Pregunta de la revisión
¿Mejora la suplementación hormonal con tiroxina (levotiroxina) los resultados de fertilidad tras la fecundación in vitro (un tratamiento de fertilidad en el que un óvulo se combina con un espermatozoide fuera del cuerpo) o la inyección intracitoplásmica de espermatozoides (un tratamiento de fertilidad en el que se inyecta un único espermatozoide directamente en un óvulo) en mujeres diagnosticadas con presencia de anticuerpos tiroideos (enfermedad tiroidea autoinmune; ETA) o con tiroides levemente hipoactiva?
Antecedentes
La enfermedad tiroidea es el segundo trastorno hormonal más común que afecta a las mujeres en edad reproductiva. La investigación ha mostrado una elevada tasa de aborto espontáneo y una reducción de la fertilidad en mujeres con tiroides hipoactiva (con baja actividad), cuando ambas hormonas tiroideas medidas en sangre son bajas. No obstante, también existe una variante leve de esta enfermedad tiroidea, la llamada “subclínica” o tiroides levemente hipoactiva, en la que la persona afectada no muestra síntomas y solo presenta una ligera alteración en una de las hormonas tiroideas al analizar las concentraciones en sangre. Otra variante leve de la enfermedad tiroidea es la llamada “ETA”, con niveles de hormonas tiroideas normales, pero presencia de anticuerpos tiroideos. Los anticuerpos pueden atacar a las propias células del cuerpo de la mujer y la presencia de anticuerpos tiroideos se asocia con una mayor probabilidad de aborto espontáneo. Hasta la fecha, no está claro cómo afectan estos subtipos leves de enfermedad tiroidea a la fertilidad femenina y a los resultados de embarazo.
Características de los estudios
Los autores Cochrane realizaron una búsqueda bibliográfica exhaustiva en las bases de datos médicas estándar hasta el 8 de abril de 2019 en consulta con el documentalista del Grupo Cochrane de Ginecología y Fertilidad (Cochrane Gynaecology and Fertility Group) de los ensayos clínicos aleatorizados (ECA: estudios clínicos donde las personas se asignan al azar a uno de dos o más grupos de tratamiento) que investigaran el efecto de las hormonas tiroideas (levotiroxina) en mujeres diagnosticadas de ETA o de tiroides levemente hipoactiva que planeaban someterse a reproducción asistida. Dos autores de forma independiente seleccionaron los estudios, los evaluaron, extrajeron los datos e intentaron establecer contacto con los autores cuando faltaban datos.
Se encontraron cuatro ECA (con 820 mujeres) que cumplían los requisitos de inclusión. Las hormonas tiroideas se administraron en un abanico de dosis a mujeres diagnosticadas de tiroides levemente hipoactiva o con presencia de anticuerpos tiroideos (ETA).
Resultados clave
En mujeres con desequilibrio hormonal tiroideo y un estado de autoinmunidad tiroidea desconocido, se desconoce si el reemplazo de tiroxina tuvo algún efecto sobre tasas de nacidos vivos o de aborto espontáneo(evidencia de calidad muy baja de un estudio con 70 mujeres).
En mujeres con tiroides levemente hipoactiva (con o sin ETA), la evidencia sugiere que el reemplazo de tiroxina podría haber mejorado las tasas de nacidos vivos (evidencia de calidad baja de un estudio con 64 pacientes) y que podría haber dado lugar a tasas de aborto espontáneo similares (evidencia de calidad baja de un estudio con 64 mujeres). La evidencia sugiere que las mujeres con tiroides levemente hipoactiva (con o sin ETA) tendrán una probabilidad del 25% de tener un nacido vivo con placebo o ningún tratamiento, y de un 27% a un 100% con tiroxina.
En mujeres con ETA y una función tiroidea normal, el tratamiento con reemplazo de tiroxina comparado con placebo o ningún tratamiento podría haber dado lugar a tasas similares de nacidos vivos (evidencia de calidad baja de dos estudios con 686 mujeres) y de aborto espontáneo (evidencia de calidad baja de dos estudios con 686 mujeres). La evidencia sugiere que las mujeres con ETA y una función tiroidea normal tendrán una probabilidad del 31% de tener un nacido vivo con placebo o ningún tratamiento, y de un 26% a un 40% con tiroxina.
Los efectos secundarios rara vez se informaron. Un estudio no informó ningún nacimiento prematuro de los 32 nacimientos en el grupo de reemplazo de tiroxina y un nacimiento prematuro de los 32 nacimientos en el grupo control en mujeres con diagnóstico de tiroides levemente hipoactiva (con o sin ETA). Un estudio informó 21 nacimientos prematuros de los 300 nacimientos en el grupo de reemplazo de tiroxina y 19 nacimientos prematuros de los 300 nacimientos en el grupo control en mujeres con diagnóstico de ETA y función tiroidea normal. Ninguno de los estudios informaron sobre otras complicaciones maternas durante el embarazo, complicaciones fetales ni efectos secundarios de la tiroxina.
Calidad de la evidencia
La evidencia fue de baja a muy baja calidad. La reducción de la calidad de la evidencia se basó en ensayos individuales pequeños con resultados ampliamente variables.
