Pregunta de la revisión
¿Mejora la salud el enriquecimiento con micronutrientes múltiples?
Antecedentes
Las vitaminas y los minerales son importantes para el crecimiento y el funcionamiento del cuerpo. Las deficiencias de micronutrientes son frecuentes en muchas poblaciones, y el enriquecimiento de los alimentos es una de las intervenciones para reducir la carga de las deficiencias de micronutrientes y mejorar la salud de la población general. El enriquecimiento de los alimentos implica la adición de micronutrientes a los alimentos procesados. Se han realizado estudios con varios tipos de enriquecimiento con micronutrientes únicos, enriquecimiento con dos micronutrientes y enriquecimiento con micronutrientes múltiples, incluidos el zinc, el hierro, el selenio, la vitamina A, los complejos de vitamina B, la vitamina C y la vitamina E. Se examinó la evidencia sobre la repercusión del enriquecimiento de los alimentos con micronutrientes múltiples (MNM) en la salud de la población general.
Características de los estudios
En esta revisión se incluyeron 43 estudios (48 documentos) con 19 585 participantes (17 878 niños). La evidencia está actualizada hasta agosto de 2018. La mayoría de los estudios incluidos evaluaron la repercusión del enriquecimiento de los alimentos con MNM en comparación con placebo o ninguna intervención; dos estudios compararon el enriquecimiento de los alimentos con MNM con la sal yodada y un estudio comparó el enriquecimiento de los alimentos con MNM con el enriquecimiento de los alimentos con calcio solo. La mayoría de los estudios (36 de 43) se centraron en niños. Se realizaron 20 estudios en países en desarrollo. Los alimentos utilizados para el enriquecimiento incluyen alimentos básicos como el arroz y la harina; productos lácteos, incluidos la leche y el yogur; bebidas no lácteas; galletas; pastas para untar; y sal. Una alta proporción de los estudios recibió financiamiento de fuentes comerciales (p.ej. fabricantes de micronutrientes), lo que se puede asociar con el hallazgo de más efectos beneficiosos que los estudios financiados de forma independiente.
Resultados clave
El enriquecimiento de los alimentos con MNM puede reducir la anemia en el 32%, la anemia por deficiencia de hierro en el 72%, las deficiencias de micronutrientes (que incluyen la deficiencia de hierro en el 56%, la deficiencia de vitamina A en el 58%, la deficiencia de vitamina B2 en el 64%, la deficiencia de vitamina B6 en el 91% y la deficiencia de vitamina B12 en el 58%). El enriquecimiento con MNM también puede mejorar el crecimiento del niño medido como peso para la edad y peso para la altura/talla. No se conoce con certeza el efecto del enriquecimiento con MNM sobre la deficiencia de zinc y el crecimiento de los niños medido como altura/talla para la edad. Los estudios incluidos no informaron sobre efectos secundarios asociados con el enriquecimiento con los MNM, incluidas las muertes y las enfermedades. No se conoce con certeza el efecto del enriquecimiento de los alimentos con MNM en comparación con la sal yodada para la anemia por deficiencia de hierro y la deficiencia de vitamina A.
Calidad de la evidencia
La calidad de la evidencia fue baja a muy baja debido a las limitaciones en los métodos de estudio que podrían introducir un riesgo de sesgo, la alta heterogeneidad (variación en los resultados de un estudio a otro) y los pequeños tamaños de la muestra.
Aunque la revisión indica algunos efectos positivos del enriquecimiento con MNM en comparación con ninguna intervención, también se deben considerar otros factores. En primer lugar, no hay información sobre los posibles efectos secundarios del enriquecimiento con MNM. En segundo lugar, no fue posible realizar varios análisis de subgrupos para identificar si el enriquecimiento con MNM es más efectivo en diferentes grupos de población, vehículos alimentarios, dosis, duración de la intervención y región geográfica, debido al número limitado de estudios en cada subgrupo. Se realizó un análisis de subgrupos para comparar los estudios con y sin financiamiento comercial y no se encontraron diferencias significativas entre sus resultados, aunque se recomienda cautela con respecto a estos hallazgos. Los resultados son inciertos, debido a la calidad baja de la evidencia.
