Pregunta de la revisión
Se han investigado diferentes intervenciones, dosis y vías de administración para el apoyo de la fase luteínica. Se hicieron siete comparaciones diferentes para preparar un resumen completo de este tema.
Antecedentes
Después de la ovulación, comienza la fase lútea del ciclo menstrual, que continúa hasta la siguiente menstruación. Los restos del óvulo expulsado del ovario se conocen como "cuerpo lúteo" o cuerpo amarillo. El cuerpo amarillo produce hormonas como la progesterona. La progesterona estimula la proliferación del recubrimiento del útero y lo prepara para la implantación.
Durante la reproducción asistida, la hipófisis de la mujer se desensibiliza con medicamentos para poder estimular los ovarios de manera controlada. Lo anterior da lugar a óvulos más maduros, que pueden ser obtenidos y fertilizados fuera del cuerpo de la mujer. La hiperestimulación de los ovarios causa un defecto de la fase lútea, ya que el cuerpo lúteo es incapaz de producir suficiente progesterona.
Como un nivel de progesterona bajo puede disminuir las probabilidades de implantación, es necesario apoyar la fase luteínica. Lo anterior puede incluir el uso de progesterona oral, vaginal o intramuscular, gonadotrofina coriónica humana (hCG) (que estimula la producción de progesterona) o agonistas de la hormona liberadora de gonadotrofinas (GnRH). Los agonistas GnRH estimulan la producción de GnRH, una hormona responsable de la producción de hormona foliculoestimulante (FSH) y hormona luteinizante (LH), que desencadenan la ovulación y desarrollan el cuerpo lúteo. Se considera que los agonistas GnRH restauran los niveles de LH y apoyan la fase luteínica de forma natural.
Características de los estudios
Se encontraron 94 ensayos controlados aleatorizados que compararon diferentes regímenes de apoyo a la fase luteínica en 26 198 mujeres. El resultado primario fue nacido vivo o embarazo en curso. Otros resultados fueron embarazo clínico, síndrome de hiperestimulación ovárica (SHEO), aborto y embarazo múltiple. La evidencia está actualizada hasta agosto 2015.
Resultados clave
La hCG o la progesterona administradas durante la fase lútea se pueden asociar con tasas más altas de nacidos vivos o embarazos en curso que placebo o ningún tratamiento, pero la evidencia no es concluyente. El agregado de GnRHa a la progesterona parece mejorar los resultados. La hCG puede aumentar el riesgo de SHEO en comparación con placebo. Además, la hCG, con o sin progesterona, se asocia con tasas más altas de SHEO que la progesterona sola. Ni el agregado de estrógeno ni la vía de administración de la progesterona parecen asociarse con una mejora de los resultados.
Calidad de la evidencia
La evidencia para la mayoría de las comparaciones es de calidad baja o muy baja. Las principales limitaciones de la evidencia fueron el informe deficiente sobre los métodos de estudio y la imprecisión debido al pequeño tamaño de las muestras.
La hCG o la progesterona administradas durante la fase lútea se pueden asociar con tasas más altas de nacidos vivos o embarazos en curso que placebo o ningún tratamiento, pero la evidencia no es concluyente. El agregado de GnRHa a la progesterona parece mejorar los resultados. La hCG puede aumentar el riesgo de SHEO en comparación con placebo. Además, la hCG, con o sin progesterona, se asocia con tasas más altas de SHEO que la progesterona sola. Ni el agregado de estrógeno ni la vía de administración de la progesterona parecen asociarse con una mejora de los resultados.
La progesterona prepara al endometrio para el embarazo al estimular la proliferación en respuesta a la gonadotropina coriónica humana (hCG) producida por el cuerpo lúteo en la fase lútea del ciclo menstrual. En las técnicas de reproducción asistida (TRA), los niveles de progesterona o hCG son bajos, por lo que la fase lútea se apoya en progesterona, hCG o agonistas de la hormona liberadora de gonadotropina (GnRH) para mejorar las tasas de implantación y embarazo.
