¿Cuál es el objetivo de esta revisión?
El objetivo de esta revisión Cochrane fue averiguar si existen tratamientos para las personas con enfermedad de Crohn y colitis ulcerosa que puedan mejorar la anemia por deficiencia de hierro.
Se analizaron los datos de 11 estudios para responder a esta pregunta.
Mensajes clave
El hierro en forma de carboximaltosa férrica administrada por vía intravenosa es probablemente mejor que la sacarosa de hierro administrada por vía intravenosa para mejorar la anemia por deficiencia de hierro, aunque las personas mejoraron al tomar ambos tratamientos.
El hierro oral en forma de maltol férrico podría ser mejor que el placebo (tratamiento simulado).
No está claro si alguno de los otros tratamientos considerados son mejores que los demás; sin embargo, hay evidencia limitada debido al escaso número de estudios y problemas debidos a la baja calidad de los informes de los estudios de investigación.
¿Qué se estudió en la revisión?
Las personas que presentan colitis ulcerosa y enfermedad de Crohn suelen tener niveles bajos de hierro que, a su vez, reducen sus niveles de hemoglobina (en la sangre) (a lo que se denomina anemia). Esto puede provocar una serie de síntomas que incluyen cansancio y dolor.
Existen varios tratamientos para tratar la anemia por deficiencia de hierro, que consisten en administrar hierro adicional por vía oral o intravenosa (a través de una vena). También se estudió un tratamiento adicional, la eritropoyetina, que estimula el organismo para producir más sangre.
En la actualidad no hay consenso entre los médicos sobre qué tratamiento es mejor.
¿Cuáles son los principales resultados de la revisión?
Se buscaron ensayos controlados aleatorizados (ECA; estudios clínicos en que las personas son asignadas al azar a uno de dos o más grupos de tratamiento) que compararan cualquier tratamiento con otro o con tratamiento simulado. Se encontraron 11 ECA que analizaron a 1670 participantes. Los ensayos examinaron a participantes adultos y ninguno consideró niños.
1) Es probable que el hierro intravenoso en forma de carboximaltosa férrica haga que más personas tengan una mejoría en la anemia por deficiencia de hierro que la sacarosa de hierro intravenosa (una persona más mejoraría de nueve tratadas y cinco de cada diez personas mejorarían con cualquiera de los dos tratamientos).
2) El hierro oral como maltol férrico podía hacer que más personas resuelvan la deficiencia de hierro que el tratamiento simulado.
3) No está claro si existe alguna diferencia entre cualquiera de los otros tratamientos estudiados para tratar la anemia por deficiencia de hierro.
4) No está claro si un tratamiento supone una diferencia en los episodios adversos (leves o graves) en comparación con cualquier otro tratamiento.
Conclusión
El hierro administrado por vía intravenosa como carboximaltosa férrica probablemente mejora la anemia en más personas que la sacarosa de hierro por vía intravenosa, aunque ambos grupos de personas mejoraron. El hierro oral como maltol férrico podría hacer que más personas mejoren en comparación con un tratamiento simulado. No es posible establecer conclusiones sobre otros tratamientos debido a la falta de evidencia y a problemas de calidad de los estudios encontrados. Es necesario seguir investigando, en concreto para determinar si el hierro administrado por vía intravenosa es mejor que el administrado por vía oral y también en qué medida el tratamiento de la anemia en las personas con enfermedad intestinal inflamatoria supone una diferencia en cuanto a los síntomas que puedan experimentar.
¿Cuál es el grado de actualización de esta revisión?
Esta revisión está actualizada hasta noviembre de 2019.
Es probable que la carboximaltosa férrica haga que más personas presenten resolución de la anemia ferropénica que la sacarosa de hierro intravenosa. El maltol férrico podía hacer que más personas presenten resolución de la anemia ferropénica que el placebo.
No es posible establecer conclusiones sobre cuál de los otros tratamientos es más eficaz en la anemia ferropénica con enfermedad intestinal inflamatoria debido al escaso número de estudios en cada área de comparación y a la heterogeneidad clínica de los estudios. Por lo tanto, no es posible establecer otras conclusiones en cuanto a los tratamientos y la certeza de todos los hallazgos es baja o muy baja. En general, la administración de hierro por vía intravenosa probablemente produce una mayor respuesta en los pacientes en comparación con el hierro por vía oral, con un NNTB (número necesario a tratar) de 11.
Si bien no se produjeron eventos adversos graves específicamente con ninguno de los tratamientos estudiados, el número de eventos informados fue bajo y la certeza de estos resultados muy baja para todas las comparaciones, por lo que no se pueden establecer conclusiones. Podría haber más retiros debido a tales eventos cuando se compara la administración de hierro por vía oral con la intravenosa.
Otros desenlaces se informaron de manera deficiente y, una vez más, no es posible establecer conclusiones en cuanto a la repercusión de la anemia ferropénica en ninguno de ellos.
Dado el uso generalizado de muchos de estos tratamientos en la práctica y dado que la única guía que existe recomienda el uso de hierro intravenoso por encima del hierro oral, es evidente que se necesitan más estudios de investigación acerca de esta cuestión clave. Los ensayos en curso identificados en esta revisión se centran más en el impacto en grupos específicos de pacientes (jóvenes) o en otros síntomas (como la fatiga). Por lo tanto, es necesario realizar estudios que aporten datos a esta laguna de la evidencia.
