Antecedentes
Las metástasis cerebrales son células cancerosas que se propagan al cerebro desde el lugar en el que comenzó la enfermedad (tumor primario) y forman uno o más tumores. En la mayoría de los casos, las metástasis cerebrales son lesiones múltiples que se diagnostican en los estadios más tardíos de la enfermedad. Sin embargo, algunas pueden aparecer como el único depósito detectado o como la única metástasis comprobada de un tumor en todo el cuerpo que resulta que se localiza en el sistema nervioso central (una metástasis cerebral solitaria) o como la única metástasis cerebral con metástasis adicionales en otros sistemas orgánicos (una metástasis cerebral única).
La cirugía y la radioterapia estereotáctica son dos de los tratamientos disponibles actualmente para la metástasis cerebral única y solitaria. La cirugía consiste en una biopsia (la extracción de una porción pequeña del tumor a través de un orificio pequeño [orificio realizado con un trépano] que se examina bajo el microscopio) o un intento de extracción completa de la metástasis mediante una cirugía más extensa (craneotomía). La radioterapia estereotáctica es un tipo de radioterapia externa en la que los haces de radiación ionizantes se dirigen precisamente a la metástasis cerebral. Este procedimiento se puede realizar mediante un tratamiento de fracción única (radiocirugía estereotáctica) o mediante fracciones múltiples más pequeñas (radioterapia estereotáctica fraccionada).
Pregunta de la revisión
¿Cuál es la efectividad y la seguridad de la cirugía versus la radioterapia estereotáctica en los pacientes con metástasis cerebral única o solitaria?
Características de los estudios
Se hicieron búsquedas en bases de datos relevantes hasta el 25 de marzo de 2018. Se encontraron dos ensayos clínicos con un total de 85 participantes con metástasis cerebral única o solitaria. Un ensayo incluyó a 64 participantes con una metástasis cerebral única y el otro incluyó a participantes con metástasis cerebral solitaria (22 aceptaron la asignación al azar y 21 se analizaron). Ambos estudios se interrumpieron de forma prematura debido a las dificultades para encontrar participantes que cumplieran con los criterios de inclusión o que estuvieran de acuerdo con participar. Un ensayo comparó cirugía más radioterapia cerebral (RTCT) versus radiocirugía estereotáctica sola y el segundo ensayo comparó cirugía más RTCT versus radiocirugía estereotáctica más RTCT.
Resultados clave
Debido al escaso número de pacientes incluidos en los estudios, ningún estudio tuvo poder suficiente para detectar diferencias en los efectos de la cirugía versus la radioterapia estereotáctica sobre la supervivencia general, los eventos adversos, la supervivencia libre de progresión o la calidad de vida en los participantes con metástasis cerebral única o solitaria.
Certeza de la evidencia
La certeza de la evidencia fue baja o muy baja principalmente debido a la imprecisión y el riesgo de sesgo debido a que el número de pacientes en cada ensayo fue muy pequeño y los participantes y los investigadores eran conscientes de la intervención del ensayo (estudios no cegados), de manera que este hecho podría haber afectado la forma en la que los participantes evaluaron los resultados, como algunos eventos adversos y la calidad de vida. Aunque el cegamiento de los participantes es difícil debido a la naturaleza de la intervención, los autores de los estudios no mencionaron otras maneras de reducir el riesgo de sesgo, como el cegamiento durante el análisis de los datos.
Actualmente, no existe evidencia definitiva con respecto a la efectividad y la seguridad de la cirugía versus radioterapia estereotáctica sobre la supervivencia general, los eventos adversos, la supervivencia libre de progresión ni la calidad de vida en los pacientes con metástasis cerebral única o solitaria y los beneficios se deben considerar caso por caso hasta que haya disponibilidad de ensayos con un poder estadístico y un diseño adecuados. Debido a las dificultades en la acumulación de participantes, se debería considerar un enfoque multicéntrico internacional para los estudios futuros.
Las metástasis cerebrales ocurren cuando las células cancerosas se diseminan desde el sitio original al cerebro y son una causa frecuente de morbilidad y muerte en los pacientes con cáncer. Ocurren en el 20% al 40% de los pacientes durante el curso de la enfermedad. Las metástasis cerebrales también son el tipo más frecuente de neoplasia maligna cerebral. La metástasis cerebral única y solitaria es poco frecuente y la elección del tratamiento más apropiado es un reto clínico. La cirugía y la radioterapia estereotáctica son dos opciones. En la cirugía se realiza la resección tumoral mediante técnicas microquirúrgicas, mientras que en la radioterapia estereotáctica, los haces externos de radiación ionizante se dirigen precisamente a la metástasis cerebral. La radioterapia estereotáctica se puede administrar como una dosis única, también conocida como radiocirugía de dosis única o en varias fracciones, también conocida como radioterapia estereotáctica fraccionada. Hay dudas con respecto a qué tratamiento (cirugía o radioterapia estereotáctica) es más efectivo para los pacientes con metástasis cerebral única o solitaria.
