Pregunta de la revisión
Los investigadores de la Colaboración Cochrane examinaron la evidencia sobre la forma más efectiva de administrar los agonistas de la hormona liberadora de gonadotrofina (GnRHa) como parte de la estimulación ovárica controlada, en las mujeres que se someten a la tecnología de reproducción asistida (TRA).
Antecedentes
Los GnRHa se administran junto con inyecciones de hormonas que estimulan los ovarios, en un intento de prevenir la liberación espontánea de óvulos antes de su recuperación quirúrgica planificada. Se ha probado que los GnRHa mejoran las tasas de embarazo; sin embargo, en la bibliografía se describen diversos regímenes de GnRHa. Se realizó esta revisión para identificar los regímenes más efectivos.
Características de los estudios
Se encontraron 37 ensayos controlados aleatorizados (ECA) con 3872 mujeres que compararon la administración de GnRHa en varios protocolos. Veinte de estos ECA (1643 mujeres) compararon un protocolo largo con uno corto. La evidencia está actualizada hasta abril 2015.
Resultados clave
En las comparaciones de los protocolos de GnRHa largos (en los que se administra GnRHa durante al menos 14 días antes del comienzo de la estimulación ovárica) versus los protocolos de GnRHa cortos (en los que se administra GnRHa al comienzo de la estimulación), no hubo evidencia concluyente de una diferencia en las tasas de nacidos vivos y embarazos en curso. Sin embargo, hubo evidencia de calidad moderada de tasas de embarazo clínico más altas en los grupos de protocolo largo. Estos hallazgos indican que en una población en la que el 14% de las mujeres logran un nacido vivo o un embarazo en curso con un protocolo corto, entre el 13% y el 23% lograrán un nacido vivo o un embarazo en curso con un protocolo largo.
Ninguno de los otros análisis mostró evidencia alguna de una diferencia en los resultados del parto o el embarazo entre los protocolos comparados. No hubo evidencia suficiente para establecer conclusiones sobre los efectos adversos. Se necesitan estudios de investigación adicionales para determinar qué protocolo largo es coste efectivo y cuál es aceptable para las mujeres.
Calidad de la evidencia
La calidad de la evidencia varió de moderada a muy baja. Las principales limitaciones de la evidencia fueron la falta de información sobre los nacidos vivos o los embarazos en curso, la deficiente información sobre los métodos en los estudios primarios y los resultados imprecisos debido a la falta de datos. Solo diez de los 37 estudios incluidos se realizaron en los últimos diez años.
Cuando se compararon los protocolos largos de GnRHa con los protocolos cortos de GnRHa, no se encontró evidencia concluyente de una diferencia en las tasas de nacidos vivos y de embarazos en curso, pero hubo evidencia de calidad moderada de tasas de embarazo clínico más altas en el grupo de protocolo largo. Ninguno de los otros análisis mostró evidencia alguna de una diferencia en los resultados del parto o el embarazo entre los protocolos comparados. No hubo evidencia suficiente para establecer conclusiones sobre los efectos adversos.
Los agonistas de la hormona liberadora de gonadotrofina (GnRHa) se administran con frecuencia en los ciclos de la tecnología de reproducción asistida (TRA) para evitar un aumento de la hormona luteinizante durante la hiperestimulación ovárica controlada (HOC) antes de la recuperación planificada de los ovocitos, y optimizar así las posibilidades de un nacido vivo.
Evaluar la efectividad de diferentes protocolos de GnRHa como coadyuvantes a la estimulación ovárica en las mujeres a las que se les realizan ciclos de TRA.
Se realizaron búsquedas en las siguientes bases de datos desde su inicio hasta abril 2015: el Registro Especializado del Grupo Cochrane de Trastornos Menstruales y Subfertilidad (Cochrane Menstrual Disorders and Subfertility Group), el Registro Cochrane Central de Ensayos Controlados (Cochrane Central Register of Controlled Trials, CENTRAL) en la Cochrane Library (2015, Número 3), MEDLINE, EMBASE, CINAHL, PsycINFO y los registros de ensayos en curso. También se buscó en las listas de referencias de los artículos relevantes.
Se incluyeron los ensayos controlados aleatorizados (ECA) que compararon dos protocolos de GnRHa administrados en ciclos de fertilización in vitro (FIV) o inyección intracitoplasmática de espermatozoides (ICSI) en mujeres con subfertilidad.
