背景和综述问题
尽管患者接受手术是为了维持或延长预期寿命或提高生活质量，但手术并非没有风险。有些患者会在非心脏手术后出现心脏相关并发症，例如心梗。有些工具试图用术前收集的信息来预测其术后发生心脏并发症的可能性。修订版心脏风险指数（Revised Cardiac Risk Index, RCRI）就是这样一种工具，它试图估计接受非心脏手术患者在住院期间发生心脏并发症的可能性。它使用以下信息：患者在其过去生活里是否经历过心梗、心衰和/或卒中，他们用胰岛素治疗糖尿病，他们目前的肾（肾脏）功能以及他/她是否会进行高风险或非高风险手术。医生常用RCRI，但预测并非总是非常准确。因此，有些研究人员试图通过在该工具之外添加其他信息来改进这些预测。该信息可以来自所谓的生物标记，例如血液测量、成像技术或其他特征如患者年龄、吸烟状况或身体状况。
本系统综述旨在调查将此类生物标记添加于RCRI是否能改善对非心脏手术患者住院期间心脏相关并发症的预测。此外，我们调查了生物标记和其他预测工具是否能更好地预测非心脏手术患者住院期间的心脏相关并发症，与RCRI的预测相比。
主要结果
我们找到了69个不同的预测因素，这些因素被添加于RCRI工具中，以改善对这些心脏相关并发症的预测。证据时效性截至2020年6月25日。添加一些来自血液的生物记后，预测似乎有改善。这些是肌钙蛋白（测量心肌损伤）、脑钠肽（brain natriuretic peptide, BNP）和NT-pro脑钠肽（NT-proBNP）（两者皆测量心衰严重程度）。
此外，还研究了60种生物标记，以将其预测与RCRI进行比较。本综述纳入的其他研究表明，单用BNP和 NT-proBNP可能比RCRI更好地预测心脏相关并发症。有65个非RCRI预测工具试图改进其预测。美国外科医师学会全国外科质量改进（American College of Surgeons National Surgical Quality Improvement, ACS-NSQIP）和ACS-NSQIP-MICA（心梗或心脏骤停）手术风险评分工具可比RCRI做出更好的预测，但这仅见于某些结局，并非心脏相关并发症。然而，对于所有这些研究问题，我们对结果并不自信，因为所应用的研究方法差异很大，而且有迹象表明所用研究方法不甚准确。
作者结论
肌钙蛋白、BNP和NT-proBNP可能会提高 RCRI预测心脏相关并发症的能力。ACS-NSQOP-MICA和ACS-NSQIP手术风险评分工具似乎比RCRI工具更好地预测术后并发症，但并非心脏相关并发症。然而，由于研究如何进行方面存在缺陷，我们不确定我们发现的结果是否可用于所有非心脏手术患者。我们需要对其他环境中有预测表现前景的生物标记进行更多更好的研究。
本综述纳入的研究表明，额外加NT-proBNP、肌钙蛋白或其组合时，RCRI在预测MACE方面的预测表现有改善。其他研究提示，单用BNP和NT-proBNP时，甚至可能比RCRI有更高的区分性能。无足够的证据表明，RCRI和其他预测模型在预测MACE方面的预测准确性存在差异。然而，ACS-NSQIP-MICA和ACS-NSQIP-SRS在预测心梗并心脏骤停以及全因死亡方面的表现分别优于RCRI。然而，由于大多数论文中的研究有高偏倚风险，不能把结果解释成结论性的，而且由于结局、预测范围、生物标记和研究人群的异质性，合并数据是不可能的。
对生物标记对现有预测模型的附加预后价值，未来研究应侧重于在其他条件下（如心梗诊断）有良好预测准确性的生物标记，并从组学数据中找到生物标记。它们应与迄今为止证据不足的新型生物标记进行比较，相较于那些已确立的，包括NT-proBNP或肌钙蛋白。强烈建议遵守最新的预测模型研究指南（例如TRIPOD、PROBAST），并在主要研究中使用标准化界定的结局，以促进未来的系统综述和meta分析。
修订版心脏风险指数（Revised Cardiac Risk Index, RCRI）是一种得到广泛认可的预后模型，用于在术前估计接受非心脏手术的患者发生院内主要不良心脏事件（major adverse cardiac events, MACE）的可能性。然而，RCRI并不总能做出准确的预测，因此有各种研究探查将生物标记加入RCRI或与RCRI比较看是否可以改善这一点。
