本次综述的目的是什么？
本Cochrane系统综述旨在探究反射式共聚焦显微镜（RCM）自身的准确性，与仅用肉眼检查皮肤病变，或与使用称为皮肤镜的手持显微镜检查皮肤病变的准确度进行比较，用以诊断两种常见形式的角质形成细胞皮肤癌：成人基底细胞癌（BCC）或鳞状细胞癌（cSCC）。Cochrane的研究人员纳入了10项研究来回答这个问题。
为什么改善BCC或cSCC的诊断很重要?
皮肤癌有许多不同的类型。基底细胞癌（BCC）或鳞状细胞癌（cSCC）通常是局部皮肤癌。做出正确的诊断很重要，因为将一种皮肤癌误诊为另一种皮肤癌可能会导致使用错误的治疗方法或延误有效治疗。漏诊的BCC（即假阴性结果）会导致癌细胞扩散甚至毁容。漏诊的cSCC更严重，因为癌细胞会扩散到身体其他部位。如果实际没有患癌却被诊断为皮肤癌（即假阳性结果），则可能会带来不必要的活检或治疗，并可能给患者带来痛苦和焦虑。
本综述的研究内容是什么？
皮肤癌专家使用显微技术，放大检查可疑的皮肤病变，以便比单独使用肉眼看到更多细节。目前，医生们使用皮肤镜作为检测可疑皮肤病变的一种手段。RCM是一种新型显微技术，可以增加放大倍数。这是一种使用红外光的手持设备或静态设备，与皮肤镜检查相比，可以显示更深层的皮肤。这两种检查技术都是无痛的，但RCM花费更高，更耗时，并且需要额外的专业培训。皮肤镜检查可以由全科医生（GP）使用，而RCM可能仅被医院专家用于那些被推荐患有皮肤癌可疑病变的人。我们想知道RCM是否能取代，或者与肉眼或皮肤镜一起检查皮肤病变，以诊断基底细胞癌（BCC）或鳞状细胞癌（cSCC）。在有任何可疑皮肤病变的人以及难以诊断的皮肤病变的人中使用测试时，都要检查测试的准确性。
本综述的主要结果是什么？
我们纳入了10项研究，包含11组患有可疑皮肤癌病变的人群。主要研究结果基于这11组数据中的7组：4组为患有任何可疑皮肤癌病变的人群，3组为患有特别难以诊断的皮肤病变的人群。
为了比较RCM与皮肤镜检查，我们整理了包含912处可疑皮肤病变的四组数据。结果表明，在1000名患有任何可疑病变的人群中，其中125人（12.5％）确实患有基底细胞癌：
-估计会有139人的RCM结果显示患有基底细胞癌；
-其中有44（32％）人其实不患有BCC（假阳性结果），包括一名黑素瘤患者被误认为BCC；
-而在剩余的RCM结果表明不存在基底细胞癌的861人中，实际上有30（3％）人患有基底细胞癌。
本综述也纳入了包含668处难以诊断的皮肤病变的三组数据，其中一组将RCM与皮肤镜检查进行了比较。此结果表明，如果要由皮肤专家对1000人使用RCM进行检查，其中150人（15％）确实患有基底细胞癌：
-估计会有269人的RCM结果显示患有基底细胞癌；
-其中128（48％）人其实不患有基底细胞癌（即假阳性结果），包括多达19名被误认为基底细胞癌的黑色素瘤患者；
-在剩余的RCM结果表明不存在基底细胞癌的732人中，实际上有9人（1％）人患有基底细胞癌。
因此，没有足够的证据证明RCM在两种人群中可以准确检测鳞状细胞癌。
本综述中各项研究结果的可靠性如何？
在本综述所纳入的研究中，结果差异很大。对研究行为的报告不足使得对研究可靠性的评估变得困难。目前尚不清楚这些研究是否能代表可接受RCM检验的人群，因为检测结果通常脱离患者，使用影像结果进行解释，并且解释员通常对在实践中可获得的临床信息并不了解。只有一项研究比较了皮肤镜和RCM的准确性。大多数研究都是由接受过高水平RCM培训和有经验的专业研究团队进行的，这意味着RCM可能看起来比日常实践中使用的效果要好。大多数研究报告的诊断基于观察者的主观观点，可能与在日常实践中使用该技术的人们而言并不相同。在9项研究中，皮肤癌的诊断是通过皮肤活检或对这些人进行长期随访以确保他们为皮肤癌阴性*。这可能是一个判断病人是否患有皮肤癌的可靠方法。在一项研究中，专家通过观察皮肤来判断是否患有皮肤癌，这种方法对于判断患者是否真正患有皮肤癌来说可能不太可靠。
本综述研究结果的受众有哪些？
有五项研究（61%）是在欧洲进行，其余的在亚洲，大洋洲，北美或多个地区。受试者的平均年龄在41至65岁之间。在这些研究中，基底细胞癌患者的百分比介于6％和83％之间（有任何可疑病变的中位数为12％，难以诊断的皮肤病变的中位数为15％）。对于用于鳞状细胞癌的RCM研究，患有鳞状细胞癌的人群在4％至13％之间。但在许多研究中，受试者在RCM之前接受过哪些测试尚不清楚。
本综述的意义何在?