Dos autores de la revisión de forma independiente seleccionaron los estudios, evaluaron la calidad de los ensayos y el riesgo de sesgo, y extrajeron los datos. La medida de resultado principal fue el número de nacidos vivos o embarazos en curso por mujer/pareja aleatorizada. Las medidas de resultados secundarios fueron el número de embarazos clínicos, el número de ovocitos recuperados, la dosis de gonadotropinas utilizada, los efectos adversos (pérdidas del embarazo, hiperestimulación ovárica, cancelación del ciclo y aumentos prematuros de la hormona luteinizante [LH]), y el coste y la aceptabilidad de los regímenes. Se combinaron los datos para calcular los odds ratios (OR) para las variables dicotómicas y las diferencias de medias (DM) para las variables continuas, con intervalos de confianza (IC) del 95%. La heterogeneidad estadística se evaluó mediante la estadística I². La calidad general de la evidencia para las principales comparaciones se evaluó mediante los criterios Grades of Recommendation, Assessment, Development and Evaluation (GRADE) .
Se incluyeron 37 ECA (3872 mujeres), un ensayo en curso y un ensayo en espera de clasificación. Estos ensayos hicieron nueve comparaciones diferentes entre los protocolos. Veinte de los ECA compararon protocolos largos y protocolos cortos. Solo 19/37 ECA informaron sobre los nacidos vivos o los embarazos en curso.
No hubo evidencia concluyente de una diferencia entre un protocolo largo y uno corto en cuanto a las tasas de nacidos vivos y de embarazos en curso (OR 1,30, IC del 95%: 0,94 a 1,81; 12 ECA, n = 976 mujeres, I² = 15%, evidencia de calidad baja). Estos hallazgos indican que en una población en la que el 14% de las mujeres logran un nacido vivo o un embarazo en curso con un protocolo corto, entre el 13% y el 23% lograrán un nacido vivo o un embarazo en curso con un protocolo largo. Hubo evidencia de un aumento de las tasas de embarazo clínico (OR 1,50, IC del 95%: 1,18 a 1,92; 20 ECA, n = 1643 mujeres, I² = 27%, evidencia de calidad moderada), asociado al uso de un protocolo largo.
No hubo evidencia de una diferencia entre los grupos en cuanto a las tasas de nacidos vivos y de embarazos en curso cuando se compararon los siguientes protocolos de GnRHa: protocolo largo versus protocolo corto (OR 1,78; IC del 95%: 0,72 a 4.36; un ECA, n = 150 mujeres, evidencia de calidad baja), protocolo de fase lútea larga versus protocolo de fase folicular larga (OR 1,89; IC del 95%: 0,87 a 4,10; un ECA, n = 223 mujeres, evidencia de calidad baja), cuando se interrumpió el uso de GnRHa versus cuando se continuó (OR 0,75; IC del 95%: 0,42 a 1,33; tres ECA, n = 290 mujeres, I² = 0%, evidencia de calidad baja), cuando se redujo la dosis de GnRHa versus cuando se continuó con la misma dosis (OR 1,02; IC del 95%: 0,68 a 1,52; cuatro ECA, n = 407 mujeres, I² = 0%, evidencia de calidad baja), cuando se interrumpió el uso de GnRHa versus cuando se continuó después de la administración de gonadotrofina coriónica humana (HCG) en el protocolo largo (OR 0,89, IC del 95% 0,49 a 1,64; un ECA, n = 181 mujeres, evidencia de calidad baja), y cuando la administración de GnRHa duró dos versus tres semanas antes de la estimulación (OR 1,14; IC del 95% 0,49 a 2,68; un ECA, n = 85 mujeres, evidencia de calidad baja). Los resultados primarios no se informaron para las otras comparaciones.
En cuanto a los eventos adversos, no hubo datos suficientes para establecer conclusiones, excepto para la tasa de cancelación del ciclo. No hubo evidencia concluyente de una diferencia en la tasa de cancelación de ciclos (OR 0,95, IC del 95%: 0,59 a 1,55; 11 ECA, n = 1026 mujeres, I² = 42%, evidencia de calidad baja), cuando se comparó un protocolo largo con uno corto. Lo anterior indica que en una población en la que en el 9% de las mujeres se cancelarían los ciclos con un protocolo corto, entre el 5,5% y el 14% tendrán cancelación del ciclo con un protocolo largo.
La calidad de la evidencia varió de moderada a muy baja. Las principales limitaciones de la evidencia fueron la falta de información sobre los nacidos vivos o los embarazos en curso, la deficiente información sobre los métodos en los estudios primarios y los resultados imprecisos debido a la falta de datos. Solo diez de los 37 estudios incluidos se realizaron en los últimos diez años.
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