Pregunta de la revisión
Se deseaba evaluar si la administración de fármacos anestésicos según los valores mostrados en el monitor de entropía ayudaría a evitar sobredosis o subdosis en los pacientes con estos fármacos.
Antecedentes
La anestesia general es un estado de inconsciencia reversible producido al administrar medicinas anestésicas que permiten que los pacientes se sometan a cirugía sin dolor ni recuerdo de los eventos intraoperatorios. La electroencefalografía (EEG) es un método mediante el cual se utilizan sensores acoplados al cuero cabelludo para obtener y registrar la actividad eléctrica del cerebro. El monitor de entropía mide la irregularidad de las señales del EEG procesadas y las muestra como un valor numérico, lo que señala el nivel de anestesia.
Demasiado poca anestesia puede causar que el paciente despierte durante la cirugía, sienta dolor, oiga las conversaciones y se dé cuenta de que está paralizado. El recuerdo de estas experiencias después de despertar puede dar lugar a angustia mental grave, ansiedad e incapacidad para funcionar normalmente. La anestesia excesiva puede provocar un retardo en el despertar y mayores costos anestésicos, así como contribuir a un aumento de la incidencia de muerte en el transcurso de 24 horas, o hasta un año después de la cirugía.
Un monitor de entropía, al mostrar los valores que indican un nivel suficiente de anestesia, puede guiar la administración de fármacos anestésicos sin aumentar las probabilidades de despertar durante la cirugía. Además, puede facilitar un despertar más rápido al final de la cirugía, reducir los costos y las probabilidades de muerte.
Características de los estudios
Se incluyeron los estudios que compararon la monitorización con entropía con la práctica estándar de administrar fármacos anestésicos según los cambios en la frecuencia cardíaca, la presión arterial, el lagrimeo, la transpiración o el movimiento en respuesta a la cirugía. Las pruebas están actualizadas hasta septiembre 2014. Se incluyeron adultos y niños de dos a 16 años. Los participantes se sometieron a todos los tipos de cirugía, excepto la cirugía cerebral, bajo anestesia general. La búsqueda se repitió en enero 2016. Se identificó un posible nuevo estudio de interés; se incorporará en los resultados formales de la revisión durante su actualización.
Resultados clave
Se encontraron 11 estudios con un total de 962 participantes.
Seis estudios (383 participantes) encontraron un tiempo transcurrido hasta el despertar mínimamente más corto en el grupo de entropía. Ningún estudio informó que ocurrieran muertes en las primeras 24 horas después de la cirugía o en el transcurso de 30 días a un año después de la cirugía.
Ocho estudios (797 participantes) evaluaron el recuerdo de los eventos intraoperatorios (concientización). Los eventos adversos fueron poco frecuentes y no hubo efectos beneficiosos evidentes.
Los 11 estudios compararon la administración de fármacos anestésicos: seis compararon propofol (administrado en la vena) y cinco evaluaron un gas anestésico (sevoflurano o isoflurano). Se analizaron muy pocos estudios debido a las diferencias en la metodología y las unidades de medición. El análisis de tres estudios (166 participantes) encontró una reducción en la administración de propofol y dos estudios (156 participantes) encontraron un menor uso de sevoflurano en el grupo de entropía.
Ningún estudio informó el costo de la anestesia general. Tres estudios encontraron una estancia hospitalaria más corta en la unidad de atención posanestesia (UAPA) en el grupo de entropía.
Calidad de la evidencia
Las pruebas para evaluar la reducción del tiempo transcurrido hasta el despertar, el recuerdo de los eventos intraoperatorios y la cantidad de inhalación de los agentes anestésicos utilizados son de calidad moderada. La calidad de las pruebas con respecto a los agentes anestésicos intravenosos utilizados y la estancia hospitalaria en la UAPA es baja.
Las pruebas con respecto al tiempo transcurrido hasta el despertar, el recuerdo de la concientización intraoperatoria y la reducción de la administración de agentes anestésicos por inhalación fueron de calidad moderada. Se encontró que la calidad de las pruebas con respecto a la reducción de la administración de agentes anestésicos intravenosos (propofol), así como del tiempo transcurrido hasta que el paciente estuvo listo para abandonar la UAPA, fue baja. Como los datos son limitados, se necesitarán estudios adicionales con más participantes para evaluar los efectos beneficiosos de la monitorización con entropía.
Se necesitan estudios adicionales para evaluar el efecto de la monitorización con entropía sobre aspectos focales como la mortalidad a corto plazo y a largo plazo, así como el costo de la anestesia general.
Durante la anestesia general los fármacos anestésicos se ajustan según las respuestas simpáticas o somáticas a los estímulos quirúrgicos. Actualmente es posible medir la profundidad de la anestesia mediante electroencefalografía (EEG). La entropía, un monitor basado en EEG, se puede utilizar para evaluar la profundidad de la anestesia mediante una banda de electrodos aplicados a la frente y puede guiar la administración intraoperatoria de fármacos anestésicos.
El objetivo primario de esta revisión fue evaluar la efectividad de la monitorización con entropía para facilitar la recuperación más rápida de la anestesia general. También se tenía interés en evaluar la mortalidad a las 24 horas, a los 30 días y al año después de la anestesia general con monitorización con entropía.
Los objetivos secundarios fueron evaluar la efectividad del monitor de entropía en: la prevención del recuerdo posoperatorio de los eventos intraoperatorios (concientización) después de la anestesia general; la reducción de la cantidad de fármacos anestésicos administrados; la reducción del costo del anestésico, así como la reducción del tiempo transcurrido hasta que el paciente estuvo listo para abandonar la unidad de atención posanestésica (UAPA).
