¿Cuál es el objetivo de la revisión?
Se buscó determinar si el uso de un microscopio manual con luz (dermatoscopio o "dermatoscopia") es mejor para diagnosticar el carcinoma basocelular (CCB) o escamoso (CCEc) en comparación con solo la inspección de la piel a simple vista. Se incluyeron 24 estudios para responder a esta pregunta.
¿Por qué es importante mejorar el diagnóstico del CCB o el CCEc?
Hay varios tipos diferentes de cáncer de piel. El CCB y el CCEc son menos graves que el melanoma, debido a que generalmente son de crecimiento más lento y el CCB no se disemina a otros órganos. Es importante realizar un diagnóstico correcto del CCB o el CCEc debido a que el tratamiento puede diferir. El CCB no diagnosticado (conocido como resultado falso negativo) puede dar lugar a desfiguración y a la necesidad de cirugía mayor adicional. Un CCEc no diagnosticado se puede diseminar a otras partes del cuerpo. El diagnóstico de CCB o CCEc cuando en realidad no están presentes (un resultado falso positivo) puede dar lugar a un tratamiento innecesario, p.ej., extracción quirúrgica que puede provocar desfiguración debido a la cicatriz, y a la preocupación de los pacientes si la lesión (un lunar o área de la piel con una apariencia extraña en comparación con la piel circundante) es benigna (no es cáncer), o puede dar lugar a un tratamiento equivocado, p.ej., un tratamiento no quirúrgico si la lesión se diagnostica de forma errónea.
¿Qué se estudió en la revisión?
Un dermatoscopio es un amplificador manual que incluye una fuente de luz. La dermatoscopia es utilizada a menudo por los especialistas de la piel para ayudar a diagnosticar el cáncer de piel. También ha aumentado su uso entre los médicos de la comunidad.
Además de observar si la dermatoscopia agregaba algún beneficio a la inspección visual sola en general, también se buscó determinar si la exactitud de la dermatoscopia es diferente cuando se utiliza en una consulta presencial o cuando se utiliza en las imágenes de las lesiones cutáneas enviadas a los especialistas. También se intentó determinar si la exactitud de la dermatoscopia mejoraba con el uso de una lista de verificación, o si era mejor cuando era utilizada por un especialista de la piel en comparación con un profesional no especialista.
¿Cuáles son los principales resultados de la revisión?
La revisión incluyó 24 estudios que proporcionaron información sobre pacientes con lesiones que podían ser cáncer de piel.
Diagnóstico del CCB con el paciente presente
Se encontraron 11 estudios relevantes. Ocho estudios (que incluyeron 7017 lesiones cutáneas sospechosas) investigaron la exactitud de la inspección visual sola y siete estudios (con 4683 lesiones cutáneas sospechosas) investigaron la exactitud de la dermatoscopia agregada a la inspección visual (cuatro de los cuales informaron de datos de la inspección visual sola y de la dermatoscopia agregada a la inspección visual). Los resultados indican que la dermatoscopia es más exacta que la inspección visual sola para identificar el CCB de forma correcta y para excluir las lesiones que no son CCB.
Los resultados se pueden ilustrar con un grupo de 1000 lesiones, de las cuales 170 (17%) son CCB. Para observar la superioridad de la dermatoscopia para identificar el CCB de forma correcta en comparación con la inspección de la piel sola, se debe suponer que ambos procedimientos dan lugar al mismo número de lesiones diagnosticadas de forma falsa como CCB (se supuso que 166 de las 830 lesiones sin CCB tendrían un diagnóstico incorrecto de CCB). En esta situación establecida, el agregado de dermatoscopia a la inspección visual identificaría correctamente 24 CCB adicionales (158 en comparación con 134) que no se habrían detectado mediante la inspección visual sola. En otras palabras, se identificarían correctamente más casos de CCB.