Determinar la efectividad y la seguridad relativas de los métodos de apoyo de la fase luteínica en mujeres con subfertilidad a las que se les realizan tecnologías de reproducción asistida.
Se realizaron búsquedas en las bases de datos que incluyen el Registro Especializado del Grupo Cochrane de Trastornos Menstruales y Subfertilidad (MDSG), el Registro Cochrane Central de Ensayos Controlados (CENTRAL), MEDLINE, EMBASE, PsycINFO y los registros de ensayos hasta noviembre 2014. En agosto 2015 se realizaron nuevas búsquedas.
Ensayos controlados aleatorizados (ECA) de apoyo a la fase lútea mediante la administración de progesterona, hCG o agonistas de la GnRH en ciclos de TAR.
Se utilizaron los procedimientos metodológicos estándar previstos por Cochrane. El resultado primario fue nacido vivo o embarazo en curso. La calidad general de la evidencia se evaluó mediante los métodos GRADE.
Se incluyeron 94 ECA (26 198 mujeres). En la mayoría de los estudios el riesgo de sesgo fue incierto o alto en la mayoría de los dominios. Las principales limitaciones de la evidencia fueron el informe deficiente sobre los métodos de estudio y la imprecisión debido al pequeño tamaño de las muestras.
1. hCG vs placebo/ningún tratamiento (cinco ECA, 746 mujeres)
Los hallazgos indicaron un efecto beneficioso para el grupo de hCG en las tasas de nacidos vivos o embarazos en curso cuando los datos se analizaron con un modelo de efectos fijos (OR 1,76; IC del 95%: 1,08 a 2.86, tres ECA, 527 mujeres, I2 = 24%, evidencia de calidad muy baja), pero no hubo evidencia clara de una diferencia cunado se utilizó un modelo de efectos aleatorios (OR 1,67; IC del 95%: 0,90 a 3,12). La hCG puede aumentar las tasas de síndrome de hiperestimulación ovárica (SHEO) (OR 4,28; IC del 95%: 1,91 a 9,6, un ECA, 387 mujeres, evidencia de calidad baja).
2. Progesterona vs. placebo/ningún tratamiento (ocho ECA, 875 mujeres)
Los hallazgos indicaron un efecto beneficioso para el grupo de progesterona en cuanto a las tasas de nacidos vivos o de embarazos en curso cuando los datos se analizaron con un modelo de efectos fijos (OR 1,77; IC del 95%: 1,09 a 2,86, cinco ECA, 642 mujeres, I2 = 35%, evidencia de calidad muy baja) pero no hubo evidencia clara de una diferencia cuando se utilizó un modelo de efectos aleatorios (OR 1,77; IC del 95%: 0,96 a 3,26). No se informó sobre el SHEO.
3. Regímenes de progesterona vs hCG (16 ECA, 2162 mujeres)
Los regímenes de hCG incluyeron hCG sola y hCG con progesterona. No hubo evidencia de una diferencia entre los regímenes de progesterona y hCG en las tasas de nacidos vivos o de embarazos en curso (OR 0,95, IC del 95%: 0,65 a 1,38; cinco ECA, 833 mujeres, I2 = 0%, evidencia de calidad baja). La progesterona se asoció con tasas de SHEO más bajas que los regímenes de hCG (OR 0,46, IC del 95%: 0,30 a 0,71; cinco ECA, 1293 mujeres, I2=48%).
4. Progesterona versus progesterona con estrógeno (16 ECA, 2577 mujeres)
No hubo evidencia de una diferencia entre los grupos en las tasas de nacidos vivos o de embarazos en curso (OR 1,12; IC del 95%: 0,91 a 1,38; nueve ECA; 1651 mujeres; I2 = 0%, evidencia de calidad baja), ni de SHEO (OR 0,56; IC del 95%: 0,2 a 1,63; dos ECA; 461 mujeres; I2 = 0%, evidencia de calidad baja).
