Antecedentes
El riesgo de que se formen coágulos de sangre en las personas con cáncer de la sangre es alto, especialmente en las que tienen mieloma múltiple, un cáncer que comienza en las células plasmáticas, un tipo de glóbulo blanco. La lenalidomida, la pomalidomida y la talidomida son tratamientos habituales para el mieloma múltiple que, cuando se combinan con otras sustancias quimioterapéuticas, han mostrado aumentar el riesgo de formación de coágulos.
Características de los estudios
Se buscaron en las bases de datos científicas los ensayos clínicos que analizaron los efectos de diferentes anticoagulantes sobre los coágulos de sangre en personas con mieloma múltiple que recibían agentes inmunomoduladores (lenalidomida, pomalidomida o talidomida). Los estudios analizaron la supervivencia, los coágulos de sangre en las extremidades o en el pulmón o las hemorragias. La evidencia está actualizada hasta el 14 de junio de 2021.
Resultados clave
Se incluyeron cuatro estudios con un total de 1042 personas con mieloma múltiple. Los estudios incluidos hicieron las siguientes comparaciones: aspirina (medicación oral utilizada para prevenir los coágulos de sangre) con un antagonista de la vitamina K (AVK) (anticoagulante oral) (un estudio); aspirina con heparina de bajo peso molecular (HBPM) (anticoagulante inyectable) (dos estudios); AVK con HBPM (un estudio); y aspirina con anticoagulantes orales directos (dos estudios). En las personas con mieloma múltiple que reciben talidomida, los datos no proporcionan una respuesta clara del efecto comparativo de estos medicamentos sobre todos los desenlaces estudiados (muerte, coágulos de sangre, hemorragias).
Certeza de la evidencia
Cuando se comparó la aspirina con el AVK, la aspirina con la HBPM o el AVK con la HBPM, la certeza de la evidencia fue muy baja para todos los desenlaces estudiados (muerte, coágulos de sangre en las extremidades o el pulmón y hemorragia). Cuando se comparó la aspirina con los anticoagulantes orales directos, la certeza de la evidencia fue muy baja para todos los desenlaces estudiados (muerte, coágulos de sangre en las extremidades o el pulmón y hemorragia).
Nota editorial: Esta es una revisión sistemática continua. Las revisiones sistemáticas continuas ofrecen un nuevo método para la actualización de revisiones en el cual la revisión se actualiza continuamente, con la incorporación de nueva evidencia relevante según esté disponible. Consultar el estado actual de esta revisión en la Base de Datos Cochrane de Revisiones Sistemáticas (Cochrane Database of Systematic Reviews).
La certeza de la evidencia disponible de los efectos comparativos del AAS, el AVK, la HBPM y el ACOD sobre la mortalidad por todas las causas, la TVP, la EP o la hemorragia fue baja o muy baja. Las personas con mieloma múltiple que estén considerando el uso de antitrombóticos, deben sopesar el posible efecto beneficioso de la reducción de las complicaciones tromboembólicas con los posibles efectos perjudiciales y la carga de los anticoagulantes.
Nota editorial: Esta es una revisión sistemática continua. Las revisiones sistemáticas continuas ofrecen un nuevo método para la actualización de revisiones en el cual la revisión se actualiza continuamente, con la incorporación de nueva evidencia relevante según esté disponible. Consultar el estado actual de esta revisión en la Base de Datos Cochrane de Revisiones Sistemáticas (Cochrane Database of Systematic Reviews).
El mieloma múltiple es un trastorno maligno de las células plasmáticas que se caracteriza por la presencia de células plasmáticas clonales que causan daños en los órganos finales, como insuficiencia renal, lesiones óseas líticas, hipercalcemia o anemia. Las personas con mieloma múltiple reciben tratamiento con agentes inmunomoduladores como la lenalidomida, la pomalidomida y la talidomida. El mieloma múltiple se asocia con un mayor riesgo de tromboembolia, que parece aumentar aún más en las personas que reciben agentes inmunomoduladores.
(1) Examinar sistemáticamente la evidencia de la eficacia y seguridad relativas de la aspirina, los anticoagulantes orales o los anticoagulantes parenterales en pacientes ambulatorios con mieloma múltiple que reciben agentes inmunomoduladores y que, por lo demás, no tienen una indicación terapéutica o profiláctica estándar para la anticoagulación.
(2) Mantener esta revisión como una revisión sistemática continua, al realizar búsquedas continuas e incorporar los nuevos estudios identificados.
