本综述的目的是什么？
Cochrane系统综述的目的是比较两种不同的角膜移植手术：后弹力层角膜内皮移植术（Descemet’s membrane endothelial keratoplasty，DMEK）和后弹力层剥离自动化角膜内皮移植术（Descemet’s stripping automated endothelial keratoplasty，DSAEK）。Cochrane系统综述的作者收集并分析了所有相关的研究来回答这个问题，共纳入4项研究。
主要信息
与DSAEK相比，DMEK对于提高视力的效果更好。DMEK可能会导致并发症发生率增加，但是这些并发症并不经常发生，而且可以在不进行进一步手术的情况下加以处理。
本系统综述研究了什么？
角膜是眼睛前面的一层清晰（透明）的物质。在某些情况下，如费氏角膜内皮营养不良，排列在角膜内侧（内皮）的细胞就会出现问题。这会导致视力模糊。医生可以通过做角膜移植来恢复视力，即用供体组织替换角膜组织。当只更换内皮时，这就是“后弹力层角膜内皮移植术”，或者说DMEK。另一种角膜移植是替代内皮以及角膜中的下一层组织。这就是所谓的“后弹力层剥离自动化角膜内皮移植术”，或者说DSAEK。
Cochrane系统综述的作者旨在探索DMEK或DSAEK术后视力是否得到提升，以及手术并发症如何。
本综述的主要结果是什么？
Cochrane系统综述作者发现了4项相关研究。这些研究纳入了那些一只眼接受DSAEK角膜移植后，第二只眼接受DMEK角膜移植的患者。这些研究分别在加拿大、德国、印度和美国进行。没有研究受到商业赞助。
Cochrane系统综述的作者评价研究的证据质量为低或极低，理由是第一只眼的手术和第二只眼的手术可能本来就不同，而非DEMK和DSAEK带来的差异，且数据有限或不一致。
结果是：
• 与DSAEK相比，DMEK对于提高视力的效果更好（低质量证据）。这种差异相当于在视力表上多看到一两行。
• 没有受试者出现术后视力严重丧失。严重视力丧失被定义为视力比6/60或20/200更差。对于这一罕见结局，这些研究都没有足够的受试者数据来得出可靠的结论（极低质量证据）。
• 这些研究测量了手术后内皮细胞的数量，但是研究结果不一致（极低质量证据）。
• 几乎所有受试者的移植物存活率都很高，很少有移植物排斥反应，没有移植失败的受试者。对于这些罕见结局，这些研究都没有足够的受试者数据来得出可靠的结论（极低质量证据）。
• DMEK可能会导致更高的早期手术并发症发生率。100例DSAEK患者中有1到2例发生移植物脱位，而DMEK患者发生移植物脱位的频率要比DSAEK患者高出5倍。这一差异结果可信度较低，差异可能更小也可能更大（极低质量证据）。移植物脱位发生在手术后几天或几周内，通常通过向眼内注入空气（“再填充”）来治疗。
本系统综述的时效性如何？
Cochrane系统综述的作者检索了2017年8月之前发表的研究。
这篇综述纳入了对FED导致的角膜内皮功能衰竭患者进行的研究，对于这些患者，DMEK和DSAEK都可以考虑，并且低质量证据表明DMEK在最终的最佳矫正视力方面更有优势，但代价是有更多脱位的移植物需要再填充（极低质量证据）。
角膜内皮移植已成为治疗角膜内皮功能障碍的金标准，取代全层角膜移植，称为穿透性角膜移植术。存在两种不同角膜内皮移植术：后弹力层角膜内皮移植术（Descemet’s membrane endothelial keratoplasty，DMEK）和后弹力层剥离自动化角膜内皮移植术（Descemet’s stripping automated endothelial keratoplasty，DSAEK）。两者移植术都在全世界范围内应用。
比较DMEK和DSAEK在治疗费氏角膜内皮营养不良（Fuch’s endothelial dystropy，FED）和假晶状体大疱性角膜病（pseudophakic bullous keratopathy，PBK）的疗效和安全性。
我们检索了Cochrane对照试验中心注册库（Cochrane Central Register of Controlled Trials，CENTRAL）（包括Cochrane眼睛和视力小组试验注册库（Cochrane Eyes and Vision Trials Register））（2017年第7期）、MEDLINE Ovid、Embase Ovid、LILACS BIREME、the ISRCTN registry、ClinicalTrials.gov、和国际临床试验注册平台（International Clinical Trials Registry Platform，ICTRP）。检索的日期为2017年8月11日。
我们纳入了任何比较DMEK和DSAEK治疗角膜内皮衰竭的随机对照试验（randomised controlled trials，RCTs）和非随机、对侧眼的试验。
两位系统综述作者独立地筛选了检索结果、评估了试验质量并且使用Cochrane要求的标准方法步骤提取了数据。主要结局是用最小分辨率对数（ logarithm of the Minimum Angle of Resolution，logMAR）测量的最佳矫正视力（best corrected visual acuity，BCVA）。次要结局是内皮细胞计数、移植排斥反应、初次移植失败和移植物脱位。我们用ROBINS-I工具来评估非随机研究（non-randomised studies，NRSs）的偏倚风险等级。
我们没有发现任何随机对照试验，但是发现了4项非随机研究，共涉及72名受试者（144只眼睛），这些受试者一只眼接受了DSAEK治疗，接着另一只眼接受了DMEK治疗。4项研究的受试者都为成人，确诊为FED及内皮功能衰竭，需要角膜移植来治疗视力损伤。我们没有发现任何PBK为受试者的研究。这些试验发表于2011年到2015年间；由于试验中都是先对一只眼给予DSAEK干预而后对另一只眼给予DMEK干预，存在潜在的未知混杂因素的影响，因此被评为高偏倚风险。2项研究报告了12月时的结果，1项研究为6个月，1项研究为6到24个月的结果。在治疗12月时，与DSAEK相比，DMEK能更有助于改善内皮功能衰竭患者的最佳矫正视力水平（均差（Mean difference ，MD）-0.14，95%置信区间（Confidence interval，CI）-0.18到-0.10logMAR，4项研究，140只眼，低质量证据）。没有受试者出现视力严重损伤（最佳矫正视力为1.0logMAR或更高；极低质量证据）。就内皮细胞计数这一结局（4项研究，134只眼），我们无法得出任何结论，因为2项研究显示组间没有差异，而另外2项则显示DMEK组细胞密度更高（极低质量证据）。4项研究（144只眼）中，无初次移植失败，1例移植物排斥反应（极低质量证据）。最常见的并发症是移植物脱位，在100名接受DSAEK治疗的受试者中有1到2人发生了移植物脱位，但是在DMEK治疗中更常见，尽管不能精确估计这种差异（风险比（risk ratio，RR）5.40，95% CI 1.51到19.3；4项研究，144只眼，极低质量证据）。
译者：温海煜（北京中医药大学人文学院），审校：梁宁（北京中医药大学循证医学中心）。2019年1月5日