Se hicieron búsquedas en el Registro Cochrane Central de Ensayos Controlados (Cochrane Central Register of Controlled Trials) (CENTRAL; 2014, número 10), MEDLINE vía Ovid SP (1990 hasta septiembre 2014) y en EMBASE vía Ovid SP (1990 hasta septiembre 2014). Se volvió a ejecutar la búsqueda en CENTRAL, MEDLINE vía Ovid SP y en EMBASE vía Ovid SP en enero 2016. Se agregó un posible nuevo estudio de interés a la lista de "Estudios en espera de clasificación" y este estudio se incorporará a los resultados formales de la revisión durante la actualización de la misma.
Se incluyeron los ensayos controlados aleatorios (ECA) realizados en adultos y niños (mayores de dos años de edad) donde en un brazo se utilizó la monitorización con entropía para ajustar la anestesia y en el otro brazo se utilizó la práctica estándar (aumento de la frecuencia cardíaca, presión arterial media, lagrimeo, movimiento en respuesta a estímulos quirúrgicos nocivos) para ajustar la administración de fármacos anestésicos. También se incluyeron los ensayos con un tercer brazo adicional donde se utilizó otro monitor de EEG, el monitor de índice Biespectral (BIS), para evaluar la profundidad anestésica.
Se utilizaron los procedimientos metodológicos estándar previstos por la Colaboración Cochrane. Dos autores de la revisión extrajeron de forma independiente los detalles de la metodología de los ensayos y los datos de resultado a partir de los ensayos considerados elegibles para la inclusión. Todos los análisis se realizaron por intención de tratar. Se utilizó un modelo de efectos aleatorios cuando hubo heterogeneidad. Para las evaluaciones de la calidad general de las pruebas de cada resultado que incluyeron datos combinados de los ECA, la calidad de las pruebas se disminuyó a partir de "alta calidad" en un nivel por limitaciones graves de los estudios (o en dos niveles por limitaciones muy graves) (riesgo de sesgo, falta de direccionalidad de las pruebas, inconsistencia grave, imprecisión del efecto o posible sesgo de publicación).
Se incluyeron 11 ECA (962 participantes). Ocho ECA (762 participantes) se realizaron en adultos (18 a 80 años de edad), dos (128 participantes) incluyeron niños (dos a 16 años) y un ECA (72 participantes) incluyó a pacientes de 60 a 75 años de edad. De los 11 estudios incluidos, tres se consideraron con bajo riesgo de sesgo y los ocho ECA restantes con riesgo de sesgo incierto o alto.
Seis ECA (383 participantes) analizaron el resultado primario tiempo transcurrido hasta el despertar después de detener la anestesia general, que se redujo en el grupo de entropía en comparación con el grupo de práctica estándar (diferencia de medias [DM] -5,42 minutos; intervalo de confianza [IC] del 95%: -8,77 a -2,08; pruebas de calidad moderada). Se observó heterogeneidad en este resultado; al realizar el análisis de subgrupos se encontró que se debió a estudios que incluyeron a participantes a los que se les realizaron cirugías mayores de duración prolongada (injerto con revascularización arterial coronaria sin circulación extracorpórea, cirugía urológica mayor). La DM del tiempo transcurrido hasta el despertar en cuatro estudios con procedimientos ambulatorios fue -3,20 minutos (IC del 95%: -3,94 a -2,45). Ningún ensayo informó el segundo resultado primario, mortalidad a las 24 horas, a los 30 días y al año con el uso de la monitorización con entropía.
Ocho ensayos (797 participantes) compararon el resultado secundario recuerdo posoperatorio de los eventos intraoperatorios (concientización) en los grupos de entropía y de práctica estándar. Solamente un paciente del grupo de práctica estándar informó la concientización, los que dificulta la estimación significativa del beneficio de la monitorización con entropía; pruebas de calidad moderada.
Los 11 ECA compararon la cantidad de agente anestésico administrado entre los grupos de entropía y de práctica estándar. Seis ECA compararon la cantidad de propofol, cuatro compararon la cantidad de sevoflurano y uno la cantidad de isoflurano administrado entre los grupos. El análisis de tres estudios (166 participantes) mostró que la DM del consumo de propofol entre el grupo de entropía y el grupo control fue -11,56 mcg/kg/min (IC del 95%: -24,05 a 0,92); pruebas de baja calidad. El análisis de otros dos estudios (156 participantes) demostró que la DM en el consumo de sevoflurano en el grupo de entropía en comparación con el grupo control fue -3,42 ml (IC del 95%: -6,49 a -0,35); pruebas de calidad moderada.
Ningún ensayo informó el resultado secundario costo de la anestesia general.
Tres ensayos (170 participantes) calcularon la DM en el tiempo transcurrido hasta que el paciente estuvo listo para abandonar la UAPA en el grupo de entropía en comparación con el grupo control (DM -5,94 minutos; IC del 95%: -16,08 a 4,20; pruebas de baja calidad). Se observó heterogeneidad en un estudio, que se debió a la diferencia en la técnica anestésica (anestesia general con propofol). Los dos estudios restantes habían utilizado anestesia general con agentes volátiles. La DM en el tiempo transcurrido hasta que el paciente estuvo listo para abandonar la UAPA fue -4,17 minutos (IC del 95%: -6,84 a -1,51) en estos dos estudios.