Debido a la calidad muy baja de la evidencia no se pudieron establecer conclusiones claras en esta revisión sistemática.
La enfermedad tiroidea es el segundo trastorno endocrino más común que afecta a las mujeres en edad reproductiva. El hipotiroidismo subclínico se diagnostica por una concentración de hormona estimulante de la tiroides con una concentración normal de hormona tiroxina libre. La enfermedad tiroidea autoinmune (ETA) se diagnostica por la presencia de anticuerpos tiroideos, independientemente de los niveles de hormonas tiroideas. La tiroxina podría ser un tratamiento útil para mujeres subfértiles con estos dos tipos específicos de enfermedad tiroidea para mejorar los resultados del embarazo durante reproducción asistida.
Evaluar la eficacia y los efectos perjudiciales del reemplazo de levotiroxina en mujeres subfértiles con hipotiroidismo subclínico o con función tiroidea normal y autoinmunidad tiroidea (enfermedad tiroidea autoinmune eutiroidea o ETA eutiroidea) sometidas a reproducción asistida.
Se hicieron búsquedas en el registro especializado del Grupo Cochrane de Ginecología y Fertilidad (Cochrane Gynaecology and Fertility (CGF), CENTRAL, MEDLINE, Embase, PsycINFO, CINAHL y en dos registros de ensayos, además se verificaron las referencias y se contactó con los autores de los estudios y expertos en el ámbito para identificar estudios. Se buscaron todos los ensayos controlados aleatorizados (ECA) publicados y no publicados que compararon tiroxina con ningún tratamiento o placebo, sin restricciones de idioma, desde su creación hasta el 8 de abril de 2019, y con consulta con el documentalista del Grupo Cochrane de Ginecología y Fertilidad.
Se incluyeron mujeres sometidas a un tratamiento de reproducción asistida, tanto la fecundación in vitro como la inyección intracitoplasmática de espermatozoides, con antecedentes de subfertilidad y con hipotiroidismo subclínico o ETA eutroidea. Se excluyeron las mujeres con un hipotiroidismo clínico previamente conocido o que ya estaban tomando tiroxina o tri-yodotironina. Los ECA compararon la tiroxina (levotiroxina) con placebo o ningún tratamiento.
Se utilizaron los procedimientos metodológicos estándar previstos por Cochrane. Los resultados primarios de la revisión fueron nacidos vivos y eventos adversos de la tiroxina; los resultados secundarios fueron embarazo clínico, embarazo múltiple y aborto espontáneo .
Esta revisión incluyó cuatro estudios con 820 mujeres. En general, los estudios incluidos tenían un riesgo de sesgo bajo. Mediante la metodología GRADE se consideró que la calidad de la evidencia de las medidas de resultado primarias de esta revisión era baja a muy baja. Se redujo la calidad de la evidencia por imprecisión, ya que se basó en ensayos individuales pequeños con intervalos de confianza amplios. Se pudieron incluir datos de tres de los cuatro estudios incluidos.
En un estudio con mujeres con hipotiroidismo subclínico y anticuerpos antiTPO positivos o negativos (enfermedad autoinmunitaria), la evidencia sugiere que el reemplazo de tiroxina podría haber mejorado la tasa de nacidos vivos (CR 2,13, IC del 95%: 1,07 a 4,21; 1 ECA, n = 64; evidencia de calidad baja) y que podría haber dado lugar a tasas de aborto espontáneo similares (CR 0,11, IC del 95%: 0,01 to 1,98; 1 ECA, n = 64; evidencia de calidad baja). La evidencia sugiere que las mujeres con hipotiroidismo subclínico y anticuerpos antiTPO positivos o negativos tendrían una probabilidad del 25% de tener un nacido vivo con placebo o ningún tratamiento, y de un 27% a un 100% con tiroxina.
En mujeres con una función tiroidea normal y autoinmunidad tiroidea (ETA eutiroidea), el tratamiento con reemplazo de tiroxina comparado con placebo o ningún tratamiento podría haber dado lugar a tasas similares de nacidos vivos (cociente de riesgos [CR] 1,04; IC del 95%: 0,83 a 1,29; 2 ECA; número de participantes [n] = 686; I2 = 46%; evidencia de calidad baja) y de aborto espontáneo (CR 0,83; IC del 95%: 0,47 a 1,46; 2 ECA; n = 686; I2 = 0%; evidencia de calidad baja). La evidencia sugiere que las mujeres con función tiroidea normal y autoinmunidad tiroidea tendrían una probabilidad del 31% de tener un nacido vivo con placebo o ningún tratamiento, y de un 26% a un 40% con tiroxina.
Rara vez se informaron los eventos adversos. Un estudio informó 0/32 nacimientos prematuros en el grupo de reemplazo de tiroxina y 1/32 nacimientos prematuros en el grupo control en mujeres diagnosticadas de hipotiroidismo subclínico y anticuerpos antiTPO positivos o negativos. Un estudio informó 21/300 nacimientos prematuros en el grupo de reemplazo de tiroxina y 19/300 nacimientos prematuros en el grupo control en mujeres diagnosticadas de anticuerpos antiTPO positivos. Ninguno de los ECA informaron sobre otras complicaciones maternas durante el embarazo, complicaciones fetales ni efectos adversos de la tiroxina.
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