在这些研究之外，没有足够的证据支持使用RCM诊断基底细胞癌或鳞状细胞癌。结果和研究方式存在很大的差异和不确定性，从而降低了结果的可靠性。RCM的使用可能对于高度疑似基底细胞癌病变的人群来说，可以避免活检的必要，但需要更多的研究来证实这一点。这类研究应将RCM与皮肤镜检查在详细描述的可疑皮肤病变人群中进行比较，且必须说明最终是否有其他皮肤癌被遗漏或错误地归类为基底细胞癌。
本综述的时效性如何?
综述作者检索并纳入了截至2016年8月发表的研究。
*在这些研究中，活检、临床随访作为参照标准（最终确诊手段）。
在这两个人群中，没有足够使用RCM诊断基底细胞癌或皮肤鳞状细胞癌的证据。RCM在临床研究中可能作为临床上高度怀疑基底细胞癌病变避免进行活检的工具。基底细胞癌误诊为其他皮肤癌（例如黑色素瘤）的可能性和后果需要进一步研究。重要的是，缺少将RCM与标准临床实践（使用或不使用皮肤镜）进行比较的数据。
皮肤癌的早期确诊对于指导治疗方案、改善发病率、提高存活率来说极其重要。基底细胞癌(BCC)通常是局部皮肤癌，但有可能浸润和破坏周围组织，而皮肤鳞状细胞癌（cSCC）和黑色素瘤是高风险的皮肤癌，有可能转移并最终导致死亡。当结合临床或皮肤镜检查怀疑是恶性肿瘤，或两者同时使用时，反射式共聚焦显微镜（RCM）可能有助于诊断适合非手术治疗的癌症，且无需进行诊断性活检，特别是在疑患基底细胞癌的人群中。任何潜在的利益必须与任何误诊的风险保持平衡。
为探究RCM在患有可疑病变和难以诊断的病变的成人中检测出基底细胞癌，鳞状细胞癌或任何皮肤癌的诊断准确性；并将其准确性与常规诊断技术（目测或皮肤镜检查，或两者同时使用）进行比较。
我们对以下数据库进行了全面检索（从建库至2016年8月）：Cochrane对照试验中心注册库（Cochrane Central Register of Controlled Trials）；MEDLINE；Embase；CINAHL；CPCI；Zetoc；科学引文索引（Science Citation Index）；美国国立卫生研究院正在进行的试验注册库（US National Institutes of Health Ongoing Trials Register）；NIHR临床研究网络组合数据库（NIHR Clinical Research Network Portfolio Database）；和世界卫生组织国际临床试验注册平台（World Health Organization International Clinical Trials Registry Platform）。我们还检索了参考文献列表和已发表的系统综述文章。
其中包括任何评估RCM单独使用的准确度，或RCM与肉眼检查或皮肤镜检查对比，或与两者共同使用对比，对有可疑的皮肤癌病变的成人进行检查的设计研究，且与组织学确认或临床随访的参考标准或两者同时进行比较。
两位综述作者使用标准化数据提取和质量评估表(基于QUADAS-2)独立提取数据。当纳入研究的目标病情或诊断阈值的相关信息缺失时，将联系原作者们进行核实。我们通过双变量层次模型估算总体灵敏度和特异性。为了计算“结局汇总”表中可能存在的真阳性、假阳性、假阴性和真阴性结果的数量，我们将汇总敏感性和特异性估计值应用于研究组中观察到的患病率的下四分位数，中位数和上四分位数。 此外，我们还研究了观察者经验的影响。
该综述纳入了10项研究，报告了11项队列。所有11个队列均报告了检测基底细胞癌的数据，包括2037处病变（464例基底细胞癌）；有4个队列报告了鳞状细胞癌检测的数据，包括834处病变（71例基底细胞癌）。只有一项研究同时报告了使用皮肤镜检测基底细胞癌或鳞状细胞癌的数据，且限制了RCM和皮肤镜检查之间的比较。几乎所有领域的研究都存在高风险或不明确的偏倚风险，并且对证据的适用性存在高度或不明确的担忧。纳入的研究均会有选择性地招募受试者，以及排除有图像质量问题或技术困难的研究，但相关测试的盲法不明确。目前尚不清楚这些研究是否能代表可接受RCM检验的人群，因为检测结果通常脱离患者，使用影像结果进行解释，并且解释员通常对在实践中可获得的临床信息并不了解。
Meta分析发现，在患有模棱两可的病变研究中，与包括任何可疑病变的研究（敏感性94％，95％CI[79％, 98％]；特异性85％，95％CI[72％, 92％]； 3项研究）相比，RCM对检测基底细胞癌更为敏感，但特异性较低（敏感性76％，95%CI[45％, 92％]；特异性95％，95％CI[66％, 99％]； 4项研究），尽管两者的CIs都较宽。在研究（包括任何可疑病变）中观察到的疾病中位患病率为12.5％时，将这些结果假设应用于1000个病变人群中，会导致基底细胞癌30例漏诊，并有44例假阳性结果（即病变误诊为基底细胞癌）。在模棱两可的病变研究中观察到的疾病中位患病率为15％，这意味着将在1000个病变人群中漏掉9例基底细胞癌，并有128例假阳性结果。 在这两组研究中，高达15％的假阳性病变把黑色素瘤误认为是基底细胞癌。一些经验丰富的观察者建议在研究中提高敏感性。由于缺乏数据，因此无法估计皮肤鳞状细胞癌检测的总体敏感性和特异性。
译者：张晓雯；审校：田紫煜；北京中医药大学循证医学中心。2020年3月16日