Para entender la superioridad de la dermatoscopia para decidir si una lesión cutánea no es un CCB en comparación con la inspección visual sola, se debe suponer que ambos procedimientos dan lugar al mismo número de CCB diagnosticados de forma correcta (en este caso se supuso que 136 de los 170 CCB se diagnosticarían de forma correcta). En esta situación, el agregado de dermatoscopia a la inspección visual reduciría el número de lesiones diagnosticadas de forma equivocada como CCB en 183 (una reducción de 191 en el grupo de inspección visual a ocho personas en el grupo de dermatoscopia). En otras palabras, más lesiones que no son CCB se identificarían de forma correcta, y menos pacientes serían sometidos a una cirugía.
Diagnóstico del CCB basado en imágenes
Se incluyeron 11 estudios sobre el diagnóstico del CCB a través de fotografías clínicas o imágenes amplificadas de un dermatoscopio. Cuatro estudios (que incluyeron 853 lesiones cutáneas sospechosas) utilizaron la inspección visual de las fotografías y nueve estudios (que incluyeron 2271 lesiones sospechosas) utilizaron imágenes dermatoscópicas (dos estudios informaron de datos del diagnóstico con fotografías e imágenes dermatoscópicas). Los resultados fueron muy similares a los estudios en el paciente directamente.
Valor de las listas de verificación y la experiencia del observador
No hubo evidencia de que el uso de una lista de verificación para ayudar en la interpretación de la inspección visual o la dermatoscopia mejorara la exactitud diagnóstica. No hubo evidencia suficiente para examinar el efecto de la experiencia clínica ni el adiestramiento.
Diagnóstico del CCEc
No hubo evidencia suficiente para hacer observaciones fiables sobre la exactitud de los exámenes para la detección del CCEc.
¿En qué medida son confiables los resultados de los estudios de esta revisión?
En la mayoría de los estudios se realizó un diagnóstico final confiable mediante la biopsia de la lesión y el seguimiento de los pacientes con el transcurso del tiempo para asegurar que la lesión cutánea seguía siendo negativa para cáncer de piel. Algunos estudios utilizaron el diagnóstico de expertos para confirmar la ausencia del cáncer de piel, que es menos fiable*. El informe deficiente de lo que se hizo en los estudios dificultó la posibilidad de analizar su confiabilidad. Algunos estudios excluyeron determinados tipos de lesión cutánea y otros no describieron cómo se definió un resultado positivo del examen para dar lugar a la derivación a un especialista o a un tratamiento.
¿Para quiénes son relevantes los resultados de esta revisión?
Se realizaron 11 estudios en Europa (46%) y el resto en América del Norte (n = 3), Asia (n = 5), Oceanía (n = 2) o en varios países (n = 3). Los pacientes incluidos en los estudios tenían en promedio entre 30 y 74 años de edad. El porcentaje de pacientes con CCB varió entre el 1% y el 61% en los estudios en el paciente directamente y entre el 2% y el 63% en los estudios que utilizaron imágenes. Casi todos los estudios se realizaron en pacientes derivados de la atención primaria a consultorios especializados en el cuidado de la piel. Más de la mitad de los estudios consideraron la capacidad de la dermatoscopia y la inspección visual para diagnosticar cualquier cáncer de piel, incluido el melanoma y el CCB, mientras que diez (42%) se centraron en el CCB solamente. La variación en la experiencia de los médicos que realizaron los exámenes y las diferencias en las definiciones utilizadas para tomar decisiones cuando un examen fue positivo dieron lugar a que no esté claro cómo se debe realizar la dermatoscopia ni qué nivel de entrenamiento se necesita para lograr la exactitud observada en los estudios.
¿Cuáles son las implicaciones de esta revisión?
Cuando es utilizada por especialistas, la dermatoscopia puede ser una herramienta útil para ayudar a diagnosticar el CCB de forma correcta en comparación con la inspección visual sola. No está claro si la dermatoscopia debe ser utilizada por los médicos generales para identificar de forma correcta a los pacientes con lesiones sospechosas que necesitan ser atendidos por un especialista. Las listas de verificación para ayudar a interpretar la dermatoscopia no parecen ayudar a mejorar la exactitud en el caso del CCB. Se necesitan estudios de investigación adicionales para determinar si la dermatoscopia es útil en la atención primaria.
