Mensaje clave
• No hay evidencia suficiente que indique que las pruebas de dióxido de carbono (CO₂) se deben añadir a los procedimientos de verificación actuales.
• Se necesitan más estudios para determinar si las pruebas de CO₂ son beneficiosas para los niños sometidos a la inserción de una sonda enterogástrica.
¿Por qué es importante saber si la sonda se coloca accidentalmente en las vías respiratorias?
La inserción de una sonda plástica delgada y flexible a través de la nariz o la boca (sonda endogástrica) es un procedimiento médico frecuente en los niños para proporcionarles nutrientes y medicamentos cuando no pueden tomarlos por vía oral. Muchos niños requieren este procedimiento, ya sea a corto o a largo plazo. Hay varias razones por las que se requiere una sonda de alimentación, entre las que se encuentran la incapacidad para tragar o las afecciones médicas que afectan la capacidad de tolerar un nivel suficiente de ingesta nutricional.
La mayoría de las sondas se insertan y utilizan sin incidentes. Sin embargo, si una sonda se coloca incorrectamente en los pulmones y se utiliza para proporcionar nutrición o medicamentos, puede causar daños significativos e incluso la muerte. Es preciso confirmar la colocación de la sonda en el estómago después de su inserción y antes de utilizarla. Tradicionalmente, el método de primera línea para confirmar la colocación correcta de la sonda es obtener una pequeña cantidad de contenido estomacal y analizar los niveles de acidez de la muestra. El contenido del estómago es muy ácido, por lo que una muestra con un nivel alto de ácido confirma que la sonda está correctamente colocada. La dificultad para obtener dichas muestras debido al diámetro pequeño de las sondas utilizadas y a las cantidades más pequeñas de contenido estomacal en los niños podría dar lugar a que la prueba del ácido no sea concluyente. Cuando esto pasa, será necesario hacer una radiografía para verificar la colocación correcta. Este método proporciona una confirmación exacta de la colocación de la sonda, pero implica un retraso y expone al niño a la radiación.
La monitorización del dióxido de carbono (CO₂) en la respiración exhalada es una herramienta extendida que se utiliza en la práctica médica cuando los pacientes necesitan ayuda para respirar mejor. Se ha sugerido que este dispositivo de monitorización se podría utilizar para detectar si se ha colocado incorrectamente una sonda de alimentación en los pulmones mediante la prueba de la presencia de CO₂ .
¿Qué se quiso averiguar?
Se quería saber si el uso de herramientas de medición del CO₂ para comprobar y verificar la colocación de las sondas enterogástricas en comparación con la prueba de referencia de radiografía (rayos X) o la visualización directa (en la que se inserta una cámara pequeña en el cuerpo para guiar la colocación de la sonda enterogástrica) sería beneficioso en los niños en cuanto a la reducción del riesgo.
¿Qué se hizo?
Se buscaron estudios que examinaran el uso de la detección del CO₂ (capnografía o colorimetría) en comparación con la prueba de referencia durante la colocación a ciegas (en la que la persona que inserta la sonda no puede ver a dónde va la sonda en el cuerpo) de sondas gástricas en niños. El CO₂ se puede medir de forma continua a través de un monitor electrónico (llamado capnografía) o de forma intermitente mediante un dispositivo que cambia de color en presencia del gas CO₂ (capnometría colorimétrica). Ambos métodos se consideraron en la revisión.
¿Qué se encontró?
Se revisó la evidencia disponible sobre el uso de la detección de CO₂ mediante capnografía o capnografía colorimétrica para comprobar una y otra vez la colocación de sondas enterogástricas en niños. En la revisión se incluyeron tres estudios, dos que utilizaron la capnografía y uno que utilizó la colorimetría como método de prueba, todos contra la prueba de referencia de radiografía de tórax. Se realizaron 139 inserciones de sondas en los tres estudios. Las pruebas de CO₂ identificaron correctamente 130 sondas no insertadas en los pulmones, identificaron incorrectamente que seis sondas se habían insertado en los pulmones e identificaron correctamente que tres sondas se insertaron en los pulmones. No hubo casos de sondas de alimentación identificadas como que no estaban en los pulmones cuando en realidad lo estaban, que es el escenario que presenta el mayor riesgo para el paciente. No fue posible combinar los resultados de los tres estudios mediante pruebas estadísticas formales.
