84名受试者：RR=3.00，95%CI [0.33, 27.65]，I²=0%；极低质量证据），死亡（3项研究，421名受试者：RR=0.58，95%CI [0.10, 3.50]，I²=0%；低质量证据）和心血管事件（3项研究，1067名受试者：RR=0.95，95%CI [0.26, 3.56]； I²=42%；低质量证据）。醛固酮拮抗剂与安慰剂治疗或标准治疗相比可能会减少蛋白质排泄（14项研究，1193名受试者：SMD=-0.51，95%CI [-0.82, -0.20]，I²=82%；极低质量证据）、eGFR（13项研究，1165名受试者，MD=-3.00mL/min/1.73 m²，95%CI [-5.51, -0.49]，I²=0%，低质量证据）和收缩压（14项研究，911名受试者：MD=-4.98mmHg，95%CI [-8.22, -1.75]，I²=87%；极低质量证据）。
醛固酮拮抗剂与安慰剂或标准治疗相比可能会增加高钾血症的风险（17项研究，3001名受试者：RR=2.17，95%CI [1.47, 3.22]，I²=0%；中等质量证据），急性肾损伤（5项研究，1446名受试者：RR=2.04，95%CI [1.05, 3.97]，I²=0%；中等质量证据）和男性乳房发育症（4项研究，281名受试者：RR=5.14，95%CI [1.14, 23.23]，I²=0%；中等质量证据）。
非选择性醛固酮拮抗剂加ACEi或ARB与利尿剂加ACEi或ARB相比对蛋白质排泄的影响不确定（2项研究，139名受试者：SMD=-1.59，95%CI [-3.80, 0.62]，I²=93%；极低质量证据）但可能会增加血清钾（2项研究，121名受试者：MD=0.31mEq/L，95%CI [0.17, 0.45]，I²=0%；低质量证据）。选择性醛固酮拮抗剂与ACEi或ARB（或两者）对比可能会增加高钾血症的风险（2项研究，500名受试者：RR=1.62，95%CI [0.66, 3.95]，I²=0%；低质量证据）。尚无足够的研究来进行meta分析以比较非选择性醛固酮拮抗剂和钙通道阻滞剂、选择性醛固酮拮抗剂加ACEi或ARB（或两者）和硝酸盐加ACEi或ARB（或两者）和非甾体盐皮质激素拮抗剂和选择性醛固酮拮抗剂。
译者：李智（北京中医药大学人文学院翻译硕士），审校：徐添天（北京中医药大学循证医学中心）。2022年1月18日。简体中文翻译由Cochrane中国协作网成员单位，北京中医药大学循证医学中心翻译传播工作组负责，联系方式：tina000341@163.com