Se realizó una búsqueda bibliográfica exhaustiva que incluyó (1) búsqueda electrónica importante (14 de junio de 2021) en las siguientes bases de datos: Registro Cochrane central de ensayos controlados (Cochrane Central Register of Controlled Trials [CENTRAL]) en La Biblioteca Cochrane, MEDLINE vía Ovid, y Embase a través de Ovid; (2) búsqueda manual de actas de congresos; (3) verificación de las listas de referencias de los estudios incluidos; y (4) búsqueda de estudios en curso en los registros de ensayos. Como parte del método de una revisión sistemática continua se realizan búsquedas de manera continua y la nueva evidencia se incorporará rápidamente una vez se identifique.
Ensayos controlados aleatorizados (ECA) que evaluaron los efectos beneficiosos y perjudiciales de los anticoagulantes orales como los antagonistas de la vitamina K (AVK) y los anticoagulantes orales directos (ACOD), los agentes antiplaquetarios como la aspirina (AAS) y los anticoagulantes parenterales como la heparina de bajo peso molecular (HBPM) en pacientes ambulatorios con mieloma múltiple que reciben agentes inmunomoduladores.
Mediante un formulario estandarizado se extrajeron los datos por duplicado sobre el diseño de los estudios, los participantes, las intervenciones, los desenlaces de interés y el riesgo de sesgo. Los desenlaces de interés incluyeron la mortalidad por todas las causas, la trombosis venosa profunda (TVP) sintomática, la embolia pulmonar (EP), la hemorragia grave y la hemorragia leve. Para cada desenlace se calculó la razón de riesgos (RR) con su intervalo de confianza (IC) del 95% y la diferencia de riesgos (DR) con su IC del 95%. La certeza de la evidencia con respecto al desenlace se evaluó mediante el método GRADE (Grade Handbook).
Se identificaron 1015 citas y se incluyeron 11 artículos que informaron sobre cuatro ECA que incluyeron 1042 participantes. Los estudios incluidos se centraron en las siguientes comparaciones: AAS versus AVK (un estudio); AAS versus HBPM (dos estudios); AVK versus HBPM (un estudio); y AAS versus ACOD (dos estudios, uno de los cuales fue un resumen).
AAS versus AVK
Un ECA comparó el AAS con el AVK a los seis meses de seguimiento. Los datos no confirmaron ni excluyeron un efecto beneficioso o perjudicial del AAS en relación con el AVK sobre la mortalidad por todas las causas (RR 3,00; IC del 95%: 0,12 a 73,24; DR 2 más por 1000; IC del 95%: 1 menos a 72 más; evidencia de certeza muy baja), la TVP sintomática (RR 0,57; IC del 95%: 0,24 a 1,33; DR 27 menos por 1000; IC del 95%: 48 menos a 21 más; evidencia de certeza muy baja), la EP (RR 1,00; IC del 95%: 0,25 a 3,95; DR 0 menos por 1000; IC del 95%: 14 menos a 54 más; evidencia de certeza muy baja), la hemorragia grave (RR 7,00; IC del 95%: 0,36 a 134,72; DR 6 más por 1000; IC del 95%: 1 menos a 134 más; evidencia de certeza muy baja) o la hemorragia leve (RR 6,00; IC del 95%: 0,73 a 49,43; DR 23 más por 1000; IC del 95%: 1 menos a 220 más; evidencia de certeza muy baja).
Un ECA comparó el AAS con el AVK a los dos años de seguimiento. Los datos no confirmaron ni excluyeron un efecto beneficioso o perjudicial del AAS en relación con el AVK sobre la mortalidad por todas las causas (RR 0,50; IC del 95%: 0,05 a 5,47; DR 5 menos por 1000; IC del 95%: 9 menos a 41 más; evidencia de certeza muy baja); la TVP sintomática (RR 0,71; IC del 95%: 0,35 a 1,44; DR 22 menos por 1000; IC del 95%: 50 menos a 34 más; evidencia de certeza muy baja); y la EP (RR 1,00; IC del 95%: 0,25 a 3,95; DR 0 menos por 1000; IC del 95%: 14 menos a 54 más; evidencia de certeza muy baja).