¿Para quién son relevantes los resultados de esta revisión?
Los niños de los estudios estaban hospitalizados y el rango de edad varió de recién nacidos a 16 años; sin embargo, la edad promedio fue menos de 15 meses. Todos los niños se consideraron aptos para los estudios a menos que estuvieran demasiado enfermos para participar, tuvieran un problema médica que afectara drásticamente la capacidad de secreción de ácido estomacal, hubieran sido operados del estómago previamente o fueran pacientes con fracturas faciales.
¿Cuáles son las limitaciones de la evidencia?
Faltan estudios de investigación de alta calidad en el área, específicamente en niños. El uso de métodos de detección de CO₂ para comprobar y verificar la colocación de sondas enterogástricas en los niños podría ser una manera efectiva de reducir el riesgo de estos procedimientos, pero todavía no hay evidencia suficiente. Para determinar la seguridad de reemplazar la práctica actual se necesitan estudios adicionales que consideren los diferentes métodos de detección de CO₂, incluyan niños de todas las edades sometidos a estos procedimientos y consideren diferentes tamaños de sondas.
¿Cuál es el grado de actualización de esta evidencia?
La búsqueda está actualizada hasta septiembre de 2023.
Actualmente no hay evidencia suficiente que indique que se debe agregar a los procedimientos de comprobación actuales la detección de CO₂ para la colocación accidental de una sonda enterogástrica en las vías respiratorias en los niños. Los estudios futuros deben tratar de tener muestras más grandes en un abanico de edades y evaluar diferentes tipos de monitorización del CO₂ (capnografía y capnometría) con el uso de un abanico de tamaños de sondas enterogástricas en participantes tanto que respiran espontáneamente como que requieren ventilación mecánica con o sin alteraciones del nivel de conciencia.
La inserción de una sonda enterogástrica (oral o nasal) es el paso de una sonda por la nariz o la boca hasta el estómago. En el ámbito pediátrico, las sondas enterogástricas se utilizan en la práctica clínica por diversas razones, que incluyen alimentación enteral, descompresión, después de una cirugía gastrointestinal, evaluación del paciente y administración de fármacos y líquidos. La confirmación de la colocación de la sonda enterogástrica se requiere inmediatamente después de la inserción y posteriormente antes de cada uso, incluso después de la administración de alimentación enteral o medicación. Aunque la mayoría de estas sondas se insertan y utilizan sin incidentes, existe un riesgo constatado de que la sonda se pueda colocar de forma incorrecta en los pulmones o salirse del estómago. Esta colocación incorrecta puede provocar daños significativos o la muerte. Por lo tanto, se necesitan pruebas diagnósticas para evaluar la colocación de la sonda enterogástrica y descartar una posible colocación en las vías respiratorias.
Se utilizan diversos métodos para determinar la posición de la sonda enterogástrica, que incluyen la evaluación a pie de cama y la observación de signos de dificultad respiratoria. También se ha utilizado el aire insuflado (soplado) a través de la sonda enterogástrica en combinación con la auscultación epigástrica (escuchar el estómago con un estetoscopio) para detectar sonidos sibilantes. Aunque estas pruebas están ampliamente reconocidas, no se recomienda oficialmente su uso como medidas individuales de colocación de la sonda enterogástrica.
Las guías actuales de los Estados Unidos y del Reino Unido recomiendan una combinación de pruebas de aspiración y confirmación radiológica de la colocación de la sonda enterogástrica en poblaciones de lactantes, niños y adultos. En los adultos se pueden utilizar medidas objetivas del pH del aspirado, considerando una lectura del pH entre 1 y 5,5 un método fiable para excluir la colocación en el árbol bronquial. Sin embargo, la prueba de acidez del aspirado obtenido de la sonda enterogástrica no diferencia con exactitud las secreciones bronquiales y gástricas en la práctica pediátrica. Además, puede haber dificultades para obtener un aspirado de la sonda enterogástrica, especialmente dentro de la población pediátrica, debido al tamaño de la sonda enterogástrica y a los volúmenes más pequeños de secreciones gástricas producidas.
La radiografía o la visualización directa son los únicos métodos fiables para confirmar la colocación de la sonda enterogástrica (válidos en el momento de la radiografía y el punto de inserción, respectivamente) en esta población y, por lo tanto, se consideran la prueba de referencia. Sin embargo, se sabe que es difícil obtener radiografías que visualicen todo el curso de la sonda enterogástrica en la población pediátrica y que la exposición a la radiación conlleva un riesgo en esta población.
