Pregunta de la revisión
Esta revisión evaluó la evidencia sobre la administración de anestesia local para prevenir el dolor de manera efectiva durante un procedimiento dental. Los estudios incluidos compararon inyecciones de anestésico local para ayudar a los pacientes que necesitaban tratamiento odontológico y para prevenir sensaciones dolorosas probadas de forma experimental (como el uso de frío, una sonda afilada o un estímulo eléctrico).
Antecedentes
La inyección de anestésico local evita que el paciente sienta dolor. Se administra en una área específica en lugar de en el cuerpo entero. Aunque el dolor durante el tratamiento odontológico se puede controlar de forma exitosa, es un temor frecuente en los pacientes.
Hay varios anestésicos locales diferentes disponibles para los dentistas, así como diversas maneras de administrarlos para la prevención del dolor. Los factores que parecen influir en el éxito incluyen un aumento en la dificultad de anestesiar los dientes en presencia de inflamación, la sensibilidad variable de diferentes dientes a la anestesia local, los diferentes procedimientos quirúrgicos realizados en el diente (por ejemplo, parece más fácil lograr una anestesia exitosa en las extracciones dentales que en el tratamiento del conducto radicular) y las diversas técnicas y soluciones utilizadas para administrar el anestésico local.
Se investigó si la inyección de una solución anestésica local fue más efectiva que otra para la prevención del dolor durante el tratamiento odontológico o durante un estudio experimental, y si este efecto ocurrió rápidamente o se prolongó durante un período de tiempo suficiente, si ocurrieron efectos no deseados, así como la experiencia de los pacientes en cuanto a los procedimientos dentales. Los eventos adversos locales podrían incluir dolor durante o después de la inyección o una anestesia prolongada. Los efectos sistémicos debido a la solución anestésica local pueden incluir reacciones alérgicas y cambios en la frecuencia cardíaca y la presión arterial.
Características de los estudios
Dos autores de la revisión realizaron búsquedas en la bibliografía para identificar estudios que compararan diferentes soluciones anestésicas locales inyectadas a pacientes sometidos a un tratamiento odontológico o a voluntarios con los mismos resultados medidos de forma experimental. En cada ensayo, cada paciente se asignó al azar a recibir uno de los anestésicos locales en estudio. La búsqueda se actualizó al 31 de enero de 2018.
Se encontraron 123 ensayos con 19 223 participantes masculinos y femeninos. Estos ensayos investigaron el dolor presentado durante el tratamiento odontológico que incluyó intervención quirúrgica, extracción, tratamiento periodóntico (encías), preparación de los dientes, tratamiento del conducto radicular, anestesia de los nervios dentro de los dientes (pulpas) examinada con el uso de un probador eléctrico de la pulpa o un estimulante frío, y anestesia de las partes blandas medida luego de inyectarla en las encías o informada por el participante. Se agruparon los datos de 68 estudios (6615 participantes). Este hecho dio lugar a ocho resultados al examinar siete soluciones anestésicas locales diferentes durante el tratamiento odontológico, dos resultados que evaluaron el dolor durante y después de la inyección del anestésico local y 47 resultados examinados con un probador de pulpa o al inyectar en las encías o informados por los participantes.
Resultados clave
La revisión indica que de los 14 tipos de anestésicos locales examinados, la evidencia para apoyar la administración de uno sobre otro está limitada al resultado del éxito (ausencia de dolor), a partir de tres comparaciones de anestésicos locales. Los resultados muestran que la articaína al 4%, 1:100 000 de epinefrina fue superior a la lidocaína al 2%, 1:100 000 de epinefrina en los dientes posteriores con pulpas inflamadas que requieren tratamiento del conducto radicular. No se observaron diferencias entre estas soluciones cuando se evaluó el dolor al momento de la inyección y aunque la lidocaína dio lugar a menos dolor posterior a la inyección, la diferencia fue mínima. Los investigadores encontraron que la lidocaína al 2%, 1:100 000 de epinefrina fue superior a la prilocaína al 3%, 0,03 UI de felipresina y prilocaína al 4% simple para los procedimientos quirúrgicos y los procedimientos quirúrgicos/tratamientos periodónticos, respectivamente. Las velocidades de inicio de la acción tuvieron tiempos clínicamente aceptables y las duraciones fueron variables, lo que las hizo apropiadas para diferentes aplicaciones. Estos dos últimos resultados se examinaron de forma experimental, por lo que pueden no reflejar los resultados clínicos. Los efectos indeseables fueron poco frecuentes. No se evaluó la experiencia de los pacientes con respecto a los procedimientos debido a la falta de datos.
