研究背景
微血管外科手术是指在手术显微镜下进行的涉及小血管的任何外科手术，例如，用于将截肢部位的动脉和静脉修进行修复。这些血管的直径通常为1毫米至2毫米。再植是完全分离的身体部位的重新连接，最常见的再植部位是手指和拇指。这通常被称为断指再植。原则上，断指再植不仅包括恢复动脉和静脉的血流，还包括恢复脚趾，手指或拇指的骨骼，并在必要时修复肌腱和神经。由于血管内血栓的形成，一个或多个修复血管的阻塞(堵塞)会导致再植失败。抗凝药物可用于减少凝血，并且可能预防此类并发症。因此，抗凝剂如普通肝素（unfractionated heparin, UFH）已被用于防止断指再植后血栓形成。目前尚不清楚低分子量肝素（low molecular weight heparin, LMWH）是否具有类似的益处。
主要研究结果
随机对照试验(randomised controlled trial, RCT)是一种临床研究，人们在其中有同等的机会接受治疗或比较。该系统综述确定了四项RCT，将低分子肝素（LMWH）与普通肝素（UFH）或无低分子肝素（LMWH）进行比较。该试验共包括258位受试者，其中至少有273根手指或脚趾被重新移植。证据更新至2020年3月17日。这些试验报告的结果和报告方式不同，因此我们无法合并所有数据。
三项试验表明，与UFH相比，LMWH在再植成功率、血管阻塞导致的微血管功能不全(小血管阻塞导致的血流不佳)和出血等副作用方面没有证据显示有益处。在一项研究中，没有证据表明使用LMWH或不使用LWMH在再植成功率上有明显差异。同样，在需要进一步微血管手术(再探查或切口)的血流量减少(微循环受损)，或由于血管堵塞导致微血管功能不全的原因的发生率方面，通过分析，没有证据显示有明显差异。
有限的证据（我们判断为低到非常低质量）表明，与UFH或无LMWH相比，LMWH在提高再植成功率或防止微血管闭塞方面没有明显的益处。
证据质量
由于研究设计和报告的局限性，证据的总体确定性很低。例如，这些研究没有采取措施对患者隐瞒他们接受了何种治疗，而且他们报告了原始计划中未提及的结果。纳入研究的样本量不足以提供准确的疗效评价。有必要进行大型的研究来减少这些研究的局限性。
基于4项随机对照试验，目前有低到非常低质量证据表明，与UFH相比，LMWH在再植成功率或因血管闭塞导致的微血管功能不全方面没有益处(按手指或受试者分析)。LMWH的再植成功率相近；当将LMWH与无LMWH进行比较时，静脉和动脉微血管供血不足的发生率表明两组之间无明显差异(按手指分析)。UFH和LMWH之间的并发症和不良反应发生率相似。比较LMWH与UFH或不使用LMWH时，没有足够的证据得出任何关于凝血作用的结论。由于实施和报告偏见以及结果的不精确性，降低了证据质量。有必要进行更多有力的研究，以提供高质量证据。
微血管吻合后修复血管的通畅程度是断指再植成功的关键。抗血栓药物经常用于防止血管闭塞。据报道，低分子量肝素（low molecular weight heparin, LMWH）在外周血管外科手术中与普通肝素（unfractionated heparin, UFH）一样有效，但不良反应较少。它在微血管外科手术（如手指再植）中的益处尚不清楚。本综述是对2013年首次发表的综述的更新。
评价皮下LMWH治疗是否能提高创伤性截肢后断指再植患者的手指的挽救率。
Cochrane血管信息专家检索了Cochrane血管专业注册库（Cochrane Vascular Specialised Register）、Cochrane对照试验中心注册库（Cochrane Central Register of Controlled Trials, CENTRAL）、MEDLINE、Embase、AMED、CINAHL和世界卫生组织国际临床试验注册平台和ClinicalTrials.gov试验注册库，检索日期截止到2020年3月17日。作者于2020年3月17日检索PubMed、中国知网(CNKI)和中国电子期刊服务(CEPS)，并从相关文献列表中寻找其他试验。
我们纳入了随机或类随机对照试验，对创伤性断指后接受断指再植的受试者进行LMWH治疗与任何其他治疗的比较。