5. Progesterona versus progesterona + agonista GnRH (siete ECA, 1708 mujeres)
Las tasas de nacidos vivos o de embarazos en curso fueron menores en el grupo de progesterona sola que en el grupo de progesterona más agonista GnRH (OR 0,62; IC del 95%: 0,48 a 0,81; nueve ECA; 2861 mujeres; I2 = 55%, efectos aleatorios, evidencia de calidad baja). La heterogeneidad estadística fue alta, pero la dirección del efecto fue consistente en todos los estudios. El SHEO solo se informó en un estudio, y no hubo evidencia de una diferencia entre los grupos (OR 1,00, IC del 95%: 0,33 a 3,01; un ECA, 300 mujeres, evidencia de calidad muy baja).
6. Regímenes de progesterona (45 ECA, 13 814 mujeres)
Hubo nueve comparaciones diferentes entre los regímenes de progesterona. Los hallazgos para los nacidos vivos o los embarazos en curso fueron los siguientes: intramuscular (IM) versus oral: OR 0,71, IC del 95%: 0,14 a 3,66 (un ECA, 40 mujeres, evidencia de calidad muy baja); IM versus vaginal/rectal: OR 1,37, IC del 95%: 0,94 a 1,99 (siete ECA, 2309 mujeres, I2 = 71%, efectos aleatorios, evidencia de calidad muy baja); vaginal/rectal versus oral: OR 1,19, IC del 95%: 0,83 a 1,69 (cuatro ECA, 857 mujeres, I2 = 32%, evidencia de calidad baja); vaginal dosis baja versus dosis alta: OR 0,97; IC del 95%: 0,84 a 1,11 (cinco ECA, 3720 mujeres, I2 = 0%, evidencia de calidad moderada); protocolo corto versus largo: OR 1,04, IC del 95%: 0,79 a 1,36 (cinco ECA, 1205 mujeres, I2 = 0%, evidencia de calidad baja); micronizada versus sintética: OR 0,9, IC del 95%: 0,53 a 1,55 (dos ECA, 470 mujeres, I2 = 0%, evidencia de calidad baja); anillo vaginal versus gel: OR 1,09, IC del 95%: 0,88 a 1,36 (un ECA, 1271 mujeres, evidencia de calidad baja); gel subcutáneo versus vaginal: OR 0,92, IC del 95%: 0,74 a 1,14 (dos ECA, 1465 mujeres, I2 = 0%, evidencia de calidad baja); vaginal versus rectal: OR 1,28; IC del 95%: 0,64 a 2,54; un ECA, 147 mujeres, evidencia de calidad baja). Las tasas de SHEO solo se informaron en dos comparaciones: IM versus oral, y vaginal dosis baja versus dosis alta; no hubo evidencia de diferencias entre los grupos.
7. Regímenes de progesterona y estrógenos (dos ECA, 1195 mujeres)
Los estudios incluidos compararon dos protocolos de estrógeno diferentes. No hubo evidencia de una diferencia en las tasas de nacidos vivos o de embarazos en curso entre un protocolo corto o largo (OR 1,08; IC del 95%: 0,81 a 1,43; un ECA; 910 mujeres; evidencia de calidad baja) o entre una dosis baja o alta de estrógeno (OR 0,65; IC del 95%: 0,37 a 1,13; un ECA; 285 mujeres; evidencia de calidad muy baja). Ningún estudio informó sobre el SHEO.
La traducción y edición de las revisiones Cochrane han sido realizadas bajo la responsabilidad del Centro Cochrane Iberoamericano, gracias a la suscripción efectuada por el Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad del Gobierno español. Si detecta algún problema con la traducción, por favor, contacte con Infoglobal Suport, cochrane@infoglobal-suport.com.