La evidencia de esta revisión indica que el enriquecimiento con MNM, en comparación con placebo/ninguna intervención, puede reducir la anemia, la anemia por deficiencia de hierro y las deficiencias de micronutrientes (hierro, vitamina A, vitamina B2 y vitamina B6). No se conoce con certeza el efecto del enriquecimiento con MNM sobre las medidas antropométricas (HAZ/LAZ, WAZ y WHZ/WLZ). No hay datos que indiquen posibles efectos adversos del enriquecimiento con MNM y no fue posible establecer conclusiones fiables de los diversos análisis de subgrupos debido al número limitado de estudios en cada subgrupo. Se recomienda cautela con respecto al nivel de financiación comercial en este campo, y la posibilidad de que se pueda asociar con estimaciones del efecto más altas, aunque el análisis de subgrupos en esta revisión no mostró una repercusión de la financiación comercial. Estos hallazgos están sujetos a las limitaciones de los estudios, a la imprecisión, a la alta heterogeneidad y a los tamaños de muestra pequeños, y la mayor parte de la evidencia se calificó como de calidad baja a muy baja, por lo que no fue posible establecer conclusiones concretas a partir de los hallazgos de esta revisión.
Las vitaminas y los minerales son esenciales para el crecimiento y el mantenimiento de un cuerpo sano, y tienen una función en el funcionamiento de casi todos los órganos. Se han diseñado múltiples intervenciones para mejorar la deficiencia de micronutrientes, y el enriquecimiento de los alimentos es una de ellas.
Evaluar la repercusión del enriquecimiento de los alimentos con micronutrientes múltiples sobre los resultados de salud de la población general, incluidos los hombres, las mujeres y los niños.
Se realizaron búsquedas en las bases de datos electrónicas hasta el 29 de agosto 2018, incluido el Registro Cochrane Central de Ensayos Controlados (Cochrane Central Register of Controlled Trial) (CENTRAL), el Registro Especializado del Grupo Cochrane para una Práctica y Organización Sanitaria Efectivas (Cochrane Effective Practice and Organisation of Care, EPOC) y el Registro Especializado Cochrane de Salud Pública (Cochrane Public Health Specialised Register); MEDLINE; Embase y otras 20 bases de datos, incluidos los registros de ensayos clínicos. No hubo restricciones de fecha o de idioma. Se verificaron las listas de referencias de los estudios incluidos y las revisiones sistemáticas pertinentes para determinar si había artículos adicionales que se pudieran considerar para su inclusión.
Se incluyeron ensayos controlados aleatorizados (ECA), ECA grupales, ensayos cuasialeatorizados, estudios controlados de tipo antes y después (ECAD) y estudios de series de tiempo interrumpido (STI) que evaluaron la repercusión del enriquecimiento de los alimentos con micronutrientes múltiples (MNM). Los resultados primarios incluyeron anemia, deficiencias de micronutrientes, medidas antropométricas, morbilidad, mortalidad por todas las causas y mortalidad por causas específicas. Los resultados secundarios incluyeron posible resultados adversos, concentración sérica de micronutrientes específicos, niveles de hemoglobina sérica y resultados cognitivos y del desarrollo neurológico. Se incluyeron estudios de enriquecimiento de alimentos de países de ingresos altos y de países de ingresos bajos y medios (PIMB).
Dos autores de la revisión de forma independiente examinaron, extrajeron y evaluaron la calidad de los datos de los estudios elegibles. El análisis estadístico se realizó mediante el programa informático Review Manager 5. Se utilizó el metanálisis de efectos aleatorios para combinar los datos, ya que las características de los participantes y las intervenciones de los estudios difirieron significativamente. Los principales hallazgos de la revisión se presentan en las tablas "Resumen de los resultados", mediante los criterios GRADE.
Con el examen de los títulos/resúmenes se identificaron 127 estudios como relevantes, y se incluyeron en la revisión 43 estudios (48 artículos) con 19 585 participantes (17 878 niños). Todos los estudios incluidos, excepto tres, compararon el enriquecimiento con MNM con placebo/ninguna intervención. Dos estudios compararon el enriquecimiento con MNM versus la sal yodada y un estudio comparó el enriquecimiento con MNM versus el enriquecimiento con calcio solo. Treinta y seis estudios se dirigieron a los niños; 20 estudios se realizaron en PIMB. Los vehículos alimentarios utilizados incluyeron alimentos básicos como el arroz y la harina; productos lácteos, incluidos la leche y el yogur; bebidas no lácteas; galletas; pastas para untar; y sal. Catorce de los estudios fueron financiados totalmente con fondos comerciales, 13 con fondos parcialmente comerciales, 14 con fondos no comerciales y dos estudios no especificaron la fuente de financiación. La evidencia se calificó como de calidad baja a muy baja debido a las limitaciones de los estudios, la imprecisión, la alta heterogeneidad y el pequeño tamaño de la muestra.