Calidad de la evidencia
A partir de las comparaciones de los anestésicos locales en esta revisión, todos parecieron efectivos y seguros y hubo poca diferencia entre ellos. La evidencia disponible varió de moderada a muy baja en calidad. Algunos estudios no cumplieron las expectativas con respecto a la calidad, debido a los números pequeños de participantes, al informe poco claro de los métodos de estudio y al informe de los datos en un formato que no fue fácil de combinar con otros datos. Se necesitan estudios de investigación adicionales para aclarar la efectividad y la seguridad de un anestésico local sobre otro.
Para el éxito (ausencia de dolor), evidencia de baja calidad indica que la articaína al 4%, 1:100 000 de epinefrina fue superior a la lidocaína al 2%, 1:100 000 de epinefrina para el tratamiento de la raíz de los dientes posteriores con pulpitis irreversible, y la lidocaína al 2%, 1:100 000 de epinefrina fue superior a la prilocaína al 4% simple cuando se realizaron procedimientos quirúrgicos/tratamientos periodónticos. Evidencia de calidad moderada muestra que la lidocaína al 2%, 1:100 000 de epinefrina fue superior a la prilocaína al 3%, 0,03 UI de felipresina cuando se realizaron procedimientos quirúrgicos.
Los eventos adversos fueron poco frecuentes. Evidencia de calidad moderada no muestra diferencias en el dolor en el momento de la inyección al comparar articaína al 4%, 1:100 000 de epinefrina y lidocaína al 2%, 1:100 000 de epinefrina, aunque la lidocaína dio lugar a un dolor ligeramente menor luego de la inyección.
Muchos resultados examinaron los objetivos primarios en escenarios simulados, aunque las alternativas clínicas pueden no ser posibles.
Se necesitan más estudios para aumentar la fortaleza de la evidencia. Estos estudios se deben informar claramente, tener un bajo riesgo de sesgo con un tamaño de la muestra adecuado y proporcionar datos en un formato que permita el metanálisis. Una vez evaluados, los resultados de los 34 "Estudios en espera de clasificación (texto completo no disponible)" pueden modificar las conclusiones de la revisión.
El dolor durante el tratamiento odontológico, que es un temor frecuente de los pacientes, se puede controlar de forma exitosa con un anestésico local. Hay disponibles varias preparaciones anestésicas locales y técnicas diferentes para los dentistas.
Los objetivos primarios fueron comparar el éxito de la anestesia, la velocidad de inicio de la acción y la duración de la anestesia, así como los efectos adversos sistémicos y locales de diferentes preparaciones anestésicas locales para la anestesia odontológica. El éxito de la anestesia se define como la ausencia de dolor durante un procedimiento odontológico o una respuesta negativa a una prueba pulpar eléctrica o a otras pruebas en escenarios simulados. La anestesia odontológica se define como la anestesia administrada en el momento de una intervención odontológica.
El objetivo secundario fue informar sobre la experiencia de los pacientes con respecto a los procedimientos realizados.
Se realizaron búsquedas en el Registro Cochrane Central de Ensayos Controlados (Cochrane Central Register of Controlled Trials) (CENTRAL; The Cochrane Library; 2018, número 1), MEDLINE (OVID SP), Embase, CINAHL PLUS, WEB OF SCIENCE, y en otros recursos hasta el 31 de enero de 2018. Otros recursos incluyeron registros de ensayos, búsquedas manuales en revistas, actas de congresos, bibliografías/listas de referencias e investigaciones no publicadas.
Se incluyeron los ensayos controlados aleatorios (ECA) que examinaron diferentes preparaciones de anestésicos locales utilizadas para procedimientos clínicos o escenarios simulados. Los estudios podían aplicar un diseño paralelo o cruzado.
Se utilizaron los enfoques metodológicos estándar Cochrane para la recopilación y el análisis de datos.
Se incluyeron 123 estudios en la revisión (19 223 participantes). Para el metanálisis se agruparon los datos de 68 estudios (6615 participantes), lo que produjo 23 comparaciones de anestésicos locales y 57 resultados con 14 preparaciones diferentes. Sólo diez resultados de ocho comparaciones incluyeron pruebas clínicas.
Los estudios incluidos se consideraron con riesgo bajo de sesgo en la mayoría de los dominios. Los 73 estudios tuvieron al menos un dominio con riesgo incierto de sesgo. Quince estudios tuvieron al menos un dominio con alto riesgo de sesgo debido a la generación inadecuada de la secuencia, la ocultación de la asignación, el enmascaramiento de los cartuchos de anestésicos locales a los administradores o a los evaluadores de resultados, o el abandono o la exclusión de los participantes.