AAS versus HBPM
Dos ECA compararon el AAS con la HBPM a los seis meses de seguimiento. Los datos agrupados no confirmaron ni excluyeron un efecto beneficioso o perjudicial del AAS en relación con la HBPM sobre la mortalidad por todas las causas (RR 1,00; IC del 50%: 0,06 a 15,81; DR 0 menos por 1000; IC del 95%: 2 menos a 38 más; evidencia de certeza muy baja), la TVP sintomática (RR 1,23; IC del 95%: 0,49 a 3,08; DR 5 más por 1000; IC del 95%: 11 menos a 43 más; evidencia de certeza muy baja), la EP (RR 7,71; IC del 95%: 0,97 a 61,44; DR 7 más por 1000; IC del 95%: 0 menos a 60 más; evidencia de certeza muy baja), la hemorragia grave (RR 6,97; IC del 95%: 0,36 a 134,11; DR 6 más por 1000; IC del 95%: 1 menos a 133 más; evidencia de certeza muy baja) o la hemorragia leve (RR 1,95; IC del 42%: 0,35 a 5,78; DR 4 más por 1000; IC del 95%: 7 menos a 95 más; evidencia de certeza muy baja).
Un ECA comparó el AAS con la HBPM a los dos años de seguimiento. Los datos agrupados no confirmaron ni excluyeron un efecto beneficioso o perjudicial del AAS en relación con la HBPM sobre la mortalidad por todas las causas (RR 1,00; IC del 95%: 0,06 a 15,89; DR 0 menos por 1000; IC del 95%: 4 menos a 68 más; evidencia de certeza muy baja); la TVP sintomática (RR 1,20; IC del 95%: 0,53 a 2,72; DR 9 más por 1000; IC del 95%: 21 menos a 78 más; evidencia de certeza muy baja); y la EP (RR 9,00; IC del 95%: 0,49 a 166,17; DR 8 más por 1000; IC del 95%: 1 menos a 165 más; evidencia de certeza muy baja).
AVK versus HBPM
Un ECA comparó el AVK con la HBPM a los seis meses de seguimiento. Los datos no confirmaron ni excluyeron un efecto beneficioso o perjudicial del AVK en relación con la HBPM sobre la mortalidad por todas las causas (RR 0,33; IC del 95%: 0,01 a 8,10; DR 3 menos por 1000; IC del 95%: 5 menos a 32 más; evidencia de certeza muy baja), la TVP sintomática (RR 2,32; IC del 95%: 0,91 a 5,93; DR 36 más por 1000; IC del 95%: 2 menos a 135 más; evidencia de certeza muy baja), la EP (RR 8,96; IC del 95%: 0,49 a 165,42; DR 8 más por 1000; IC del 95%: 1 menos a 164 más; evidencia de certeza muy baja), y la hemorragia leve (RR 0,33; IC del 95%: 0,03 a 3,17; DR 9 menos por 1000; IC del 95%: 13 menos a 30 más; evidencia de certeza muy baja). El estudio informó que no se produjeron hemorragias graves en los dos grupos.
Un ECA comparó el AVK con la HBPM a los dos años de seguimiento. Los datos no confirmaron ni excluyeron un efecto beneficioso o perjudicial del AVK en relación con la HBPM sobre la mortalidad por todas las causas (RR 2,00; IC del 95%: 0,18 a 21,90; DR 5 más por 1000; IC del 95%: 4 menos a 95 más; evidencia de certeza muy baja); la TVP sintomática (RR 1,70; IC del 95%: 0,80 a 3,63; DR 32 más por 1000; IC del 95%: 9 menos a 120 más; evidencia de certeza muy baja) y la EP (RR 9,00; IC del 95%: 0,49 a 166,17; DR 8 más por 1000; IC del 95%: 1 menos a 165 más; evidencia de certeza muy baja).
AAS versus ACOD
Un ECA comparó el AAS con el ACOD a los seis meses de seguimiento. Los datos no confirmaron ni excluyeron un efecto beneficioso o perjudicial del AAS en relación con el ACOD sobre la TVP, la EP y las hemorragias graves y leves (hemorragias leves: RR 5,00; IC del 95%: 0,31 a 79,94; DR 4 más por 1000; IC del 95%: 1 menos a 79 más; evidencia de certeza muy baja). El estudio informó que no se produjeron eventos de TVP, EP ni hemorragias graves en los grupos. Estos resultados no cambiaron en un metanálisis que incluyó el estudio publicado como resumen.
La traducción de las revisiones Cochrane ha sido realizada bajo la responsabilidad del Centro Cochrane Iberoamericano, gracias a la suscripción efectuada por el Ministerio de Sanidad del Gobierno de España. Si detecta algún problema con la traducción, por favor, contacte con comunica@cochrane.es.