两位综述作者(PL，CC)使用Cochrane的“偏倚风险”工具独立提取资料并评价纳入试验的偏倚风险。通过讨论解决意见分歧。使用GRADE评价证据的质量。
我们在这次更新中加入了两个新的随机试验，使纳入的试验总数达到4个。他们总共纳入了258名受试者，至少273根手指来自中国的医院。三项研究将LMWH与UFH进行了比较，一项研究将LMWH与无LMWH进行了比较。受试者的平均年龄在24.5岁到37.6岁之间。在报告受试者性别的研究中，共有145名男性和59名女性。由于所有研究均处于实施或报告偏倚（或两者都有）的高风险中，并且由于受试者人数少，导致结果的准确性不高，因此将证据质量降低为低或非常低。
三项比较LMWH与UFH的研究报告了使用不同分析单位（受试者或者手指）的再植成功率，因此我们无法合并所有三项研究的数据（一项研究报告了受试者和手指的结果）。没有证据表明LMWH组与UFH组相比在成功再植中获益，无论结果是否按受试者人数报告（风险比（risk ratio, RR）=0.98, 95％置信区间（confidence interval, CI） [0.87, 1.10]；130名受试者，2项研究；极低质量证据）；或按手指数（RR=0.97, 95％CI [0.90, 1.04]；200根手指，2项研究；低质量证据）。没有研究报告需要手术或非手术治疗的微循环受损的发生率，或任何系统性/其他原因的微血管功能不全。没有证据表明LMWH和UFH组之间发生动脉闭塞（RR=1.08, 95％CI [0.16, 7.10]；54位受试者，1项研究；非常低质量证据）或静脉闭塞（RR=0.81, 95%CI [0.20, 3.27]；54位受试者，1项研究；非常低质量证据）之间存在差异。两项研究报告了不良事件。LMWH和UFH组未显示伤口出血差异的证据（RR=0.53, 95％CI [0.23, 1.23]；130名受试者，2项研究；低质量证据），血尿（RR=0.43, 95％CI [0.09, 2.11]；130名受试者，2项研究；极低质量证据），瘀斑（RR=0.82, 95％CI [0.21, 3.19]；130名受试者，2项研究；非常低质量证据），鼻出血（RR=0.27, 95％CI [0.03, 2.32]；130名受试者，2项研究；非常低质量证据），牙龈出血（RR=0.18, 95％CI [0.02, 1.43]；130名受试者，2项研究）和大便潜血（RR=0.27, 95％CI [0.03, 2.31]；130名受试者，2项研究，非常低质量证据）。由于三项研究中使用了不同的定义和检查，所以我们不能将凝血异常的数据汇总起来。
一项研究比较了LMWH与无LMWH。按手指分析，LMWH组的再植成功率据报道为91.2％，对照组为82.1％（RR=1.11, 95％CI [0.93, 1.33]；73根手指，1项研究；非常低质量证据）。按手指分析，LMWH组需要再次手术探查的微循环受损率为11.8%，对照组为17.9% （RR=0.86, 95％CI [0.21, 3.58]；73根手指，1项研究；非常低质量证据）。LMWH组34指中有5指(14.7%)发生微循环损伤，对照组39指中有8指(20.5%)发生微循环损伤(RR=0.72, 95%CI [0.26, 1.98]；73根手指，非常低质量证据)。按手指分析，LMWH组由动脉闭塞引起的微血管供血不足为11.8％，对照组为17.9％（RR=0.66, 95%CI [0.21, 2.05]；73根手指，1项研究；非常低质量证据），以及LMWH组静脉闭塞率为14.7％，而对照组为20.5％（RR=0.72，95％CI [0.26, 1.98]；73根手指，1项研究；非常低质量证据）。本研究没有报告并发症或不良反应。
译者：李海燕（北京中医药大学），审校：朱思佳（北京中医药大学循证医学中心）。2021年9月23日。简体中文翻译由Cochrane中国协作网成员单位，北京中医药大学循证医学中心翻译传播工作组负责，联系方式：tina000341@163.com