系统综述问题
我们评价了使用合成的应激激素/糖皮质激素治疗儿童急性淋巴细胞白血病（acute lymphoblastic leukaemia, ALL）后抑制应激系统/下丘脑-垂体-肾上腺（system/hypothalamic-pituitary-adrenal, HPA）轴的证据（多久发生一次？抑制持续多久？）。
研究背景
ALL是儿童中最常见的癌症类型。糖皮质激素（如泼尼松和地塞米松）在ALL的治疗中起着非常重要的作用。然而，大剂量糖皮质激素会导致应激轴（医学术语，即下丘脑-垂体-肾上腺（hypothalamic-pituitary-adrenal, HPA）受到抑制。应激或HPA轴受到抑制会导致皮质醇产生不足。皮质醇是在人体中发现的天然应激荷尔蒙。当这种激素产生不足时，对应激源（例如创伤、手术、炎症）的反应可能会出现障碍，并且对感染的防御可能不足。因此，皮质醇产生不足仍然是儿童发病和死亡的原因。尚不清楚糖皮质激素治疗儿童急性淋巴细胞白血病（ALL）后HPA轴受到抑制的发生情况及持续时间。
研究特征
该系统综述纳入8项队列研究和2项随机研究，共涉及298名患者。所有研究均评价了接受糖皮质激素治疗All的儿童患者的肾上腺功能。当前证据截止到2016年12月。这些研究均未评价在下丘脑、垂体或两者层面的HPA轴。由于存在异质性，我们无法合并不同研究的结果。
主要研究结果
在糖皮质激素治疗完成后的头几天，几乎所有儿童都出现了肾上腺功能不全。大多数儿童在几周内康复，但少数儿童肾上腺功能不全持续长达34周。三项研究调查了接受泼尼松和接受地塞米松（两种糖皮质激素）的儿童之间在肾上腺功能不全持续时间方面的差异。这三项研究中有两项没有发现差异。在另一项研究中，接受泼尼松治疗的儿童比接受地塞米松治疗的儿童恢复得更快。此外，用某类抗真菌药物（氟康唑）治疗似乎会延长肾上腺功能不全的持续时间。两项研究对此进行了调查。最后，两项研究评价了感染或应激表现作为肾上腺功能不全风险因素的发生情况。一项研究发现没有关系。另一项研究报告，感染增加与肾上腺功能不全持续时间延长有关。
需要更多高质量的研究来确定HPA轴受到抑制的确切发生情况和持续时间。然后可以制定适当的糖皮质激素替代疗法指南。
证据质量
所有纳入的研究都存在一定的偏倚风险。
我们得出的结论是，肾上腺功能不全通常出现在停止糖皮质激素治疗儿童ALL后的头几天，但确切持续时间尚不清楚。没有关于下丘脑和垂体层面的可用资料；因此，我们无法就这些结局得出任何结论。在停用糖皮质激素治疗儿童的ALL后的最初几周内，临床医生可能考虑在严重应激期间开具糖皮质激素替代疗法，以降低危及生命的并发症的发生风险。然而，我们需要更多的高质量研究来为糖皮质激素替代治疗的循证指南提供信息。
因为这些治疗可能会延长肾上腺功能不全的持续时间，尤其是当给药剂量超过10mg/kg/d时，所以接受氟康唑或类似抗真菌药物治疗的患者应特别注意。
最后，在专门为此目的设计的一项更大规模、独立的研究中进一步研究当前感染/应激与肾上腺功能不全之间的关系是有意义的。
糖皮质激素在急性淋巴细胞白血病（acute lymphoblastic leukaemia, ALL）的治疗中起重要作用。然而，超生理剂量可抑制下丘脑-垂体-肾上腺（hypothalamic-pituitary-adrenal, HPA）轴。抑制HPA轴导致的皮质醇反应降低可能引起应激反应障碍和宿主对感染的防御不足，这仍然是发病和死亡的原因。抑制通常发生在糖皮质激素治疗停止后的最初几天，但确切持续时间尚不清楚。本系统综述是对之前发表的Cochrane系统综述的第二次更新。
评价糖皮质激素治疗儿童急性淋巴细胞白血病（ALL）（每个周期）后HPA轴受到抑制的发生情况及持续时间。
我们检索了Cochrane对照试验中心注册库（Cochrane Central Register of Controlled Trials, CENTRAL；2016年第11期）、MEDLINE/PubMed（1945年至2016年12月）及 EMBASE/Ovid（1988年至2016年12月）。此外，我们检索了相关文章、会议论文集（2005年至2016年（含）国际儿科肿瘤学会（International Society for Pediatric Oncology）、美国临床肿瘤学会（American Society of Clinical Oncology），以及2014年至2016年（含）美国儿科血液/肿瘤学会（American Society of Pediatric Hematology/Oncology））的参考文献列表，以及正在进行中的试验数据库（通过 http://www.controlled-trials.com 检索国际标准注册临床/社会研究编号（International Standard Registered Clinical/Social Study Number, ISRCTN）注册库、通过美国临床试验注册平台（www.clinicaltrials.gov）检索美国国立卫生研究院注册库（National Institutes of Health, NIH）、通过apps.who.int/trialsearch检索世界卫生组织（World Health Organization, WHO）的国际临床试验注册平台（International Clinical Trials Registry Platform, ICTRP））。
除少于10名儿童的病例报告和病例系列外，所有研究设计均评价了糖皮质激素治疗儿童All对HPA轴功能的影响。
两名综述作者独立进行研究筛选。一位综述作者提取资料并评价了“偏倚风险”，另一位综述作者检查了此信息。
我们确定了10项研究（共298名儿童；本次更新我们确定了两项研究），包括两项评价肾上腺功能的随机对照试验（randomised controlled trial, RCT）。纳入的研究均未评价在下丘脑、垂体或两者层面的HPA轴。由于研究之间存在显著差异，我们无法合并结果。所有研究均存在偏倚风险问题。纳入的研究表明，几乎所有儿童在停止糖皮质激素治疗儿童ALL后的头几天都会出现肾上腺功能不全。大多数儿童在几周内康复，但少数儿童肾上腺功能不全持续长达34周。
纳入的研究评价了（长期）肾上腺功能不全的几个风险因素。首先，包括两项RCT在内的三项研究调查了泼尼松和地塞米松在肾上腺功能不全的发生率和持续时间方面的差异。RCT发现泼尼松组和地塞米松组之间没有差异。在另一项（观察性）研究中，接受泼尼松治疗的儿童比接受地塞米松治疗的儿童恢复得更早。其次，两项研究评价了氟康唑治疗，它似乎延长了肾上腺功能不全的持续时间。其中一项研究报告，只有当儿童接受剂量高于10mg/kg/d的氟康唑时，才会出现这种效果。最后，两项研究评价了感染、应激发作或这两者作为肾上腺功能不全风险因素的发生情况。在其中一项研究（RCT）中，试验作者发现感染/应激的发生与肾上腺功能不全之间没有关系。另一项研究发现，感染增加与肾上腺功能不全持续时间延长有关。
译者：徐澜丹（北京中医药大学人文学院2020级英语中医药国际传播方向），审校：杨端虹（北京中医药大学循证医学中心），2023年8月14日。简体中文翻译由Cochrane中国协作网成员单位，北京中医药大学循证医学中心翻译传播工作组负责，联系方式：tina000341@163.com