Antecedentes
Las personas con trastorno asocial de la personalidad (TAP) pueden comportarse de una manera que es perjudicial para ellas mismas o para otros y que va en contra de la ley. Pueden ser deshonestos y actuar agresivamente sin pensar. Muchos abusan de las drogas y el alcohol. Ciertos tipos de medicamentos (fármacos) podrían ayudar a las personas con TAP. Esta revisión actualiza una publicada en 2010.
Pregunta de la revisión
¿Cuáles son los efectos beneficiosos y perjudiciales de los medicamentos sobre la agresión, una segunda condena a prisión (reincidencia) y la capacidad de las personas para funcionar en la sociedad?
Características de los estudios
Se buscaron estudios relevantes hasta el 5 de septiembre de 2019 y se encontraron 11 ensayos controlados aleatorizados (ECA), un tipo de estudio en el que las personas fueron asignadas aleatoriamente (sólo por azar) para recibir un medicamento (fármaco) o un placebo (pastilla falsa).
Los estudios incluyeron a 416 participantes con TAP, en su mayoría hombres (90%), con una edad media de 39,6 años. La mayoría de estudios (10/11) se realizaron en Norteamérica en clínicas ambulatorias (siete estudios). Dos estudios se realizaron en entornos mixtos, uno en un hospital y otro en una cárcel. Los estudios duraron entre seis y 24 semanas y no tuvieron período de seguimiento. Solo hubo datos disponibles de cuatro de los 11 estudios incluidos para 274 participantes con TAP.
Algunos estudios informaron sobre criterios de valoración importantes en la TAP: agresión (seis estudios), estado/funcionalidad global (tres estudios), funcionalidad social (un estudio) y efectos adversos (siete estudios). Algunos informaron sobre otros criterios: abandono temprano del estudio (ocho estudios), consumo indebido de sustancias (cinco estudios), situación laboral (un estudio), impulsividad (un estudio), ira (tres estudios) y estado mental (tres estudios). Ningún estudio informó de datos sobre desenlaces de reincidencia, calidad de vida, participación en servicios, satisfacción con el tratamiento, situación de residencia/vivienda, económicos o de cárcel/servicios.
Ningún estudio se propuso seleccionar a participantes según presentaran TAP. Muchos participantes presentaron principalmente problemas por consumo inadecuado de sustancias. En los estudios se utilizaron métodos que aumentaron el riesgo de que los datos estuvieran sesgados o fueran falsos (por ejemplo, no informar de todos sus desenlaces) y que no permitieron calcular estadísticas independientes para esta revisión.
Los estudios evaluaron 11 medicamentos, pero solo se dispuso de datos de comparación de los participantes con TAP para tres tipos diferentes de medicamentos y placebo: antiepilépticos (medicamentos para tratar la epilepsia); antidepresivos (medicamentos para tratar la depresión); y agonistas de la dopamina (medicamentos para tratar la enfermedad de Parkinson).
Resultados principales
Fenitoína (antiepiléptico) versus placebo
Un estudio (60 participantes) encontró evidencia de certeza muy baja de que, en comparación con el placebo, la fenitoína puede reducir a las seis semanas la frecuencia media de los actos agresivos por semana en presos agresivos de sexo masculino con TAP. El número de participantes que informaron de náuseas durante la primera semana no difirió entre los grupos, y no se detectaron efectos secundarios por medio de un análisis de sangre. No hay mucha seguridad sobre estos hallazgos.
Desipramina (antidepresivo) versus placebo
Un estudio (29 participantes) no encontró evidencia de una diferencia en las puntuaciones de funcionalidad social a las 12 semanas, entre un medicamento usado para tratar la depresión (desipramina) y el placebo. No hay mucha seguridad sobre estos hallazgos.
Nortriptilina (antidepresivo) versus placebo
Un estudio (20 participantes) no encontró evidencia de una diferencia a los seis meses en las puntuaciones de estado/funcionalidad global en hombres alcohólicos, entre otro antidepresivo (nortriptilina) y el placebo. No hay mucha seguridad sobre estos hallazgos.
Bromocriptina(agonista de la dopamina) versus placebo
Un estudio (18 participantes) no encontró evidencia de una diferencia en las puntuaciones de estado/funcionalidad global a los seis meses, entre un medicamento utilizado para tratar la enfermedad de Parkinson (bromocriptina) y el placebo. Doce participantes asignados al azar al grupo de bromocriptina experimentaron efectos secundarios, cinco de los cuales abandonaron el estudio debido a náuseas y a síntomas parecidos a los de la gripe en los primeros dos días. No hay mucha seguridad sobre estos hallazgos.