首先：探查生物标记对RCRI的附加预测价值，在术前预测非心脏手术患者的院内MACE和其他不良结局方面。
其次：探查生物标记相较于RCRI的预后价值，在术前预测非心脏手术患者的院内MACE和其他不良结局方面。
第三：探查其他预测模型相较于RCRI的预后价值，在术前预测非心脏手术患者的院内MACE和其他不良结局方面。
我们检索了MEDLINE和Embase，自1999年1月1日（RCRI发布的那一年）至2020年6月25日。我们还检索了ISI Web of Science 和SCOPUS，以找到在那一时期参考RCRI原创发展研究的文章。
我们纳入的研究涉及行非心脏手术的成年人，报告有RCRI的（外部）验证以及：
- RCRI另加生物标记；或者
- 比较生物标记与RCRI的预测准确性；或者
- 比较RCRI与其他模型的预测准确性。
除了MACE，所有其他不良结局都纳入考虑。
我们根据CHARMS清单形成了一个资料提取表。独立成对的作者筛查参考文献、提取资料并根据PROBAST评估偏倚风险和适用性方面的关切。对于在≥3篇不同文章中有额外加于或相较于RCRI的生物标记和预测模型，我们进一步详细描述其研究特征和发现。我们未采用GRADE，因为无可用于预后模型综述的指南。
我们筛查了3960条记录，纳入107篇文章。
就所有研究目标，我们将90%的纳入研究在≥1个领域的偏倚风险评定为高，尤其是分析领域。不可能对报告的结果进行统计合并或meta分析，因有各种异质性：所用结局、额外添加于或相较于RCRI的生物标记的规模、预测范围和研究人群。
生物标记对RCRI所增加的预测价值
51项研究报告了生物标记对RCRI的附加价值。找到69个不同的预测因子，源自血液（29%）、影像（33%）或其他来源（38%）。添加NT-proBNP、肌钙蛋白或其组合提高了RCRI预测MACE（delta法c-统计中位数：NT-proBNP、肌钙蛋白及其组合分别为0.08、0.14和0.12）。RCRI额外加肌钙蛋白和NT-proBNP后，总净重分类指数（net reclassification index, NRI）的中位数分别为0.16和0.74。未报告校准。为预测心梗，RCRI额外加NT-proBNP时的中位delta法c-统计值为0.09，而用于预测全因死亡和MACE的中位值为0.06。对于BNP以及和肽素，数据不足以提供其对任何结局的附加预测表现。
生物标记与RCRI预测价值的比较
51项研究评估了单用生物标记与RCRI比较的预测表现。我们找到了60个的独特预测因子，来自血液（38%）、影像（30%）或其他来源，例如美国麻醉医师协会（American Society of Anesthesiologists, ASA)分类（32%）。ASA分类和RCRI对所有研究结局的预测相似。与研究目标1所找到的不同研究中，与RCRI相比，单用BNP和NT-proBNP是优效预测MACE，delta法c-统计中位值分别为0.15和0.12。对于C反应蛋白，预测表现与RCRI相似。对于其他生物标记和结局，数据不足以提供综合结果。1项研究报告了校准，但未报告再分类。
其他预后模型对RCRI预测价值的比较
52篇文章比较了RCRI与其他预后模型的预测力。其中，42%形成了新的预测模型，22%更新了RCRI或另一预测模型，37%验证了现有的预测模型。其他预测模型在预测MACE方面皆未见好于RCRI的表现。为预测心梗和心脏骤停，与RCRI相比，ACS-NSQIP-MICA有更高的delta法c-统计中位值0.11。为预测全因死亡，与RCRI相比，ACS-NSQIP-SRS为优效，有更高的delta法c-统计中位值0.15。对于任何结局，与RCRI相比，CHADS2、CHA2DS2-VASc、R2CHADS2、Goldman指数、Detsky指数或VSG-CRI的预测表现并不好。仅在1项和3项研究中分别报告了校准和再分类。
译者：臧渝梨（Cochrane Hong Kong, 香港中文大学医学院那打素护理学院），审校：徐添天（北京中医药大学循证医学中心）。2022年1月9日。简体中文翻译由Cochrane中国协作网成员单位，北京中医药大学循证医学中心翻译传播工作组负责，联系方式：tina000341@163.com。