En comparación con placebo/ninguna intervención, el enriquecimiento cono MNM puede reducir la anemia en el 32% (riesgo relativo [RR] 0,68; intervalo de confianza [IC] del 95%: 0,56 a 0,84; 11 estudios, 3746 participantes; evidencia de calidad baja), la anemia por deficiencia de hierro en el 72% (RR 0,28; IC del 95%: 0,19 a 0.39; seis estudios, 2189 participantes; evidencia de calidad baja), la deficiencia de hierro en el 56% (RR 0,44; IC del 95%: 0,32 a 0,60; 11 estudios, 3289 participantes; evidencia de calidad baja); la deficiencia de vitamina A en el 58% (RR 0,42; IC del 95%: 0,28 a 0,62; seis estudios, 1482 participantes; evidencia de calidad baja), la deficiencia de vitamina B2 en el 64% (RR 0.36, IC del 95%: 0,19 a 0,68; un estudio, 296 participantes; evidencia de calidad baja), la deficiencia de vitamina B6 en el 91% (RR 0,09, IC del 95%: 0,02 a 0,38; dos estudios, 301 participantes; evidencia de calidad baja), la deficiencia de vitamina B12 en el 58% (RR 0,42, IC del 95%: 0,25 a 0.71; tres estudios, 728 participantes; evidencia de calidad baja), las puntuaciones z del peso para la edad (WAZ, por sus siglas en inglés) (diferencia de medias [DM] 0,1; IC del 95%: 0,02 a 0,17; ocho estudios, 2889 participantes; evidencia de calidad baja) y la puntuación z del peso para la talla/longitud (WHZ/WLZ, por sus siglas en inglés) (DM 0,1; IC del 95%: 0,02 a 0,18; seis estudios, 1758 participantes; evidencia de calidad baja). No se conoce con certeza el efecto del enriquecimiento con MNM sobre la deficiencia de cinc (RR 0,84; IC del 95%: 0,65 a 1,08; cinco estudios, 1490 participantes; evidencia de calidad baja) y la puntuación z de altura/longitud para la edad (HAZ/LAZ por sus siglas en inglés) (DM 0,09; IC del 95%: 0,01 a 0,18; ocho estudios, 2889 participantes; evidencia de calidad baja). La mayoría de los estudios de esta comparación se realizaron en niños.
Los análisis de subgrupos de las fuentes de financiamiento (comerciales versus no comerciales) y la duración de la intervención no mostraron diferencias en los efectos, aunque el número de estudios fue relativamente pequeño y la posible asociación entre el financiamiento comercial y el aumento de las estimaciones del efecto se ha demostrado en la literatura de salud más amplia. No fue posible realizar un análisis de subgrupos según el vehículo alimentario y la financiación porque hubo muy pocos estudios en cada subgrupo para establecer conclusiones significativas.
De la comparación de sal yodada con MNM, no se conoce con certeza el efecto del enriquecimiento con MNM sobre la anemia (RR 0,86; IC del 95%: 0,37 a 2,01; un estudio, 88 participantes; evidencia de calidad muy baja), la anemia por deficiencia de hierro (RR 0,40; IC del 95%: 0,09 a 1,83; dos estudios, 245 participantes; evidencia de calidad muy baja), la deficiencia de hierro (RR 0,98; IC del 95%: 0,82 a 1,17; un estudio, 88 participantes; evidencia de calidad muy baja) y la deficiencia de vitamina A (RR 0,19; IC del 95%: 0,07 a 0,55; dos estudios, 363 participantes; evidencia de calidad muy baja). Ambos estudios se realizaron en niños.
Solo un estudio realizado en niños comparó el enriquecimiento con MNM versus el enriquecimiento con calcio. Ninguno de los resultados primarios se informó en el estudio.
Ninguno de los estudios incluidos informó sobre la morbilidad, los eventos adversos, ni la mortalidad por todas las causas o por causas específicas.
La traducción y edición de las revisiones Cochrane han sido realizadas bajo la responsabilidad del Centro Cochrane Iberoamericano, gracias a la suscripción efectuada por el Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad del Gobierno español. Si detecta algún problema con la traducción, por favor, contacte con Infoglobal Suport, cochrane@infoglobal-suport.com.