¿Cuál es el grado de actualización de esta revisión?
Los autores de la revisión buscaron y utilizaron estudios publicados hasta agosto de 2016.
*En estos estudios la biopsia, el seguimiento clínico o el diagnóstico realizado por médicos especialistas fueron los estándares de referencia (medios para establecer el diagnóstico final).
La dermatoscopia puede ser una herramienta valiosa para el diagnóstico del CCB como un complemento de la inspección visual de una lesión cutánea sospechosa, después de un interrogatorio minucioso sobre la historia clínica que incluya la evaluación de los factores de riesgo de cáncer queratinocítico. La evidencia proviene sobre todo de poblaciones de atención secundaria (derivadas) y de poblaciones con tipos de lesiones pigmentadas o mixtas. No existe evidencia clara que apoye el uso de los algoritmos formales actualmente disponibles para ayudar en el diagnóstico con dermatoscopia.
La detección exacta temprana de todos los tipos de cáncer de piel es importante para guiar el tratamiento apropiado, para reducir la morbilidad y para mejorar la supervivencia. El carcinoma basocelular (CCB) casi siempre es un cáncer de piel localizado con el potencial de infiltrarse y dañar el tejido circundante, mientras que una minoría de los carcinomas escamosos (CCEc) y los melanomas invasivos son tipos de cáncer de piel de mayor riesgo con el potencial de hacer metástasis y causar la muerte. La dermatoscopia se ha convertido en una herramienta importante para ayudar a los médicos especialistas en el diagnóstico del melanoma y cada vez se utiliza más en los ámbitos de atención primaria. La dermatoscopia es un amplificador manual de precisión con luz que permite una revisión más detallada de la piel por debajo del nivel de la dermis superficial. Establecer el valor de la dermatoscopia además de la inspección visual para el diagnóstico del CCB o el CCEc en ámbitos de atención primaria y secundaria es fundamental para comprender su contribución potencial en la clasificación apropiada del cáncer de piel, que incluye la derivación de los casos de cáncer de mayor riesgo a la atención secundaria, la identificación de los casos de cáncer de piel de bajo riesgo que se podrían tratar en la atención primaria y la posibilidad de tranquilizar a los pacientes con lesiones cutáneas benignas que pueden ser dados de alta con seguridad.
Determinar la exactitud diagnóstica de la inspección visual y la dermatoscopia, solas o en combinación, para la detección del (a) CCB y el (b) CCEc, en pacientes adultos. Los estudios se separaron de acuerdo a si el diagnóstico se realizó de forma presencial (en el paciente directamente) o se basó en la evaluación a distancia (basado en imágenes).
Se realizó una búsqueda exhaustiva en las siguientes bases de datos desde su inicio hasta agosto de 2016: Registro Cochrane Central de Ensayos Controlados (Cochrane Central Register of Controlled Trials); MEDLINE; Embase; CINAHL; CPCI; Zetoc; Science Citation Index; US National Institutes of Health Ongoing Trials Register; NIHR Clinical Research Network Portfolio Database; y en la World Health Organization International Clinical Trials Registry Platform. Se estudiaron las listas de referencias y los artículos de revisiones sistemáticas publicados.
Estudios de cualquier diseño que evaluaran la inspección visual o la dermatoscopia o ambas en pacientes adultos con lesiones sospechosas de cáncer de piel, en comparación con un estándar de referencia como la confirmación histológica o el seguimiento clínico.