Evaluar la efectividad y la seguridad de la cirugía versus la radioterapia estereotáctica en los pacientes con metástasis cerebral única o solitaria.
Se hicieron búsquedas de estudios relevantes en el Registro Cochrane Central de Ensayos Controlados (Cochrane Central Register of Controlled Trials) (CENTRAL, número 3, marzo 2018), MEDLINE y en Embase hasta el 25 de marzo de 2018. También se realizaron búsquedas en las bases de datos de ensayos, la literatura gris y se realizaron búsquedas manuales en la bibliografía relevante.
Se incluyeron los ensayos controlados aleatorios (ECA) que compararon cirugía versus radioterapia estereotáctica, como una fracción única (radiocirugía estereotáctica) o como fracciones múltiples (radioterapia estereotáctica fraccionada) para el tratamiento de la metástasis cerebral única o solitaria.
Dos autores de la revisión seleccionaron todas las referencias, evaluaron la calidad de los estudios incluidos mediante la herramienta Cochrane para evaluar el riesgo de sesgo y realizaron la extracción de los datos. Los resultados primarios fueron supervivencia general y eventos adversos. Los resultados secundarios incluyeron la supervivencia libre de progresión y la calidad de vida. Se analizó la supervivencia general y la supervivencia libre de progresión como cocientes de riesgos instantáneos (CRI) con intervalos de confianza (IC) del 95%, y los eventos adversos se analizaron como cocientes de riesgos (CR). Para la calidad de vida se utilizó la diferencia de medias (DM).
Dos ECA con 85 participantes cumplieron los criterios de inclusión. Un estudio incluyó a pacientes con metástasis cerebral única sin tratar (n = 64) y el otro incluyó a pacientes con metástasis cerebral solitaria (22 aceptaron la asignación al azar y 21 se analizaron). Se identificó un tercer ensayo informado como completado y en espera de los resultados que puede ser que se incluya en las actualizaciones futuras de esta revisión. Los dos estudios incluidos se interrumpieron de forma prematura debido a la acumulación deficiente de participantes. Un estudio comparó cirugía más radioterapia cerebral total (RTCT) versus radiocirugía estereotáctica sola y el segundo estudio comparó cirugía más RTCT versus radiocirugía estereotáctica más RTCT. El metanálisis no fue posible debido a la heterogeneidad clínica entre las intervenciones de los ensayos. La certeza general de la evidencia fue baja o muy baja para todos los resultados debido al alto riesgo de sesgo y la imprecisión.
No se encontraron diferencias en la supervivencia general en las dos comparaciones. Para la comparación de la cirugía más RTCT versus radiocirugía estereotáctica sola: CRI 0,92; IC del 95%: 0,48 a 1,77; 64 participantes, evidencia de muy baja certeza. La certeza de la evidencia se disminuyó a muy baja debido al alto riesgo de sesgo y la imprecisión. Para la comparación de la cirugía más RTCT versus radiocirugía estereotáctica más RTCT: CRI 0,53; IC del 95%: 0,20 a 1,42; 21 participantes, evidencia de baja certeza. La certeza de la evidencia se disminuyó a baja debido a la imprecisión. Los eventos adversos se informaron en ambos grupos de ensayo en los dos estudios y no mostraron diferencias de la cirugía más RTCT versus la radiocirugía estereotáctica sola (CR 0,31; IC del 95%: 0,07 a 1,44; 64 participantes) ni de la cirugía más RTCT versus radiocirugía estereotáctica más RTCT (CR 0,37; IC del 95%: 0,05 a 2,98; 21 participantes). La mayoría de los eventos adversos estaban relacionados con los efectos tóxicos de la radiación. La certeza de la evidencia de las dos comparaciones se consideró muy baja debido al riesgo de sesgo y la imprecisión.
No hubo diferencias en la supervivencia libre de progresión en el estudio que comparó cirugía más RTCT versus radiocirugía estereotáctica más RTCT (CRI 0,55; IC del 95%: 0,22 a 1,38; 21 participantes, evidencia de baja certeza). La certeza de la evidencia se disminuyó a baja debido a la imprecisión. Este resultado no se informó con claridad en la otra comparación. En general, no hubo diferencias en la calidad de vida entre los dos estudios. El estudio que comparó cirugía más RTCT versus radiocirugía estereotáctica más RTCT no encontró diferencias después de dos meses al utilizar la escala global QLQ-C30 (DM -10,80; IC del 95%: -44,67 a 23,07; 14 participantes, evidencia de muy baja certeza). La certeza de la evidencia se disminuyó a muy baja debido al riesgo de sesgo y la imprecisión.
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