Se informaron resultados de las ocho comparaciones más importantes.
Éxito de la anestesia
Al examinar el éxito de la anestesia en los dientes posteriores con pulpitis irreversible que requerían tratamiento del conducto radicular, la articaína al 4%, 1:100 000 de epinefrina, puede ser superior a la lidocaína al 2%, 1:100 000 de epinefrina (31% con lidocaína al 2% versus 49% con articaína al 4%; cociente de riesgos [CR] 1,60; intervalo de confianza [IC] del 95%: 1,10 a 2,32; cuatro estudios paralelos; 203 participantes; evidencia de baja calidad).
Al examinar el éxito de la anestesia en los dientes/tejidos dentales que requerían procedimientos quirúrgicos y procedimientos quirúrgicos/tratamientos periodónticos, respectivamente, la prilocaína al 3%, 0,03 UI de felipresina (66% con prilocaína al 3% versus 76% con lidocaína al 2%; CR 0,86; IC del 95%: 0,79 a 0,95; dos estudios paralelos; 907 participantes; evidencia de calidad moderada), y la prilocaína al 4% simple (71% con prilocaína al 4% versus 83% con lidocaína al 2%; CR 0,86; IC del 95%: 0,75 a 0,99; dos estudios paralelos; 228 participantes; evidencia de baja calidad) fueron inferiores a la lidocaína al 2%, 1:100 000 de epinefrina.
Se desconocen los efectos comparativos de la articaína al 4%, 1:100 000 de epinefrina y la articaína al 4%, 1:200 000 de epinefrina en el éxito de la anestesia en los dientes/tejidos dentales que requerían procedimientos quirúrgicos (CR 0,85; IC del 95%: 0,71 a 1,02; tres estudios paralelos; 930 participantes; evidencia de muy baja calidad).
Se desconocen los efectos comparativos de la bupivacaína al 0,5%, 1:200 000 de epinefrina, así como de la articaína al 4%, 1:200 000 de epinefrina (odds ratio [OR] 0,87; IC del 95%: 0,27 a 2,83; dos estudios cruzados; 37 participantes; evidencia de baja calidad) y de la lidocaína al 2%, 1:100 000 de epinefrina (OR 0,58; IC del 95%: 0,07 a 5,12; dos estudios cruzados; 31 participantes; evidencia de baja calidad) en el éxito de la anestesia de dientes que requerían extracción.
Se desconocen los efectos comparativos de la mepivacaína al 2%, 1:100 000 de epinefrina, así como de la articaína al 4%, 1:100 000 de epinefrina (OR 3,82; IC del 95%: 0,61 a 23,82; un estudio paralelo y uno cruzado; 110 participantes; evidencia de baja calidad) y de la lidocaína al 2%, 1:100 000 de epinefrina (CR 1,16; IC del 95%: 0,25 a 5,45; dos estudios paralelos; 68 participantes; evidencia de baja calidad) en el éxito de la anestesia de los dientes que requerían extracción y de los dientes con pulpitis irreversible que requerían acceso de endodoncia e instrumental, respectivamente.
Para los resultados restantes, no fue posible la evaluación del éxito de la anestesia local en la cirugía odontológica a través de los metanálisis.
Inicio y duración de la anestesia
En las comparaciones que evaluaron el inicio de la acción y la duración de la anestesia, ningún estudio clínico cumplió las definiciones de los resultados.
Efectos adversos (dolor continuo medido en la escala analógica visual [EAV] de 170-mm Heft-Parker)
Las diferencias en el dolor posterior a la inyección entre la articaína al 4%, 1:100 000 de epinefrina y la lidocaína al 2%, 1:100 000 de epinefrina son pequeñas, según lo medido en una EAV (diferencia de medias [DM] 4,74 mm; IC del 95%: -1,98 a 11,46 mm; tres estudios cruzados; 314 Intervenciones; evidencia de calidad moderada). La lidocaína quizás dio lugar a un dolor posterior a la inyección ligeramente menor que la articaína (DM 6,41 mm; IC del 95%: 1,01 a 11,80 mm; tres estudios cruzados; 309 Intervenciones; evidencia de calidad moderada) según la misma EAV.
No fue posible realizar metanálisis de las comparaciones restantes que evalúan los efectos adversos locales y sistémicos. Otros efectos adversos fueron poco frecuentes y leves.
Experiencia del paciente
La experiencia del paciente en cuanto a los procedimientos no se evaluó debido a la falta de datos.
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