Amantadina (agonista de la dopamina) versus placebo
Ninguno de los estudios incluidos evaluó la efectividad de otro tratamiento para la enfermedad de Parkinson (amantadina) para ninguno de los desenlaces principales.
Conclusiones
La certeza de la evidencia es muy baja, lo que significa que no se tiene confianza en estos hallazgos. No hay evidencia suficiente para determinar si la medicación ayuda o no al tratamiento de personas con TAP.
Se necesitan más estudios de investigación para aclarar qué medicamentos, si es que hay alguno, son eficaces para el tratamiento de las principales características del TAP. Los futuros estudios deben seleccionar a participantes que presenten TAP e incluir la reincidencia como criterio de valoración.
La evidencia resumida en esta revisión no es suficiente para establecer conclusiones acerca del uso de intervenciones farmacológicas en el tratamiento del trastorno asocial de la personalidad. La evidencia proviene de estudios individuales, no replicados, de medicamentos en su mayoría antiguos. Los estudios también tienen problemas metodológicos que limitan gravemente la confianza que se extrae de sus resultados. Los futuros estudios deben seleccionar a participantes que presenten TAP y utilizar criterios de valoración relevantes, incluida la reincidencia.
El trastorno asocial de la personalidad (TAP) se asocia con la infracción, la delincuencia, el consumo indebido de sustancias, el desempleo, las dificultades en las relaciones y la muerte prematura. Ciertos tipos de medicamentos (fármacos) podrían ayudar a las personas con TAP. Esta revisión actualiza una revisión Cochrane anterior publicada en 2010.
Evaluar los efectos beneficiosos y adversos de las intervenciones farmacológicas para adultos con TAP.
Se hicieron búsquedas en CENTRAL, MEDLINE, Embase, otras 13 bases de datos y en dos registros de ensayos hasta el 5 de septiembre de 2019. También se verificaron las listas de referencias y se estableció contacto con los autores de los estudios para identificar estudios adicionales.
Ensayos controlados aleatorizados en los que se asignara al azar a adultos (de a partir de 18 años) con un diagnóstico de TAP a una intervención farmacológica o a una situación control con placebo.
Cuatro autores, de forma independiente, seleccionaron los estudios y extrajeron los datos. Se evaluó el riesgo de sesgo y se crearon tablas de resumen de los hallazgos y se evaluó la certeza de la evidencia utilizando el criterio de GRADE. Los desenlaces principales fueron la agresión, la reincidencia, el estado/funcionalidad global, la funcionalidad social y los eventos adversos.
Se incluyeron 11 estudios (tres nuevos en esta actualización), con 416 participantes con TAP. La mayoría de los estudios (10/11) se realizaron en Norteamérica. Siete estudios se llevaron a cabo en contextos de pacientes ambulatorios, uno en un contexto de pacientes hospitalizados, uno en la cárcel y dos en varios entornos. La edad media de los participantes osciló entre 28,6 y los 45,1 años (media de edad global de 39,6 años). Los participantes fueron predominantemente (90%) hombres. La duración del estudio fue de entre 6 y 24 semanas, sin período de seguimiento. Hubo datos disponibles de solo cuatro estudios que incluyeron a 274 participantes con TAP. Todos los datos disponibles procedían de informes únicos y no duplicados, y no permitían realizar análisis estadísticos independientes. Muchas hallazgos de la revisión se limitaron a resúmenes descriptivos basados en los análisis realizados e informados por los investigadores de los ensayos.
Ningún estudio se propuso seleccionar a participantes que presentaran TAP; muchos participantes presentaron principalmente problemas de abuso de sustancias. Los estudios informaron sobre cuatro desenlaces principales y seis secundarios. Los desenlaces principales fueron agresión (seis estudios), estado/funcionalidad global (tres estudios), funcionalidad social (un estudio) y efectos adversos (siete estudios). Los desenlaces secundario fueron abandono temprano del estudio (ocho estudios), consumo indebido de sustancias (cinco estudios), situación laboral (un estudio), impulsividad (un estudio), ira (tres estudios) y estado mental (tres estudios). Ningún estudio informó de datos sobre el desenlace principal de reincidencia ni sobre los desenlaces secundarios de calidad de vida, participación en servicios, satisfacción con el tratamiento, situación de residencia/vivienda, desenlaces económicos o de cárcel/servicios.