Dos autores de la revisión extrajeron, de forma independiente, todos los datos mediante un formulario estandarizado de extracción de datos y de evaluación de la calidad (basado en QUADAS-2). Se estableció contacto con los autores de los estudios incluidos cuando faltaba información relacionada con la enfermedad estudiada o los umbrales diagnósticos. La exactitud se determinó mediante los métodos ROC resumidos jerárquicos. Se realizó el análisis de los estudios, que permitió la comparación directa entre los exámenes. Para facilitar la interpretación de los resultados, se calcularon los valores de la sensibilidad en el punto sobre la curva SROC con el 80% de la especificidad establecida y los valores de la especificidad con el 80% de la sensibilidad establecida. Se investigó la repercusión de la interpretación del examen en el paciente directamente; el uso de un algoritmo desarrollado intencionalmente para ayudar en el diagnóstico; y la experiencia del observador.
Se incluyeron 24 publicaciones que informaron sobre 24 cohortes de estudio, lo que proporcionó 27 grupos de datos de la inspección visual (8805 lesiones; 2579 neoplasias malignas) y 33 grupos de datos de la dermatoscopia (6855 lesiones; 1444 neoplasias malignas). El riesgo de sesgo fue principalmente bajo para el examen índice (para las evaluaciones dermatoscópicas) y los dominios del estándar de referencia, en particular para las evaluaciones en el paciente directamente y alto o incierto para la selección de los participantes, la aplicación del examen índice para la inspección visual y para el flujo de participantes y el momento adecuado. Las inquietudes en cuanto a la aplicabilidad de los resultados de los estudios se consideraron "altas" o "inciertas" en casi todos los estudios a través de todos los dominios evaluados. La incorporación selectiva de los participantes, la falta de reproducibilidad de los umbrales diagnósticos y la falta de detalle con respecto a la experiencia del observador fueron especialmente problemáticos.
La detección del CCB se informó en 28 bases de datos; 15 en el paciente directamente y 13 basada en imágenes. Debido a la falta de datos, no fue posible realizar el análisis de los estudios por el examen previo de los participantes ni según la experiencia del observador. Los estudios se realizaron principalmente en participantes derivados para la evaluación de las lesiones por parte de especialistas con clasificación histológica disponible. No hubo diferencias claras en la exactitud entre los estudios de la dermatoscopia realizada en el paciente directamente y los que evaluaron imágenes. La falta de efecto observada se puede deber a otras fuentes de heterogeneidad, incluidas las variaciones en los tipos de lesión cutánea estudiados, en los dermatoscopios utilizados o en el uso de algoritmos y umbrales variables para decidir sobre un resultado positivo del examen.
Los metanálisis encontraron que las evaluaciones de la dermatoscopia en el paciente directamente (siete evaluaciones; 4683 lesiones y 363 CCB) son más exactas que la inspección visual sola para la detección del CCB (ocho evaluaciones; 7017 lesiones y 1586 CCB), con un odds ratio de diagnóstico relativo (ORDR) de 8,2 (intervalo de confianza [IC] del 95%: 3,5 a 19,3; P < 0,001). Lo anterior corresponde a diferencias previstas en la sensibilidad del 14% (93% versus 79%) a una especificidad establecida del 80% y a diferencias previstas en la especificidad del 22% (99% versus 77%) a una sensibilidad establecida del 80%. Se observaron resultados muy similares para las evaluaciones basadas en imágenes.
Al aplicarlos a una población hipotética de 1000 lesiones, de las cuales 170 son CCB (sobre la base de la prevalencia mediana del CCB a través de los estudios), un aumento del 14% en la sensibilidad de la dermatoscopia daría lugar a 24 CCB no diagnosticados menos, lo que supone 166 resultados falsos positivos con ambos exámenes. Un aumento del 22% de la especificidad a partir de la dermatoscopia con una sensibilidad establecida del 80% daría lugar a 183 escisiones innecesarias menos, lo que supone 34 CCB no diagnosticados con ambos exámenes. No hubo evidencia suficiente para evaluar el uso de algoritmos o listas de verificación estructuradas para la inspección visual o la dermatoscopia.
No se dispone de datos suficientes para establecer conclusiones sobre la exactitud de los exámenes para la detección del CCEc.
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