La medición del dióxido de carbono (CO₂) en el aire exhalado es un tratamiento habitual y obligatorio conocido para confirmar y monitorizar la colocación de una sonda endotraqueal o una vía aérea con anestesia general. La medición del CO₂ se puede lograr de dos maneras, mediante capnografía o mediante capnometría colorimétrica. La capnografía es la medición del CO₂ inspirado y espirado y utiliza la absorción de la luz infrarroja por las moléculas de CO₂ para calcular las concentraciones de CO₂. Estas mediciones luego se muestran en el tiempo para proporcionar un trazado gráfico continuo. La capnometría colorimétrica implica la detección del CO₂ mediante una forma adaptada de papel reactivo de pH impregnado con un colorante que cambia de color de púrpura a amarillo en presencia de CO₂; sin embargo, este método no proporciona una lectura continua. La monitorización del CO₂ que emana de una sonda enterogástrica que pasa de forma accidental a las vías respiratorias utilizaría este fenómeno de manera inversa, pues confirmaría la colocación traqueobronquial en lugar de la prevista en el estómago.
Determinar la exactitud diagnóstica de la capnometría y la capnografía para detectar la colocación en las vías respiratorias de una sonda enterogástrica en niños en comparación con la prueba de referencia.
El 4 de septiembre de 2023 se hicieron búsquedas en el Registro Cochrane de estudios de exactitud de pruebas diagnósticas (Cochrane Register of Diagnostic Test Accuracy Studies), el Registro Cochrane central de ensayos controlados (Cochrane Central Register of Controlled Trials; CENTRAL), así como en MEDLINE, Embase, CINAHL y en la base de datos Medion. No hubo limitaciones con respecto al idioma ni el estado de publicación.
Se incluyeron los estudios que compararon la exactitud diagnóstica de la detección de CO₂ (evaluada por capnometría o capnografía) para identificar la colocación de una sonda enterogástrica en las vías respiratorias con la prueba de referencia, y los que evaluaron la exactitud diagnóstica de la detección de CO₂ para diferenciar entre la colocación de sondas gastrointestinales y de vías aéreas, en niños. Se incluyeron estudios transversales prospectivos y retrospectivos. Se incluyeron los estudios de diagnóstico de casos y controles en los que los pacientes actuaron como sus propios controles, y en los que se analizó la misma sonda enterogástrica y la misma colocación final a través de la prueba índice y de referencia de forma concomitante.
Dos autores de la revisión, de forma independiente, extrajeron los datos y evaluaron la calidad metodológica mediante QUADAS-2. No hubo discrepancias. En los casos en que se disponía de datos, la exactitud de la prueba se informó como sensibilidad y especificidad. El cálculo de la sensibilidad y la especificidad con un intervalo de confianza (IC) del 95% solo fue posible en un estudio. En todos los estudios incluidos se calculó la especificidad con el IC del 95%. Debido al escaso número de estudios incluidos, no fue posible realizar el metanálisis ni las investigaciones planificadas de heterogeneidad.
Se identificaron tres estudios para inclusión en la revisión y todos proporcionaron datos sobre la exactitud de la prueba de capnografía o capnometría comparada con la prueba radiológica de referencia. En los tres estudios hubo un total de 121 participantes y 139 inserciones de sondas enterogástricas con escasos datos de eventos para los escenarios de falsos positivos (n = 6 inserciones) y verdaderos positivos (n = 3 inserciones). No hubo datos de eventos disponibles para los escenarios falsos negativos.
En general, el conjunto de evidencia tiene un bajo riesgo de sesgo, aunque una mayor claridad con respecto al reclutamiento de los pacientes (ya sea de forma consecutiva o al azar) y a los detalles acerca de la realización de las pruebas índice y de referencia habrían mejorado la calidad general del conjunto de evidencia incluido en la revisión.
La traducción de las revisiones Cochrane ha sido realizada bajo la responsabilidad del Centro Cochrane Iberoamericano, gracias a la suscripción efectuada por el Ministerio de Sanidad del Gobierno de España. Si detecta algún problema con la traducción, por favor, contacte con comunica@cochrane.es.