Se compararon once medicamentos diferentes con el placebo, pero los datos de los participantes con TAP solo estuvieron disponibles para cinco comparaciones. Se representaron tres clases de fármacos: antiepilépticos, antidepresivos y agonistas de la dopamina (antiparkinsonianos). El sesgo de selección se consideró poco claro en 8/11 estudios, el sesgo de desgaste se consideró alto en 7/11 estudios y el sesgo de realización se consideró bajo en 7/11 estudios. Mediante GRADE, se calificó que la certeza de la evidencia para cada desenlace de esta revisión fue muy baja, lo que significa que hay muy poca confianza en las estimaciones del efecto que se han comunicado.
Fenitoína (antiepiléptico) versus placebo
Un estudio (60 participantes) informó de evidencia de certeza muy baja de que la fenitoína (300 mg/día), en comparación con el placebo, puede reducir la frecuencia media de los actos agresivos por semana (media de fenitoína = 0,33, sin información sobre la desviación estándar (DE); media de placebo = 0,51, sin información sobre la DE) en hombres presos con agresión (datos asimétricos) al final del estudio (seis semanas). El mismo estudio comparó (60 participantes) no informó evidencia de una diferencia entre la fenitoína y el placebo en el número de participantes que informaron el evento adverso de náuseas durante la primera semana (odds ratio [OR] 1,00; intervalo de confianza [IC] del 95%: 0,06 a 16,76 ; evidencia de certeza muy baja). Los autores del estudio también informaron de que no se detectaron efectos secundarios mediante hemograma ni pruebas de enzimas hepáticas (evidencia de certeza muy baja).
El estudio no midió la reincidencia, el estado/funcionalidad global ni la funcionalidad social.
Desipramina (antidepresivo) versus placebo
Un estudio (29 participantes) informó de que no hubo evidencia de una diferencia entre la desipramina (250 a 300 mg/día) y el placebo en las puntuaciones medias de funcionalidad social (desipramina = 0,19; placebo = 0,21), evaluadas con el dominio familiar-social del Addiction Severity Index (las puntuaciones van de cero a uno, y los valores más altos indican una peor funcionalidad social), al final del estudio (12 semanas) (evidencia de certeza muy baja).
Ninguno de los estudios incluidos en esta comparación midieron los otros desenlaces principales: agresión, reincidencia, estado/funcionalidad global o los eventos adversos.
Nortriptilina (antidepresivo) versus placebo
Un estudio (20 participantes) informó de que no hubo evidencia de una diferencia entre la nortriptilina (25 a 75 mg/día) y el placebo en las puntuaciones medias de estado/funcionalidad global (nortriptilina = 0,3; placebo = 0,7), evaluadas con el Symptom Check List-90 (SCL-90) Global Severity Index (GSI; media de puntuaciones subescala, que va de cero a cuatro, y los valores más altos indican mayor intensidad de los síntomas), al final del estudio (seis meses) en hombres con alcoholismo (evidencia de certeza muy baja).
El estudio midió los efectos secundarios pero no informó de los datos sobre los eventos adversos para el subgrupo de TAP.
El estudio no midió la agresión, la reincidencia ni la funcionalidad social.
Bromocriptina(agonista de la dopamina) versus placebo
Un estudio (18 participantes) informó de que no hubo evidencia de una diferencia entre la bromocriptina (15 mg/día) y el placebo en las puntuaciones medias de estado/funcionalidad global (bromocriptina= 0,4; placebo = 0,7), evaluadas GSI de la SCL-90 al final del estudio (seis meses) (evidencia de certeza muy baja).
El estudio no proporcionó datos sobre efectos adversos, pero informó de que 12 pacientes asignados al azar al grupo de bromocriptina experimentaron efectos secundarios intensos, cinco de los cuales abandonaron el estudio en los primeros dos días debido a náuseas y a síntomas parecidos a los de la gripe (evidencia de certeza muy baja).
El estudio no midió la agresión, la reincidencia ni la funcionalidad social.
Amantadina (agonista de la dopamina) versus placebo
El estudio de esta comparación no midió ninguno de los desenlaces principales.
La traducción de las revisiones Cochrane ha sido realizada bajo la responsabilidad del Centro Cochrane Iberoamericano, gracias a la suscripción efectuada por el Ministerio de Sanidad del Gobierno de España. Si detecta algún problema con la traducción, por favor, contacte con comunica@cochrane.es.