La enfermedad intestinal inflamatoria afecta aproximadamente a siete millones de personas en todo el mundo. La anemia ferropénica se puede presentar como una manifestación sistémica común, con una prevalencia de hasta el 90%, que puede afectar considerablemente la calidad de vida, tanto en los períodos de enfermedad activa como en los de remisión. Es importante que la anemia ferropénica se trate de forma eficaz y que no se asuma como un hallazgo normal de la enfermedad intestinal inflamatoria. Las diversas vías de administración del hierro, las dosis y las preparaciones presentan diversas ventajas e inconvenientes, y un porcentaje importante de personas presentan efectos adversos con los tratamientos actuales. En la actualidad los médicos no han alcanzado consenso sobre qué vía de tratamiento resulta más beneficiosa.
El objetivo primario fue evaluar la eficacia y la seguridad de las intervenciones para el tratamiento de la anemia ferropénica en personas con enfermedad intestinal inflamatoria.
Se hicieron búsquedas en CENTRAL, MEDLINE, Embase y en otras dos bases de datos el 21 de noviembre de 2019. También se estableció contacto con expertos en el área y se realizaron búsquedas de ensayos adicionales en las listas de referencias de ensayos.
Ensayos controlados aleatorizados que investigaron la efectividad y la seguridad de las intervenciones de administración de hierro en comparación con otras intervenciones de administración de hierro o placebo en el tratamiento de la anemia ferropénica en la enfermedad intestinal inflamatoria. Se consideraron adultos y niños, con estudios que informaran sobre desenlaces de remisión clínica, endoscópica, histológica o quirúrgica, según lo definido por los autores del estudio.
Dos autores de la revisión realizaron de forma independiente la extracción de los datos y la evaluación del «riesgo de sesgo» de los estudios incluidos. Los desenlaces dicotómicos y continuos se expresaron como razones de riesgos (RR) y diferencias de medias (DM) con intervalos de confianza (IC) del 95%. Se evaluó la certeza de la evidencia con los criterios GRADE.
Se incluyeron 11 estudios (1670 participantes asignados al azar) que cumplieron con los criterios de inclusión. Los estudios compararon sacarosa de intravenosa versus sulfato de hierro oral (dos estudios); sulfato de hierro oral versus complejo de hidróxido de hierro polimaltosado oral (un estudio); fumarato de hierro oral versus sacarosa de hierro intravenosa (un estudio); carboximaltosa férrica intravenosa versus sacarosa de hierro intravenosa (un estudio); inyección de eritropoyetina + sacarosa de hierro intravenosa versus sacarosa de hierro intravenosa + inyección de placebo (un estudio); maltol férrico oral versus placebo oral (un estudio); maltol férrico oral versus carboximaltosa férrica intravenosa (un estudio); carboximaltosa férrica intravenosa versus sulfato de hierro oral (un estudio); hierro isomaltosido intravenoso versus sulfato de hierro oral (un estudio); inyección de eritropoyetina versus placebo oral (un estudio).
Todos los estudios compararon participantes con enfermedad de Crohn (EC) y colitis ulcerosa (CU), además también consideraron varios estados de actividad de la enfermedad. El desenlace principal del número de personas que respondieron al tratamiento, cuando se definió, se estableció como un aumento de la hemoglobina de 20 g/l en todos los estudios salvo dos, en los que se utilizó un aumento de 10 g/l.
En un estudio que comparó la carboximaltosa férrica intravenosa y la sacarosa de hierro intravenosa, se encontró evidencia de certeza moderada de que la carboximaltosa férrica intravenosa fue probablemente superior a la sacarosa de hierro intravenosa, aunque hubo personas que respondieron al tratamiento en ambos grupos (150/244 versus 118/239, RR 1,25; IC del 95%: 1,06 a 1,46, número necesario a tratar para un resultado beneficioso adicional [NNTB] = 9).
En un estudio que comparó el maltol férrico oral con el placebo, hubo evidencia de certeza baja de la superioridad del hierro (36/64 versus 0/64, RR 73,00; IC del 95%: 4,58 a 1164,36).
No hubo otras comparaciones directas que encontraran alguna diferencia en los desenlaces primarios, aunque la certeza fue baja y muy baja para todos los desenlaces, debido a la imprecisión debida a los escasos datos y a que el riesgo de sesgo varió de moderado a alto.
La información sobre los desenlaces secundarios fue inconsistente. La más frecuente fue la aparición de eventos adversos graves o aquellos que requirieron el retiro del tratamiento. En ninguna de las comparaciones se observó una diferencia entre ninguno de los agentes de intervención estudiados, aunque la certeza fue muy baja en todas las comparaciones realizadas, debido al riesgo de sesgo y a una imprecisión significativa por el escaso número de eventos.
El tiempo hasta la remisión y los desenlaces histológicos y bioquímicos se informaron de forma escasa en los estudios. No se informaron otros desenlaces secundarios en ninguno de los estudios.
Un análisis de todas las preparaciones de hierro por vía intravenosa comparadas con todas las preparaciones de hierro por vía oral mostró que la administración intravenosa podría dar lugar a un mayor número de personas con respuesta al tratamiento (368/554 versus 205/373, RR 1,17; IC del 95%:1,05 a 1,31, NNTB = 11, baja certeza debido al riesgo de sesgo y la inconsistencia). Los retiros debido a los eventos adversos podrían ser mayores en las preparaciones de hierro por vía oral versus por vía intravenosa (15/554 versus 31/373, RR 0,39; IC del 95%: 0,20 a 0,74; baja certeza debido al riesgo de sesgo, la imprecisión y la incongruencia).
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